A sebkezelési irányelvek szerepe a továbbképzésben, a költségek csökkentésében dr. Daróczy Judit c. egyetemi tanár, MTA doktor Főv.Egyesített Szt.István és Szt.László Kórház-Rendelőíintézet Bőrgyógyászati Osztály és Lymphoedema Rehabilitációs Osztály e-mail:daroczy@istvankorhaz.hu MSKT XII. Kongresszus Budapest, 2009.10.29-30

A sebgyógyulást akadályozó legfontosabb faktorok Elhalt szövet – necrosis Rossz vérellátás – artériás – vénás – nyirok Fertőzés (infekció) Bakteriális szinergizmus figyelhető meg az "A" csoportú Streptococcus és a S. aureus együttes részvételével zajló folyamatoknál. Vegyes fertőzéssel, aerob/anaerob baktériumok együttes jelenlétével kell számolni, de súlyos progresszív Pseudomonas okozta bőr elváltozás is gyakran érintheti a bőr alatti lágyrészeket A seb egy polymikróbás ekoszisztéma: melyben számos mikróba található meg: szövődmények, kezelési nehézségek Krónikus sebek esetében új klinikai entitások alakulhatnak ki: cellulitis, szövődményes erysipelas, fasciitis necrotisans – bőr-, és lágyrészfertőzések (SSTIs) a lágyrészfertőzések kialakulását befolyásolja pl.baktérium toxin, a baktériumok inváziója, biofilm kialakulás, gazdaszervezet stb.

Kezelési költség évente 1 billio US dollár (2007) A kérdés jelentősége Kórházi kezelést igénylő bőrbetegségek 65%-a infekció A nem trauma miatti amputációk 85%-ban (diabetes,érszűkület) a nem gyógyuló sebek és következményes infekciók szerepelnek (SSTIs) Egyes kórképek (gangréna,diabeteses láb) tartós rokkantságot okoznak más kórképek (szepszis, fasciitis necrotisans) az élelet (25-50%) veszélyeztetik Kezelési költség évente 1 billio US dollár (2007)

Komplikált infekciók - nehezen kezelhetők, komplex ellátást igényelnek, magas letalitással járnak Bőrbetegséghez csatlakozó infekciók Akut sebinfekció: posttraumás, posztoperatív Krónikus sebinfekció: diabeteses láb, vénás stasis, érszűkülethez, nyiroködémához csatlakozó infekció Csökkent immunitású betegben, súlyos alapbetegséghez kapcsolódó infekció Kórokozók: staphylococcusok (MRSA) enterococcusok, Gram-negatív pálcák, anaerobok Károsodott immunrendszer esetén a sebfelszíni baktériumok különleges közösséget (koloniákat)alkotnak A folyamatos gyulladásos válasz miatt a seb nem tud a granulációs fázisba lépni 4

Biofilm/fogalom, jelentőség A sebalapon a különböző phenotypusú és gyakran eltérő genotypusú baktériumok kolonizációja alakul ki, melyek 3 dimenzionális matrixba ágyazottan védik magukat az antiszeptikus és antibiotikus anyagoktól.A matrix extracellularis polymerekből alakul ki (EPS) = polysaccharidák, nuklein savak, proteinek (fibrin rács) A biofilm megvalósítja a baktériumok védelmét a szervezet által létrehozott sejtes védekezéssel szemben, az antiszeptikus és antibiotikus kezeléssel szemben is ↓ ↓

A bőr-, és lágyrész (SSTIs) infekciók gyakorisága növekedett Mi az oka az SSTI gyakoriságának - a bőrápolás hiányosságai gyógyszerek (antibiotikumok) helytelen használata téves diagnózis az orvosok infektologiai ismeretei nem „korszerűek” - ellátási utak helytelensége (alapellátás-szakrendelő-kórház) - környezeti ártalmak, rossz hygiénés viszonyok riziko faktorok (diabetes mellitus, alkoholizmus,vesebetegség, immungyengeség, magasabb kor) - lakosság tájékozatlansága lakosság ignoranciája A lágyrészek érintettsége, a súlyos általános tünetek (lágyrész necrosis, szepszis) kialakulása miatt a bőrgyógyász nem tudja az eseteket Maradéktalanul ellátni, multidisciplinárissá bővült a feladat

Szükséges a krónikus sebek ellátási irányelveinek meghatározása Az irányelv az ellátásra vonatkozó döntési ajánlások összessége • Diagnózis • Kivizsgálás • Ellátási hely megválasztása, betegirányítás • Az evidencián alapuló orvoslás* elemeinek megállapítása • A kompetenciaszintek meghatározása - orvos feladatai - ápoló feladatai • Prognózis *A evidencia– nagyszámú beteg vizsgálatára alapozott randomizált, klinikai vizsgálatok, metaanalízisek felhasználásával készült ajánlás B evidencia– kisszámú beteg vizsgálatára alapozott randomizált, klinikai vizsgálatok, nem randomizált vizsgálatokra alapozott metaanalízisek felhasználásával készült ajánlás C evidencia– egyének vagy orvoscsoportok vizsgálatainak felhasználásával készült ajánlás A szakszerű sebkezelés multidisciplináris eljárás, ezért a szakmák közötti konszenzus szükséges

• Irányelv: az ellátásra vonatkozó döntési ajánlások összessége A kezelés elemei: • nekrózis eltávolítása, a sebfelszín tisztítása, • infekció kontroll, • váladékkontroll, • fájdalomkontroll, • helyi kezelés, sebfedők, • ödéma mentesítés, • prognozis megállapítása • sebészeti eljárások, • érsebészeti eljárások, • gyógyszeres kezelés, • kisérő betegségek kezelése, • gondozás, a beteg és a hozzátartozók tájékoztatása

Milyen eljárási hibákat előz meg az irányelvek követése • Helytelen diagnózis – nincs kivizsgálás • Helytelen ellátási szint (hosszú ideig nem kerül szakorvoshoz, és már súlyos állapotban utalják kórházba) • Helytelen betegirányítás (helytelen diagnózis miatt pl. kritikus ischaemiás seb nem bőrgyógyászati osztályra való, a megfelelő osztályra való áthelyezés probléma) • Nem megfelelő antibiotikum politika • Nem megfelelő sebkezelés • Nem ismert/nem követett sebkezelési és infektológiai guide-line • Multidiszciplináris kezelés és ellátás lenne szükséges (háziorvos, bőrgyógyász, sebész, infektológus stb.) • A sebkezelés nemcsak sebfedők kérdése! • Otthonápolás nem megoldott

A szerző a sebkezelési irányelvben hiányzó konszenzus gyakorlati tapasztalatait mutatja be 2006-2008 között 975 krónikus bőrseb észlelése

↓ ↓ Diagnózis: fasciitis necrotisans Diagnózis: fasciitis necrotisans • Helytelen diagnózis – nincs kivizsgálás Beküldő diagnózis: erysipelas Beküldő diagnózis: erysipelas ↓ ↓ Diagnózis: nem helyes Diagnózis: nem helyes Diagnózis: fasciitis necrotisans Diagnózis: fasciitis necrotisans Klinikai jellemzők: hólyag, ödéma, kékes elszineződés,laboratoriumi értékek (süllyedés,fsv,CRP)

Fasciitis necrotisans (SSTIs ellátása) • Differenciál dg.: mélyvénás thrombosis,vasculitis, bullosus erysipelas • Baktérium leoltás/szövetminta/ • Monitorozás: • Klinikai tünetek: hólyag, fekete elszineződés, nekrozis, fájdalom, ödéma, gyulladás, - hypotonia,tachycardia 80/min,, láz, hányinger, hyperventilláció > 20/min, hányinger, zavartság, • Laboratorium: gyorsult süllyedés, emelkedett C-reactive protein (CRP), Fehérvérsejt szám > 10.000G/l, • MR vizsgálat: lágyrészek ödémája - kórjelző • Kórlefolyás: folyamatos megfigyelés • Kezelés: Szisztémás antibiotikum, ágynyugalom, fájdalomcsillapítás, anticoaguláció (LMWH), intensív ellátás (tüneti kezelés) radikális sebészi nekrektomia, sebellátás

• Helytelen ellátási szint (hosszú ideig nem kerül szakorvoshoz, és már súlyos állapotban kerül kórházba) tályog Alapellátás, erysipelasként kezelve fasciitis necrotisans klinikai tünetei * 10 FN eset kezelése (2007) • 6 eseteben radikális sebészi nekrektomia • 2 esetben térd alatti amputáció • 2 esetben a társuló „multiorgan” károsodás halállal végződött SSTIs, Fasciitis necrotisans. Eljárás: radikális sebészi nekrektomia,intensív ellátás, szisztémás antibiotikum, sebkezelés

Seb típusok Kezelés Ellátási szint nekrotikus ulcus nekrotomia, nekrektomia járóbeteg szakellátás bakteriológiai leoltás fekvőbeteg szakellátás debridement, sebtisztítás ödémamentesítés, sebkörnyék védelem fájdalom kontroll váladékozó ulcus mechanikus sebtisztítás járóbeteg szakellátás fertőtlenítő ecsetelők fekvőbeteg szakellátás enzymes sebtisztítás váladékszívó dresszingek bakteriologiai leoltás ödémamentesítés, sebkörnyék torna, gyógyszer

II.Seb típusok Kezelés Ellátási szint granulálódó ulcus nedves sebkezelés háziorvosi rendelő ödémamentesítés járóbeteg szakellátás kompresszió,torna otthonápolás varicektomia krónikus fekvőbeteg/ transzplantáció rehabilitációs osztály specialis centrum hámosodó ulcus nedves sebkezelés háziorvosi rendelő ödémamentesítés járóbeteg szakellátás sclerotizálás,varicektomia krónikus fekvőbeteg/ rehabilitációs osztály transzplantáció specialis centrum Az ellátási szinteket az határozza meg, hogy a krónikus seb milyen stádiumban van, a beteg milyen állapotban van, és a szakszerű kezelés hol hajtható végre

a.dorsalis pedis gyengén tapintható • Helytelen betegirányítás – kritikus ischaemia oki kezelése szükséges- érsebészet Doppler index 0,5 a.dorsalis pedis gyengén tapintható Diagnózis: Arterioseclerosis obliterans Javasolt kezelés: érsebészeti műtét Femoro-poplitealis bypass műtét után kielégítő granuláció

• Nem megfelelő antibiotikum politika:szakszerűtlenül kezelt ulcus cruris, előzetesen különböző szisztémás antibiotikum kezelés (leoltás nélkül) 4 hetes kezelés után A lágyrészfertőzések esetén mikrobiológiai diagnózisra kell törekedni Baktérium tenyésztés: Staph.aur.+ Pseudomonas aeruginosa+E.Coli: Kezelés: mechanikus tisztítás, salicyl, lokalis antibiotikum tilos! dezinficiens ecsetelők, kompressziós pólya 8 hónap után gyógyult

Bakteriologiai vizsgálat, mikrobiologiai diagnózis seb lemosása, mechanikus tisztítás után sebváladék tenyésztésre a mély sebrészekből, alávájt szélekből • a gyulladásos terület és az ép határáról • hemokultúra, láz esetén (pozitiv 4-5%-ban) • felületről vett minta (gyakran) nem a pathogén kórokozót mutatja

• Nem megfelelő sebkezelés Necrotomia elmaradása: súlyos, lágyrészfertőzés kialakulása

Sebészi nekrotomia lenne szükséges – hiányzik a konszenzus Bőrosztályon mechanikus nekrotomia – hosszadalmas Eredmény: bőrhidak alatt ellenőrízhetetlen infekciók, költséges

• Multidiszciplináris kezelés és ellátás lenne szükséges (háziorvos, bőrgyógyász, sebész, infektológus stb.) Nem gyógyuló, multiplex fekély. A fekélyek közötti bőrhidak alatt várható a fertőzés/necrosis progressziója

• Fasciitis necrotisans kezelése multidisciplináris:radikális sebészi nekrektomia,intensiv ellátás, infektologus,bőrgyógyász

• A sebkezelés nemcsak sebfedők kérdése! Diabetes mellitus- gangréna, amputációs csonk, varratelégtelenség, váltogatott Antibiotikum kezelések → MRSA Lokalis kezelés: alginát -ezüst ionos sebfedő 5 hetes kezelés után gyógyult

• Otthonápolás nem megfelelő 4 héttel a hazabocsátás után, állapotromlás,infekció 72 éves ffi, necrotikus lábszársebbel került fel- vételre. 4 hetes szakszerű kezelés után jól granulálódó sebalappal hazabocsátva → Otthonápolás MRSA +

Az MRSA kolonizáció rizikófaktorai diabetes mellitus krónikus bőrinfekciók, fekélyek kórházi tartózkodás antibiotikum kezelés a megelőző 30 napon belül gyakori antibiotikum váltás, bakteriologiai diagnózis(tenyésztés nélkül) kontaktus ismert MRSA kolonizált beteggel  

MRSA, gyakoriságának változása Davis SL,et a.:J ClinMicrobiol.2007, 45:1705-11

• Otthonápolás nem megoldott • Kevés a szakszerű sebkezelésben képzett nővér • A képzések akreditálása nem áttekinthető • A cégek által szervezett képzések nem tartalmazzák a sebkezelési protokollt • OKJ (Orsz.Képzési Jegyzék) oktatás kevés van (pl. diabeteses nővér) • Kompetencia (és vizsga) lenne szükséges a sebkezelő nővér számára • A nővér helyét meg kellene határozni a sebkezelő teamben • A szakszerűtlen kezelés és a várható szövődmények (MRSA) nagy mértékben emelik a kezelési költségeket

1. A beteg panaszait értékeli, orvosnak továbbítja Nővér feladata (kompetenciák?) 1. A beteg panaszait értékeli, orvosnak továbbítja 2. A kötés állapotát ellenőrzi (átázott, lecsúszott,stb) 3. Dokumentációt készít - a seb nagysága, alapja (necrozis, váladék,granuláció) széle, környezet - folyamatosan 4. Ellenőrzi a sebváladék mennyiségét, szinét,stb. 5. Ellenőrzi a seb környezetét (maceráció, gyulladás) 6. Ellenőrzi a végtag ödéma állapotát 7. Váratlan eseményeket (abscessus, erysipelas,bevérzés, infekció,stb.) észleli és arról beszámol az orvosnak 8. A fájdalom jellegének és erősségének felmérése 9. A diagnózis alapján végzi a kezelést 10. A beteg tájékoztatása a kezelésről, annak betanítása 11. A hozzátartozó tájékoztatása, a kezelés bemutatása

A klinikai irányelvek útja az sebellátás minőségfejlesztésében: • Az irányelvek elkészítése, közzététele, megismertetése, alkalmazása, vélemény/tapasztalat, továbbfejlesztés • Az irányelvek alkalmazásában egyensúlyzavart jelent, hogy nincs olyan továbbfejlesztés, ami a visszacsatoláson alapszik, nem ismertek az alkalmazás eredményei illetve hiányosságai • Nincs prognózis számítás és nincs költségszámítás • A szakszerű ellátás elterjedésének gátja, hogy az érdemi szankció, az igazoltan szakszerűtlen, a seb állapotának romlásához vezető ellátás miatt, hiányzik

Prognosztikai index Adatok Besorolási értékek Prognosztikai index 1,7 0 Ulcus nagyság cm 2 1,7 - 4,8 1 4,9 - 14,2 2 14,3 - 40,8 3 40,9 -118,2 4 > 118,3 5 < 2 0 2 - 24 1 > 36 2 52 1 52 - 70 2 > 71 3 Ulcus fennállás tartama / hónap / Életkor / év / Mélyvénás billentyű nem 0 elégtelenség /Photoplethysmograph/ igen 0,5 Prognosztikai Index Javulás/gyógyulás idő (átlag) 1 - 4 40 nap 1,5 - 5,5 80 nap > 6 120 nap Skene A. I. és mtsai.: Venous leg ulcers: a prognostic index to predict time to healing. BMJ 305, 1119-1121, 1992.

A seb prognózisának meghatározása szükséges, a következő tevékenyságekhez A sebkezelők felírása Az orvosi kontrollok Otthonápolás ellenőrzése Gyógyuló – nem gyógyuló sebek/sebkezelők A kezelési költségek szakszerű kezeléssel csökkenthetőek

A hazai gyakorlat nem ellenőrzi és nem fejleszti tovább Összefoglalás 1. A hazai gyakorlat nem ellenőrzi és nem fejleszti tovább szükségszerűen az irányelveket- több szakma egyeztetése, munkacsoportok aktív munkája lenne szükséges Pl. az új típusú infekciók (fasciitis necrotisans lábszársebekben, nyiroködémában, stb) ellátásának egyeztetésében A hazai viszonyoknak megfelelő továbbfejlesztés nem történik meg. A nemzetközi szakirodalmi adatokat igyekeznek a szakemberek az irányelvek bővítésébe Bevonni ( C-evidencia). Az evidenciák hiánya és az eltérő finanszírozási elv/és gyakorlat miatt ez tovább nehezíti a konszenzust a multidiszciplináris ellátást igénylő sebkezelésben

A különböző ellátási szinteken (alapellátás, Összefoglalás 2. A különböző ellátási szinteken (alapellátás, szakrendelő, kórház, házi ápolás, szociális otthon) biztosítani kell - a kezelés személyi és tárgyi feltételeit a kezelő személyzet sebkezelési szakismereteit, az irányelvek ismeretét Az orvos és nővér továbbképzések egy részében az irányelveken alapuló eljárásokat kellene ismertetni Az igen hatékony, de költséges sebkezelők felírásához szakértelem (a szükséges tanfolyam elvégzésének igazolása) nélkülözhetetlen