Rehabilitációs „mókuskerék” Dr. Móré E. Csaba Innovációért és Pszichiátriáért Felelős Főigazgató

WHO A WHO 2008-os adatai, felmérése alapján 2020-ra a tartós munkaképtelenséget okozó első tíz betegség között négy pszichiátriai kórállapot várható.

Életminőség Az egyén észlelete az életben elfoglalt helyzetéről, ahogyan azt életterének kultúrája, értékrendszerei, valamint saját céljai, elvárásai, mintái és kapcsolatai befolyásolják. Szélesen értelmezett fogalom, amely bonyolult módon magába foglalja az egyén fizikai egészségét, lelki állapotát, függetlenségének fokát, társadalmi kapcsolatait, személyes hitét, valamint a környezet lényeges jelenségeihez fűződő viszonyát. (WHO, 1997)

Orvosi rehabilitáción Értjük azt a tevékenységet, amelyet az orvostudomány saját eszközeivel (diagnosztika, terápia, prevenció, gondozás) nyújt a fogyatékos embernek, hogy meglévő képességei kifejlesztésével önállóságát részben vagy egészében visszanyerje és képessé váljon a családba, munkahelyre, társadalomba való beilleszkedésre Lényege tehát a meglévő funkciók és teljesítőképességek pontos megítélése, kompenzatórikus fejlesztése és tréningje.

A pszichiátria rehabilitáció A pszichiátriai rehabilitáció alapvető célja, hogy a lélektani működéseiben rokkant, sérült, megváltozott képességű személyt segítse visszailleszkedni a társadalomba, ott fenntartsa a személy funkcionális képességeit, úgy hogy minél kisebb esélye legyen a visszaesésre, és minél nagyobb a fennmaradásra, az ön- és a társadalmilag hasznos, értelmes létre.

Alapfogalmak Károsodás - a megbetegedés következményeként fennmaradó tünetek. Fogyatékosság - a károsodás következtében kialakuló életvitelbeli nehézség (enyhe tünet is vezethet súlyos fogyatékossághoz). Rokkantság - a betegséggel kapcsolatos hátrány, melyet szociális tényezők is ronthatnak (munkanélküliség, barátok hiánya stb.). Kedvező tényezők viszont jelentősen javíthatják.

A pszichiátriai rehabilitáció alapelvei I. Folyamatos és komplex - gyógykezelés, gondozás, készségek fejlesztése stb.). Célirányos - rehabilitációs diagnózisra épülő, egyénre szabott program alapján történjék. Lépcsőzetesség - az adott időpontban a beteg állapotának megfelelő (optimális stimuláció) – az alulstimuláltság inaktivitáshoz, a túlstimuláltság szorongáshoz vezet.

A pszichiátriai rehabilitáció alapelvei II. Az elért szint fenntartása - a visszaesések elkerülése, az élet újabb és újabb problémáival való megküzdés segítése. Partnerség elve A reintegráció a szociális adaptáció kialakítása.

A rehabilitáció célja A pszichés egyensúly és stabilitásának megerősítése. Munkaképesség helyreállítása. Személyiség korrekciója, viselkedés formálása Megszüntetni a maradandó károsodás negatív hatásait. Előkészítése a családba, munkahelyre való visszatérésnek. Kialakítani a szabadidő megszervezését.

A felépülés folyamata Személyiség Személyiség betegség betegség szabad idő munka betegség betegség betegség barátok A skizofréniában szenvedő beteg – mivel általában nem tudja ugyanolyan szinten végezni a munkáját, mint a betegsége előtt – úgy érzi, hogy munkaképtelen. Szociális kapcsolatai megszakadnak, izolálódik a társadalomtól, egyre fokozódik a függősége a családtagokhoz – nemcsak anyagi szempontból. Az eltartott szerep egyre inkább „gyermeki” szerepbe kényszerítheti, amelyet tetőzhet a gondnokság alá helyezés. A változtatás iránti motiváció egyre csökken, és érzelmileg is egyre színtelenebb lesz. A betegség előrehaladásával a ruházkodást és a tisztálkodást is egyre jobban hanyagolja. Ezt a folyamatok kell visszafordítani a közösségi pszichiátria módszereivel. család 11

A rehabilitációt befolyásoló tényezők Praemorbid összetevők (alacsony intellektuális szint, iskolázottság hiánya, megelőző munkahelyi karrier hiánya, meglévő izoláció. Primer összetevők (psychopathologiai tünetek, negatív tünetek túlsúlya). Secunder összetevők (stigmatizáció, hospitalisatio következményei: önállótlanság, függőség, döntésképtelenség stb. – elsősorban hosszabb kórházi tartózkodást követően).

Rehabilitációs diagnózis Klinikai diagnózis megerősítése. A megmaradt képességek felmérése. A rehabilitációs motivációs szint meghatározása. Személyiség ismerete: intellektus, kulturális szint, előképzettség, érdeklődési kör stb. Az elvárt készségek számbavétele. A rehabilitáció feltételeinek (lehetőségeinek) körülhatárolása. A munkaképesség szintje. A viselkedés jellegzetességei. Kommunikatív készség az önálló tevékenységekben.

A rehabilitációs terv Célok kitűzése: rövid és hosszú távú (elérhető) célok. Terápiás szerződés megkötése. A terápiás terv rendszeres értékelése, szükség szerint módosítása. A hozzátartozók feladatainak megbeszélése. A munkahellyel való kapcsolat elősegítése. Személyi feltételek biztosítása (team munka az orvos vezetésével, pszichológus, szociális munkások, szakápolók, gyógyfoglalkoztatók stb.). Tárgyi feltételek megteremtése. Szociális érdekvédelem.

A rehabilitáció módszerei A beavatkozások integráltak- bio- pszicho-szociális módszerek alkalmazása. A kiválasztás (szelekció) módja- a beteg aktuális állapota szerint. Csoportos foglalkozások előtérbe helyezése - a csoportos kommunikáció jelentősége.

Pszichoterápiás kezelés A gyógyszerek megfelelő beállítása. Kellő compliance elérése. Az önkéntes és önálló gyógyszerelés bevezetése.

Rehabilitációs foglalkoztató terápiák Munkaterápia. Foglalkozásterápiák (biblio-, zene-, művészet-, színjátszás-terápiák). Mozgásterápiák (pantomim-, tánc-terápia). Játékterápiák. Kombinált terápiák.

Szocioterápiás módszerek Egyéni psychotherapiák. Csoport- psychotherapiák. Családterápiás beavatkozások. Supportiv (támogató) psychotherapia. Psychoeducatio. Stressz-kezelés. Szociális készségek tréningje.

TEAM-MUNKA „A team emberek olyan csoportja, akik közös cél elérése érdekében dolgoznak együtt, és hajlandók autonómiájukból annyit feladni, amennyit a cél elérése feltételez.” (Nolan V.)

A rehabilitációs team mentálhigiénikus Szociális munkás Foglalkoztató Közösségi ellátás szakápoló pszichológus orvos beteg

Jelen helyzet értékelése A 2006. július 1-től érvényben lévő szorzók nem alkalmasak a valódi rehabilitációs tevékenység ellentételezésére. Az 1,2-es szorzó 4.900.- Ft-os alapdíjjal 5.880.- Ft-os napi térítést biztosít, ami azonos a krónikus ellátásra fizetett napi díjjal. Ez egyáltalán nem alkalmas a rehabilitáció költségeinek fedezésére.

A rehabilitáció intézményrendszere Átmeneti intézmények: nappali kórház, éjszakai szanatórium gyógyfoglalkoztató. Kiegészítő intézmények: védett szállás, védett bérlemény, védett lakás, védő munkahely, rehabilitációs célszervezet, átképzőintézmények.

NAPPALI , BENTLAKÁSOS REHABILITÁCIÓ OORI REGIONÁLIS KÖZPONTOK NAPPALI , BENTLAKÁSOS REHABILITÁCIÓ A progresszivitási szintek

A tevékenységek végzéséhez szükséges minimumfeltételek PSZICHIÁTRIAI REHABILITÁCIÓ Ellátási szint Személyi feltételek I II III Pszichiáter (rehabilitációs, illetve pszichiátriai rehabilitációs szakképesítéssel) EL SZ Pszichiáter SZ Orvos SZ Pszichoterapeuta EL SZ Klinikai szakpszichológus (esetleg jelölt) EL SZ Gyógytornász SZ Logopédus EL SZ Szociális munkás és/vagy felsőfokú szociális szakember EL SZ Dietetikus SZ Pszichiátriai szakápoló SZ Szakápoló SZ Ápolási asszisztens SZ Gyógyfoglalkoztató szakasszisztens és/vagy mentálhigiénés szakasszisztens SZ Betegfoglalkoztató SZ Beteghordó SZ

Ellátási szint Tárgyi feltételek II III Differenciált ellátásra alkalmas, felszerelt kórtermek SZ Betegvizsgálatra, explorációra, egyéni és csoport pszichoterápiára alkalmas helyiségek SZ Szocioterápiára alkalmas helyiségek és eszközök SZ Általános szomatikus (bel, neurológiai) vizsgálathoz szükséges eszközök SZ Szakmai háttér Szakkonzíliumok (bel-, neurológiai stb.) EL SZ Belgyógyászati és intenzív terápiás háttér EL SZ Járóbeteg-ellátás (szakambulancia, gondozó) EL Betegjogi képviselő SZ „Bírói szemle” (a nem önkéntes, illetve 18 éven aluli vagy gondnokság alá helyezett betegeknél) SZ

Ellátási szint Diagnosztikai feltételek Orvosi klinikai laboratórium II III Orvosi klinikai laboratórium SZ Speciális és toxikológiai laboratórium EL EKG SZ EEG-laboratórium EL SZ Általános radiológia és ultrahang SZ Képalkotó eljárások (CT, MR, SPECT) EL SZ Pszichodiagnosztika (intelligencia, személyiség tesztek) SZ Speciális pszichodiagnosztika (neuropszichológia, személyiségelemzés, életminőség, dementia) EL SZ Jelmagyarázat: SZ: Szükséges El: Elérhető I. szint: Városi kórház II. szint: Megyei Kórház III. szint: Országos Intézet, Klinika

Problémák Szolgáltatások egyenetlen elérhetősége Alacsony alkalmazotti létszámok (ápoló, fizioterapeuta, pszichológus, szakorvos) Alacsony jövedelem – terhelő munka – fluktuáció Alacsony képzési keretszámok (ergoterapeuta) Orvosképzésben alig fordul elő a rehabilitáció Kevés kutatómunka, publikáció Kevés kétoldalú nemzetközi kapcsolat

1.ábra területi egyenetlenségek a rehabilitációban (forrás: OORI Módszertani Osztály)

A rehabilitációs ellátórendszer nem, vagy csak korlátozott mértékben felel meg a mai kor követelményeinek, elsősorban az összehangolt együttműködés hiánya miatt. Így ezek kapacitása és minősége nem tudja kielégíteni azokat az igényeket, amelyek a jelenlegi morbiditási mutatók mellett elvárhatók, illetve szükségesek lennének.

Az elmúlt évek során kialakuló szükséglet, a szorzó és az ezzel járó finanszírozás változása azt indukálta, hogy az intézetek az addig krónikusként nyilvántartott és működtetett osztályokat rehabilitációssá minősítsék át. Ez volt az „átcímkézések” korszaka.

Jelenleg tehát egy torz rehabilitációs ellátó rendszert működtetünk, amelynek a legfőbb anomáliái az alábbiak: A rehabilitáció iránti szükséglet egyre nő, de a minimum feltételek és a progresszivitási szintek mégis kevés területen érvényesülnek; A szolgáltatók működésének minőségi kontrollja és akkreditációja nem teljes; Területileg egyenetlen a rehabilitációs ágyak eloszlása, emiatt hosszú a várakozási idő és számos beteg nem, vagy későn kerül rehabilitációs kezelésre; Nagy a rehabilitációs osztály mögé bújtatott, lényegében ápolási tevékenység aránya. Ennek főként az az oka, hogy kevés az ápolási és a krónikus ágyak száma az ország minden részében, ezért több kórház rehabilitációs ágyakon „fekteti” betegeit – ezeken az osztályokon általában nincs valódi rehabilitáció (pl. az osztályvezető főorvos nem rehabilitációs szakorvos, nincsenek egyéb diplomás szakemberek vagy / és hiányoznak a minimális tárgyi és építészeti feltételek); továbbá a meglévő kapacitás jelentős részén rendszeresen ismételt (karbantartó jellegű) ellátás folyik, illetve járóbetegként ellátható személyek részére biztosítanak fekvőbeteg ellátást. Csak egyes területeken léteznek országosan egységes szakmai szabályok és a finanszírozás alapját jelentő szakmai irányelvek. Az ÁNTSZ-nek szakvéleményt kellene kérnie a szakfelügyelőktől a működési engedélyek kiadása előtt, és ezeket a véleményeket figyelembe kellene vennie – az eddigi gyakorlat során ez az elv gyakorta sérült; A nagyobb bevétel (a krónikus alapszorzónál jobb rehabilitációs szorzó) megszerzéséért lobby helyzet alakult ki.

Trendek a rehabilitációban Változó morbiditási és demográfiai viszonyok Növekvő szegénység és társadalmi mobilitás A fekvőbeteg ellátás aktivizálódása Az ellátás volumenének növekedése az alap és a járóbeteg ellátásban Az új technológiák szerepe növekszik Egészségügy finanszírozásának hatásai Az önálló-, önrendelkező élet modell szerepe A minőség és a hatékonyság figyelemmel kísérése

Rehabilitációs létrarendszer részvétel a felvételes osztály életében és a nagycsoporton megfelelő magatartás a látogatási időkben és kapcsolat a családdal az osztály napközi elhagyása felügyelet mellett részvétel az osztály napi aktivitásában (takarítás, mosogatás, kisegítés stb.) osztályos foglalkoztatási terápián való részvétel szabad mozgás az intézet területén egyedül részvétel az intézet szociális és rekreációs tevékenységében hétvégi eltávozás az osztályról munkaterápia az intézet központi műhelyeiben rehabilitációs osztályra történő átvétel hosszabb eltávozás az intézetből külső szociális aktivitás az eltávozásokkor nappali kórház éjszakai kórház vagy védett szállás Szociális intézmények feladatvállalás védett munkahelyen munkavállalás

Az általános kórházakban működő integrált pszichiátriai osztályokon ennek csak szűkített spektruma valósítható meg. A YALE egyetemen kidolgozott lépcsőzetes pszichiátriai „rehabilitációs létrarendszert” alapul véve konkrét célul fogalmazható meg, a pszichiátriai tünetek csökkentésén és megszüntetésén túl, hogy átmeneti koncentrált, nagyobb ráfordítással az eltartott populációs arány csökkenjen, ezzel párhuzamosan a munkaképes – adófizetésre és önellátásra alkalmas – egyének száma növekedjen.

Prioritásként kezelendő feladatok A lakosság rehabilitációhoz való hozzáférésének javítása A várakozási idő csökkentése A területi kiegyenlítési elvek érvényesítése A szakemberhiány csökkentése A képzés, oktatás elősegítése az egészségügyi személyzet pótlása

Nagy hátrányt jelent a: Regionális Pszichiátriai Rehabilitációs Koordinációs Központok hiánya .

Szakmai követelmények változásai (pl.: népegészségügyi program) Külső tényezők (pl.: gazdasági/energia árak, gyógyszerárak/, kereslet-kínálat /finanszírozás és annak tervezhetősége/ stb. Intézmény lehetőségei (pl.: gazdasági tartalékok, szakmai programok, pályázati források)

Milyen eredmények várhatók a regionális pszichiátriai rehabilitációs modell országos kiterjesztésével? Szervezett együttműködés a kórházak, szakrendelők a háziorvosok és a szociális ellátórendszer között Speciális szolgáltatást nyújtó intézmények regionális szerepének növelése Rehabilitációs szolgáltatások igénybevételének szervezése akár országosan Helyi regionális, országos egészségügyi kapacitások vizsgálatának bázisa lehet Országos statisztikai kimutatások, elemzések bázisa lehet az egészségügyi irányítás számára

Fejleszteni kell a lakóközösségi rehabilitációt, melynek egyik alappillére lehet az otthoni szakápolás keretében nyújtott rehabilitációs tevékenység.

A Pszichiátriai Szakmai kollégium komplex pszichiátriai ellátásban gondolkodik, kiemelve, hogy a gyógyítás legfontosabb célja, az egészség visszanyerése egyaránt jelentse a bio-pszicho-szociális egység integrációját. Ez egy komplex gondolkodást feltételez az előző szorosan véve orvos szakma orientált gondolkodáshoz képest, a terápia eszközrendszere kibővítésével, egy Európában már működő, Magyarországon új modell létrehozásával.

A rehabilitáció fontossága felveti, hogy ezen terület képviselői nem elegendő hogy csak az egészségügy eszközrendszerében gondolkozzanak A folyamatok komplex előre érzékelhető áttekintésével egy interdiszciplináris összefogást - Pszichiátriai Rehabilitációs Módszertani Központ - létrehozva, várhatóan eredményesen léphetünk fel a napjainkban is már érzékelhető tendenciákkal szemben. Új típusú holisztikus szemlélet erősödését kell hogy maga után vonja a megelőzés, a terápia és a rehabilitáció-reintegráció területén.

A rehabilitációs ellátórendszer kialakításához az érintett szakemberek, az egészségügyi és szociális tárca, a döntéshozók és a finanszírozó közös tenni akarása, együttgondolkodása és jobbító szándéka szükséges.

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!