Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem ÁOK A pszichológia táguló keretei: pszichológus és pszichológiai intervenciók a közösségben. Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Közösségi Pszichiátriai Konferencia 2008 december 3. Budapest

„A beteg java a legfőbb törvény” Hippocrates 2017.04.04.

Vázlat Mentális problémák hazai és nemzetközi kitekintésben Kognitív torzítások, magyar sajátosságok? Etikai vonatkozások Megoldási javaslatok (Layard, WHO) Helyzetkép a klinikai pszichológusok helyzetéről 2017.04.04.

A magyar lakosság pszichés egészségi állapota KATASZTROFÁLIS. Európában a legmagasabb arányú onkológiai és kardiovaszkuláris okokból bekövetkező halálozás (WHO) Kifejezetten rossz mentális egészségügyi mutatók: depresszió, öngyilkosság, alkoholizmus igen magas előfordulási aránya.(Hungarostudy, 2002) 2017.04.04.

2020-ra a depresszió lesz a 2. legnagyobb egészségügyi probléma A mentális betegségek, ezen belül a hangulat-, és szorongásos zavarok prevalenciája világszerte 15% World Health Report, Mental Health: New Understanding, New Hope (új felismerések, új remények) 2020-ra a depresszió lesz a 2. legnagyobb egészségügyi probléma WHO Guidelines, 2001. NICE (National Institute for Clinical Excellence, 2002) Layard report (2004, 2006) J. of Mental Health (2006) 2017.04.04.

Bipoláris zavar a beteg eléri a szakellátást Szkizofrénia (prev. 1%) Bipoláris zavar a beteg eléri a szakellátást Major depresszió (prev. 20%) Szorongásos megbetegedések a beteg alig éri el a szakellátást (megszűntek a tb-finanszírozású pszichoterápiás rendelők) Helyette háziorvoshoz lehet fordulni, aki vsz. gyógyszert ír fel (pszichoterápia nem elérhető vagy fel sem merül). törvényellenes helyzet + ellentmond a tudományos eredményeknek + gazdaságilag maximálisan ráfizetéses 2017.04.04.

Felismerések Ez hatalmas terhet ró a gazdaságra, költségei hatalmasak Farmakoterápiák hatalmas fejlődése, EBM Pszichoterápiák hatalmas fejlődése, EBM Pszichoszociális tényezők meghatározó szerepe Pszichoszociális beavatkozásokat tesz szükségessé kisebb visszaesési arány, magasabb munkába állási arány, stb. 2017.04.04.

Mennyibe kerül a kezeletlen depresszió? Aktív keresőképes lakosság 13%-a mutat középsúlyos depressziós tüneteket (Hung.st., 2002) Szorongásos zavarokkal együtt ez kb. 20% A magyar lakosság 20%-a = 1.346. 000 fő (KSH, 2006) Táppénz: 176 000 Ft/hó átlagkereset 75%-a 132 000 Ft/hó x 1.346. 000 fő = 177 672 MFt azaz 177 milliárd Ft/hó Depresszió pontprevalencia (4.75%): 319 675 fő = 42 milliárd Ft/hó 2017.04.04.

Mennyibe kerülnek a szakemberek? Mennyibe kerül az ellátás? Szakember költség Ha pontprevalencia értéket számolunk (depressziónál 4.75%): 319 675 fő = 42 milliárd Ft/hó Kb. 320 000 fő x 4 th./hó = 1 280 000 terápiás óra / hó kellene 1 szakember - 30 ó/hét ambuláns terápia x 4 = 120 terápiás óra /hó Ez kb. 10 000 fő terapeuta x 176 000 Ft átlagkereset = 17 600 MFT (17 milliárd Ft) AZAZ a szakember költség épp 1/3-a a depresszió költségének!!! Összes depressziós személyre vetítve: 1/10-e !!! 2017.04.04.

Kognitív torzítások, negatív triád Negatív önkép „Rosszak vagyunk” „Bénák vagyunk” „Mások vagyunk, mint a többiek” „Miért éppen velük történik?” Negatív világkép: „Az élet igazságtalan” „Minden rossz” Negatív jövőkép: „Semmi sem sikerül.” 2017.04.04.

„A BETEG JAVA A LEGFŐBB TÖRVÉNY” Bizonyítékokon alapuló gyógyítás A rendelkezésre álló adatok tudatos, józan és kritikai értékelése a páciens legjobb ellátása érdekében. John Geddes, 1997. 2017.04.04.

Mit jelent ez a gyakorlatban? Egyéni klinikai szakértelem + Szisztematikus kutatásból származó klinikai adatok integrálása: diagnosztikus tesztek, klinikai vizsgálatok, prognosztikai jelzések, hatékony és biztonságos terápiás rendszer. 2017.04.04.

Roth és Fónagy (1996): Kinek mi használ? Depresszió: strukturált eljárások prioritása, KVT Szorongásos zavarok: KVT prioritása Személyiségzavarok: legmeggyőzőbb eredmények a Linehan-féle dialektikus viselkedésterápia hatékonyságáról Szuicid prevenció: probléma-megoldó tréning Szkizofrénia: társas készségfejlesztő tréning, téveseszmék módosítása CBT-vel, probléma-megoldó tréning Ant.Roth & P. Fonagy, 1996 2017.04.04.

ALKOHOLIZMUS (Roth és Fonagy, 1996) Bizonyítottan hatékony eljárások: társas készségfejlesztő tréning önkontroll tréning motivációs interjú viselkedésterápia párban közösségi megerősítés stressz kezelés 2017.04.04.

Alkoholizmus folyt. Kezelések, melyek hatékonysága nem bizonyított: kémiai vagy elektromos averziv th. tájékoztatás szorongáscsökkentő gyógyszerelés általános tanácsadás miliőterápia 2017.04.04.

Két megoldási irány UK, Cél: elérni, hogy depressziós, szorongásos betegek Hogyan: által, 250 CBT mental health centrum felállitása 5000 klinikai pszichológus terapeuta képzése Modellkísérlet: Doncester, Newham 2017.04.04.

Megoldási lehetőségek, a brit modell: Improved Access to Psychological Treatments LAYARD REPORT NYOMÁN EÜ. MINISZTERI (PATRICIA HEWITT) DÖNTÉS: 12 M £ CÉL: BIZTOSÍTANI KELL A MIELŐBB FELÉPÜLÉST, HATÉKONY PSZICHOTERÁPIÁS KEZELÉST ÉS MUNKÁBA ÁLLÁST; csökkenteni kell a várólista időtartamát a családorvosi kezelésre nem javuló pácienseket mielőbb szakellátáshoz kell irányítani, mielőtt rosszabbodik az állapotuk létre kell hozni könnyen elérhető magas szinvonalú önsegítő anyagokat (könyv, honlap, önsegitő csoport) a mentális egészség központoknak a munkaügyi központokkal együttműködve hatékonyan kell elősegiteni a kliensek mielőbbi munkába állását. 2017.04.04.

Másik megoldás: WHO ajánlásai Háziorvosi rendelőkbe helyezett klinikai pszichológiai, mentálhigiénés szolgáltatások Előnyei: Könnyű hozzáférés, költséghatékony, stigmamentes, szociális izoláció megelőzése, betegszerep kialakulásának megelőzése 2017.04.04.

előzetes helyzetelemzés WHO ajánlásai a családorvosi gyakorlatban előforduló mentális betegségek kezelésére előzetes helyzetelemzés meglévő működő hálózatok és struktúrák felhasználása finanszírozás átcsoportosítása az elsődleges és másodlagos prevenció szintjeire a harmadlagos szintről világos határok a mentális betegség típusára vonatkozóan, azaz milyen jellegű mentális betegségeket kívánnak ellátni (pl. depresszió, szorongás) 2017.04.04.

WHO ajánlásai, folyt. emberi erőforrások képzése: a mentális zavarok családorvosinszinten történő ellátásához: szociális munkások, klinikai pszichológusok bevonása, gyógyszerekhez való hozzáférés: lehetővé kell tenni a családorvosi praxisok számára generikus készítmények felírását, hogy olcsón hozzáférhetők legyenek akkor is, ha nem pszichiáter írja fel őket. szupervízió, konzultáció hatékony beutalási rendszer kialakítása, jól együttműködő, nem rivalizáló egységek fejlesztése szervezetfejlesztési tréninggel értékelő, visszajelző és minőségbiztosítási rendszer kialakítása a mentális betegségek ellátásáról a családorvosi gyakorlatban: előfordulás, továbbküldés, stb. 2017.04.04.

KÖVETKEZTETÉSEK A mentális betegségek hathatós kezelésében a pszichiáterek, klinikai pszichológusok és szociális munkások együttműködése nélkülözhetetlen; Külföldi tanulmányok igazolják a klinikai pszichológusok széles körű alkalmazásának szükségességét; A pszichés zavarok hatékony kezelésében gazdasági racionalitás diktálja a vizsgálatokkal igazolt hatékony kognitív pszichoterápiák alkalmazását (APA, 2001; Layard, 2005, stb.) 2017.04.04.

Milyen hatásfokkal lehet kezelni családorvosi praxisban gyógyszeres kezelésre nem reagáló ún. terápia-rezisztens depressziós pácienseket? Randomizált kontrollált vizsgálat (Burt, Hyde, Jerrom, Lewis és Kessler,2008) - addigi gyógyszeres kezelés fenntartása - mellette 12-20 üléses kognitív pszichoterápiában részesültek - a terápiát viszonylag kezdő szakemberek vezették (1.5 éve végzett klinikai pszichológus, 2 éve szakvizsgázott pszichiáter) - kognitív pszichoterápiás képzettséggel rendelkeztek - Szupervízor = kognitív terápiában jártas pszichoterapeuta volt - kielégítő eredmények, tapasztalt kognitív terápiás szakemberek hiányában, megfelelő szupervízió mellett kezdő szakemberek is hatékony beavatkozásokra képesek 2017.04.04.

A pszichoterápiák elérhetőségének növelése (Nagy-Britannia (Ministry of Health, 2005) A depresszió kollaboratív (közösségi) ellátása - modellkísérlet Doncesterben (Richards és Suckling, 2008) Rendszerszintű minőségjavítási stratégia Multiprofesszinális megközelítés a betegellátásban Strukturált beteg esetvezetés Megtervezett utánkövetés Megnövelt konzultációs kapacitás, akár telefonon 2017.04.04.

40 randomizált kontrollált vizsg. (Bower et al 40 randomizált kontrollált vizsg. (Bower et al., 2006; Richards et al, 2007) Eredmények: Robosztus eredmények Effect size: 0.46-1.26 hosszútávú > rövidtávú f-up eredménye UK-ban bevezetésre kerülő stratégia Nagy számú beteg ellátható ilyen módon Klinikai vizsgálatokhoz hasonló eredmények a közösségben, a szorongásos és hangulatzavarok ellátásában Következtetés: A kollaboratív ellátással lehetővé válik a jelenleginél jóval nagyobb számú személy ellátása hatékony módon. 2017.04.04.

A klinikai szakpszichológusi szakma jelenlegi ellehetetlenítése (forrás: Semmelweis Egyetem szakképzése hallgatóinak levele) A pszichológia a 2. legnépszerűbb szak: 2007-ben kb. 500 jelentkezőt vettek fel pszichológia szakra az ország 6 pszichológusokat is képző egyetemére Ötéves MA képzés után négy évig tart a klinikai pszichológus szakképzés, amelynek tandíja 130 000 Ft / félév A szakképzés feltétele a teljes vagy félállású pszichológusi állás klinikai területen, amire viszont szinte csak közalkalmazotti vagy alapítványi keretek között van lehetőség. A közalkalmazotti pszichológus fizetések viszont 5 év munkaviszony után sem érik el a nettó 100 000 Ft-ot havonta. A szakképzés elvégzése mellett kötelező összesen 150 óra önismereti képzést teljesíteni, amit mindenki maga finanszíroz (óránként 1000-8000 Ft közötti áron). A munkahelyek egyre kevésbé tudnak hozzájárulást adni a továbbképzésekhez, de többnyire nem is szeretik, ha a dolgozó munkaidőben iskolába jár. 2017.04.04.

Tehát 9 év kemény tanulás, komoly anyagi, családi áldozatok árán jutnak el a pszichológusok addig, hogy alappszichoterápiás tevékenységet végezhessenek, H „valódi” pszichoterapeutákká akarnak válni, még egy teljes módszerspecifikus végzettség (minimum 350 óra és ennek megfelelő összeg) és két év (szintén fizetős) elméleti tanulás vár rájuk a pszichoterapeuta szakvizsga megszerzéséig. Mellesleg az orvosok alapdiplomájukkal jogosulttá válnak alappszichoterápia végzésére, minimális pszichológiai ismeretekkel. Ezzel szemben kizárólag a klinikai pszichológusoknak van jogosultságuk standardizált IQ és egyes projektív tesztek felvételére, értékelésére, ami bizonyos pszichiátriai, organikus és pszichoszomatikus betegségekben a pontos diagnózis elengedhetetlen feltétele. Lenne. Nem csoda, ha egyre több jó szakember hagyja el a pályát, fordul az üzleti szféra felé, ahol pénzre válthatja tudását tréningekkel, vagy sokszor fölöslegesen felvett, elsősorban klinikumban használatos és indikált pszichológiai tesztek felvételével, értékelésével. De ezen a területen is sokszor zárt ajtókat döngetnek a pszichológusok: HR-es területen a cégek a gazdasági és/vagy humánerőforrás menedzsment végzettségű jelölteket részesítik előnyben, 2017.04.04.

Segítséget kérünk az egészségügyi, munkaügyi és gazdasági tárcák felelős szakembereitől a klinikai szakpszichológus szakma megmentése és a páciensek ellátása érdekében Rengeteg jó szakember van, lenne, akik - sokat tehetnének a lakosság lelki és testi egészségi állapotának javításáért, de erre jelenleg nincs lehetőségük. - Lelkesen várjuk a kihívásokat, a feladatokat, mi tényleg szeretnénk tenni valamit, - mi nem elsősorban fizetésemelést kérünk, hanem munkát, lehetőséget, hogy gyógyíthassunk, hogy segíthessünk, hiszen erre köteleztük el magunkat. Segítséget kérünk a szakma rangjának emelése érdekében, a mentálhigiénés kultúra terjesztésében, a lakosság tájékoztatásában a lelki egészség fontosságáról, a testi és lelki egészség összefüggéséről. Azt szeretnénk, ha pszichológushoz menni rossz hangulat, szorongás, veszteségek esetén ugyanolyan természetes lenne, mint orvoshoz fordulni gyomor- vagy torokfájás esetén. Hiszen ezért vagyunk, ezért tanulunk. 2017.04.04.