A társadalombiztosítási reformfolyamat 1989-től XI. Adójogi Konferencia Magyar Adótanácsadók és Könyvviteli Szolgáltatók Országos Egyesülete Siófok, 2008. április 23. A társadalombiztosítási reformfolyamat 1989-től Dr. Kereszty Éva ELTE ÁJK Közigazgatási Jogi Tanszék

Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. Alkotmányos alapok A „lehető legmagasabb szintű egészséghez való jog” a rendszerváltó 1989-es alkotmány-módosítás eredménye Korábban az „élet és testi épség, egészség védelméhez való jog”, valamint az ellátás közvetlen megszervezése szerepelt Eszköz: a társadalombiztosítás megszervezése – közvetett felelősség Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Változott-e a magyar egészségügy 1989. óta? Igen, mert alapjaiban átalakult a szolgáltató fogalma, a szolgáltató és a finanszírozó kapcsolata, a szolgáltató belső szervezete, vezetése, működése, minősítése, gazdálkodása, a fejlesztéspolitikai célok, a jogi, közgazdasági, nemzetközi környezet, a szolgáltató és a beteg kapcsolata. Nem, mert lényegében megmaradt az állampolgári alapon használt, privilegizált állami/önkormányzati szolgáltatókra épülő, piac- és szükséglet érzéketlen, nem biztosítási alapú, és nem biztosítási szemléletű a kormány politikai és szakmai felelősségét 100%-ban érvényesítő rendszer. Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Társadalmi szintű reform és ágazati feladatok Az egészségügy önmagában nem reformálható, csak más ágazati átalakításokkal összhangban: Nyugdíj Rokkantság Szociális ellátás átalakítása Foglalkoztatási és munkavédelmi kondíciók Közegészségügyi normarendszer szigorú érvényesítése (pl.: élelmiszerbiztonság). Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Rokkantság - rehabilitáció Komplex rehabilitáció: Egészségügyi: munkaképesség és rehabilitálhatóság Szociális Foglalkoztatási Nyugdíjalapba történő átcsoportosítás az E. Alapból az átmeneti helyzetekre Szervezet: ORSZI (OOSZI helyett) Korengedmény, korkedvezmény jelleg – ez is felülvizsgálandó (nyugdíj terület) Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Változások, reformok a társadalombiztosítás szereplőinek kapcsolatában TAJ kártya EU sürgősségi kártya (E111) Biztosítási csomag szűkítése - ’96 + 2007 Szolgáltatói szerződés Kapacitás kontrol és TVK OEP ellenőrzés és büntetés Állandó finanszírozás változás Teljesítményarányos finanszírozás Részletes adminisztráció a teljesítményről még a nem biztosítottak esetében is Betegjogok és adatvédelem Műhibaperek és felelősségbiztosítás Privatizáció Co-payment az extra szolgáltatásért Szabad szolgáltató választás Háziorvosi rendszer kialakítása Egészségbiztosítás (OEP) Szolgáltató Biztosított ÁNTSZ Szakfelügyelet, Működési engedély, Közegészségügy, járványügy Gyógyszerrendelés szigorítása Beutalás szigorítása Biztosítási jogviszony ellenőrzés - 2007

Az egészségügyi ellátások jogcím és finanszírozó szerint Egészségügyi szolgáltatás (magánfinanszírozás) Társadalombiztosítási eü. szolgáltatás Állampolgári ellátás Kizárólagos (monopol) ellátások Egyéb szervezett eü. Többlet hotel-szolgáltatás EU állampolgár biztosított Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

A rendszerváltó egészségügy Az egészségbiztosítási alapú egészségügy (’72-es állami eü. feladása) 1992-től: Nem ingyenes állampolgári jog az ellátás Bekerül a 16.§ szerinti „csomag” Elvileg: térítéskötelezettség lehetősége, és biztosításon kívüli szolgáltatások Alap-ként kerül a költségvetési rendszerbe az egészségügy fedezete Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

A rendszerváltó egészségügy 2. Privatizáció 1989-től: Önálló egészségügyi vállalkozások létrehozásának lehetősége A magánbefektetés megjelenése (mikro-vállalkozás multinacionális cég) Közfinanszírozási lehetőség magántulajdonú szolgáltatónak Háziorvosok és gyógyszertárak szinte teljes körű, (quasi) kötelező privatizációja Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

A rendszerváltó egészségügy 3. Decentralizáció: önkormányzati törvény 1990-től: Az egészségügy helyi közügy Az önkormányzatok felelősek a lakosságuk ellátásáért (?!) Területi ellátás, mint ellátási garancia Egészségügyi vagyon szétosztása a térképen Az önkormányzat, mint „politikai tulajdonos” megerősödése Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

A szocialista egészségügy hibái Voluntarista fejlesztések politikai alapon Aktív ágyak túlsúlya, túl sok ágy Elégtelen alkalmazkodóképesség Vezetők politikai alapú kiválasztása Elégtelen, alacsony presztízsű alapellátás Hiányszakmák, hiányterületek Alacsony bérszint, hektikus munkabeosztás Hálapénz, magánellátás közpénzből Rossz népegészségügyi mutatók (életmód) Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Európai reformok elemei Az állam és a piac szerepének megváltozása az egészségügyi ágazatban A döntések alacsonyabb szintre tétele vagy magánkézbe adása (decentralizáció) A beteg választási lehetőségének és döntési kompetenciájának, valamint felelősségének növelése A népegészségügy kiemelt szerepének biztosítása Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

A magyar reform pillérei Társadalombiztosítás Tulajdonlás, önkormányzatok, decentralizáció Ellátórendszer szerkezetátalakítása, „quality and safety” Szakmai és civil szervezetek, betegmozgalmak Népegészségügy – új szemlélet minden területen Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Társadalombiztosítás Nincs biztosítási eleme Potyautasok ellátása, kontrollálatlan TAJ kártyák Hatósági jogkörű, közhatalmat gyakorló OEP A biztosított nem érzi szerződésnek, a szolgáltató sem érzi szerződésnek Következmények nélküli a szerződés (jogszabály) szegés Legyen társadalombiztosítás Lehet-e egy monolitikus biztosítóval? Kik és miben versengenek? Mi az az érték, amely nem sérülhet? Visszahat ez a szolgáltatás minőségére? Lemond-e a nép az ingyenes ellátásról? Az USA magánbiztosítási technikái alkalmasak-e a magyar társadalombiztosítás reformjára? Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Társadalombiztosítás 2. Nem ingyenes egészségügy (közszolgáltatás): Vizitdíj – receptdíj - hoteldíjak Beutalástól eltérés díja Generikus program Járulék befizetési kötelezettség (biztosítás): Potyautasok kiszűrése Általános befizetési kötelezettség Állami befizetési kötelezettség Szerződés ellenőrzés (szolidaritás, kockázatközösség) Felügyelet – hosszabb távon nem a szolgáltató, hanem a biztosító és a szerződések ellenőrzésére Szerződéses tartalom: csomag értelmezése Teljesítmény finanszírozás (szabályozott piacgazdaság) Teljesítménymérés Szolgáltatások definiálása, szakmai és piaci értékmérés Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. „Potyautasok” 2006: 1 000 000 ember „tisztázatlan”: Bejelentés nem tisztázható Bejelentés, módosítás elmaradt Tudta nélkül kijelentették Nincs egyéni „folyószámlavezetés” – többes jogviszonyok keverednek Bejelentéshez nem kapcsolódik befizetés APEH nem kezeli külön a járulékfizetők és a jogosultak körét, csak a befizető adóalanyokra „lát rá” 2007 vége: már „csak” 400 000 tisztázatlanság Ügyfélkapu rendszer: fogyasztói ellenőrzés – Hibája: nem mindent lát át az érintett (más labor végezte a vizsgálatot, mint ahol a vért vették Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Biztosítási jogviszony ellenőrzése Ellenőrzés: egészségügyi szolgáltató a biztosítás tényét (nem a befizetést) – TAJ szám alapján Minden ellátásnál és a gyógyszertárban NINCS ELLÁTÁSI SZANKCIÓ: ellátást megkapja, de az OEP jelzést kap a problémáról Nem az ellátásra szorulót, hanem a befizetésre kötelezettet teszi felelőssé a rendszer NEM AZ ELLÁTÁST KELL KIFIZETNI, hanem a jogviszonyt tisztázni és AZ ELMARADT BEFIZETÉST TELJESÍTENI ANNAK BÜNTETŐ KAMATAIVAL ÉS KÉSEDELMI DÍJAIVAL EGYÜTT, MERT A MAGYRA SZABÁLYOZÁS SZERINT A BIZTOSÍTÁS A KÖTELEZŐ Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

USA egészségbiztosítási rendszer – nincs tb.! Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Managed care – a csoportos biztosítás kézben tartásának kulcsa „Command and control” A restriktív költségcsökkentés ellen az állami/szövetségi szabályozás küzd Beavatkozási területek: Anyaság, terhesség, gyermekellátások biztosítása Krónikus betegek és fogyatékkal élők kötelező befogadása (nem precondition-ként tekintett állapot) Előzetes állapotok kizárásának korlátozása (1- 1,5 év) Jogviszony folytonosság értelmezése (ellátás és precondition) Betegjogok és fogyasztóvédelem (PPO nem korlátozhat) Beutalási követelmények hozzáférést nem akadályozó értelmezése (terhesség – nőgyógyász) Engedélyezési, értékelési rendszer (utilization review): orvosi jogosultságok Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Holland egészségbiztosítás-szervezési modell Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. Magyarország –2008. Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Pénztártörvény (2008. évi I. tv.) Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Társadalombiztosítási reform - Kereszty É. 2008. évi I. tv Területi kötelezettségű zrt. – házio. rendszer mintájára A beteg számára „körzeti” biztosítotti garancia, de szabad választás ízlés szerint Szabad választás (minek alapján választ?) – lehet-e egyedi profilja a pénztárnak? Befizetést és a szolgáltatást (csomagot) külön tv. határozza meg – ez a tv. „csak” szervezeti kérdéseket szabályoz Nyereség: a pénztári összeg max. 2% Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Pénztártv. költségrendszere Nemzeti Kockázatközösségi Alap Állami felelősségbe tartozó ellátások (járványügy, anya-, csecsemővédelem, stb.) Nagyértékű, kiemelt költségű ellátások Ritka betegségek ellátása (EU 23 elismert ritka betegsége összesen 800 000 fő Mo-n) Pénztárak felé: fejkvóta (nem a járulék átutalása!) Nem, kor, egyes rizikók szerint megállapítva (kockázatszelekció ellen hat) Az pénztár által felhasználható összeg A szolgáltató +10%-os díjazására is fordítható max. 3,5%-a az adminisztráció és működés költsége Max. 2%-a az osztalék (3 év után) Az állam részéről kötelezően a szolgáltatások fejlesztésére fordítandó Siófok, 2008.04.23. Társadalombiztosítási reform - Kereszty É.

Hibák, hiányok, a társadalombiztosítási egészségügy szereplőinek kapcsolatában – 2007. Nagyszámú potyautas Jövedelem eltitkolás, járulék csalás Nincs szerződés, nincs biztosítási csomag Túl általános csomag, teljes lakossági és betegségi lefedettség, érdektelenség a kiegészítő biztosításra A „szerződés” a hatóság és a miniszter döntésén alapuló egyoldalú közhatalmi aktus TVK szabályok minőség alapú verseny helyett Nem cél a minőségi ellátás, a cél a költségcsökkentés a k.hatékonyság helyett A szisztematikus költségfigyelésen alapuló díjkarbantartás hiánya A teljesítményarányos finanszírozás nem a valódi teljesítménnyel arányos Túlzott adminisztrációs kötelezettség A minőség lés hozzáférés egyenlőtlensége (földrajzi és szociális) Műhiba prevenció hiánya (stratégia és eszközrendszer) Egészségtudatos-ság és prevenció hiánya Átláthatatlan várakozási rend Hálapénz A háziorvos nem kapuőr Szakmailag inadekvát gyógyszerrendelési rend Túlkezelés és vizsgálati dömping – rossz defenzív orvoslás Egészségbiztosítás (OEP) Szolgáltató Biztosított ÁNTSZ Gyenge szakmai ellenőrzés A népegészségügy-politika hiánya Nincs hatékony biztosítás ellenőrzés Merevség az egyedi szükségletekkel és az innovációval szemben