Az addiktológiai konzultáció szemléleti keretei Szociális szakvizsga Pszichiátriai és szenvedélybetegek szociális ellátása Pecze Mariann

A konzultáció szakaszai Állapotfelmérés Célkitűzés Segítő folyamat tervezése és szerződéskötés A változás előidézése Leválasztás Utókezelés és utánkövetés

Bio-pszicho-szociális rendszer Állapotfelmérés Motivációs interjú egysége Relapszus prevenció Állapotfelmérés: a segítő kapcsolat kiindulása Cél: Információszerzés Segítő kapcsolat megalapozása Visszajelzés a kliensnek, hogy helyzetét gondolja át Módszer: Kérdőív Félig strukturált interjú ASI, EuropASI

A segítés folyamata állapotfelmérés Haladás nyomon- követése Haladás Probléma- meghatározás Kezelési terv készítése Kezelési terv készítése

állapotfelmérés elemei Miért éppen most fordult segítségért Magától/küldték; mi volt az utolsó mozzanat Alkohol/droghasználat jellemzői Korábbi használat (összes szer: mokar először, gyakoriság, utolsó használat) Jelen használat – elmúlt 30 nap (hányszor, hol, milyen eredménnyel próbálta abbahagyni, miért, hol, kikkel használó) Dependencia mértéke Tolerancia, elvonási tünetek, szociális-viselkedési repertoár Egyéni háttér Munkahelyi, anyagi, családi, támogatórendszer, érdeklődési kör, fontos személyek, szexualitás (óvatosan!), illegális tevékenységek, jogi problémák, kockázati magatartások

állapotfelmérés elemei II. Szomatikus problémák Társuló betegségek (HIV, Hep. szűrések) Egyéb betegségek Pszichiátriai zavarok Depresszió, szorongás, öngyilkossági gondolatok, hallucinációk Kezeléstörténet (hányszor, hol, milyen eredménnyel) Motivációs állapotfelmérés Prochaska-DiClemente Önjellemzés Erősségek-gyengeségek, célok, kapcsolatok, coping Önéletrajz íratása, mit vár a terápiától, jövőtől

Motivációs állapotfelmérés Motiváció – annak valószínűsége, hogy a kliens mennyire lép be, mennyire elszánt a változásra. Motivációs interjú, mint technika Alap: Prochaska-DiClemente felépülési modell mutatja, hol tart a kliens a változás folyamatában Hangsúly: nem a kialakuláson, a folyamaton és befejezésen van Kémiai és viselkedési addikciók esetében is használják = a változás modellje

Prekontempláció (elszánás előtti állapot) Élvezi a használatot – nem akar változni Kételkedés felkeltése, kockázatészlelés növelése Kontempláció (elszánás) Egyre inkább tudatában van testi, lelki, szociális ktsgeknek, de még ambivalens Egyensúly felborítása, a nem-változás kockázatainak erősítése Előkészület Tudja, hogy a ktsgek meghaladják az előnyöket, előkészületeket tesz az akcióra Célok meghatározásának segítése, hozzá a megfelelő eszközt

Relapszus (visszaesés/csúszás) Akció Aktív lépések a leszokás/mérséklés irányába terápiába vonás Fenntartás Anyaghasználat megváltoztatása (mérséklés, elhagyás) relapszus prevenció, visszaesést megelőző stratégiák meghatározása Relapszus (visszaesés/csúszás) segíteni, hogy csak visszacsúszás legyen, kezdje újra a folyamatot, ne ragadjon meg a stádiumokban

Motivációs interjú (Miller és Rollnick, 1991) MI alapkoncepciója: A hárítás, énvédő mechanizmusok, a beteg címke elfogadása nem különbözik a nem alkoholistákétól – a konfrontáció csak fokozza az ellenállást Konfrontáció nem módszer, hanem cél legyen! (realitás elfogadása) A motiválás fontos elemei Bizalomteli kapcsolat A változás különbségeinek tudatosítása – eredmények Empátia, kongruencia Csapdák: Kérdés-felelet Konfrontáció, tagadás Szakértői csapda Címkézés Túl korai fókuszálás Hibáztatás Nem motivált klienseket kell keresnünk, hanem motiválni a klienst! MOTIVÁCIÓS INTERJÚ, MINT TECHNIKA

Motivációs interjú (Miller és Rollnick, 1991) A motivációs technika a kontempláció és a prekontempláció szakaszaiban alkalmazandó, amikor a kliens ambivalens a változással szemben, vagy még nem érzi úgy, hogy szer-használata probléma lenne, nem tarja magát szenvedélybetegnek. A módszer célja, hogy a kliens kívánja drog-használó életmódjának megváltoztatását, (a prekontempláció stádiumában lévő kliensnél a használat abbahagyásának megfontolása). Az interjú során hangsúlyozzuk a kliens jogát a választáshoz, döntése következményéért pedig felelősséggel tartozik.

Motivációs interjú Eredményesség alapelvei Empátia kifejezése Diszkrepancia kialakítása(előnyök-hátrányok) Megfelelő célok találása Krízis kezelés Vitatkozás elkerülése Ellenállás kezelése Önbizalom támogatása

1., Az empátia kifejezése: A kliens elfogadása - beleértve drog-használatát is – fokozza változással kapcsolatos szándékait. A megértés és az elfogadás, a nem ítélő attitűd nem jelent egyetértést a klienssel! 2., Diszkrepancia kialakítása a beteg jelenlegi magatartása és kitűzött célja közötti eltérést jelenti. A kliens jelenlegi szerhasználó életmódja, és távolabbi céljai közötti össze nem illést emeljük ki. A motivációs interjú alapja az, hogy a legtöbb szenvedélybetegben az ambivalencia fellelhető, illetve egy későbbi szakaszban magától is megjelenik, és a kliens a „folytassam-abbahagyjam”, „jó ez nekem, vagy rossz” kettősségével kerül állandóan szembe. Ambivalencia áll fenn a használat vágya, és a leszokás vágy között. A motivációs interjú ezt az ambivalenciát hozza létre, illetve erősíti, az ambivalens, állandóan billegő egyensúlyi helyzetet igyekszik a változás elfogadása irányában „felbillenteni”. (előnyök-hátrányok; jelen-jövő diszkrepancia kimondása a kliens által) 3., A vitatkozás elkerülése: A vita, a rábeszélés, a diagnózis sokszor növeli a kliens ellenállását. A motivációs interjú során kerüljük a konfrontációt, mert a támadás védekezést, vagy éppen ellentétes reakciót vált ki. (változtatni tudás érzése!) 4., Együtt haladás, játék az ellenállással: Ellenállás jelentkezése esetén el kell kerülni a konfrontációt, stratégiát kell váltani. A megértés, a beteg érzéseinek megfogalmazása segít az exploráció folytatásában. 5., A változtatás képességének támogatása: A változás lehetőségébe vetett hit önmagában fontos motivációs tényező.

Döntési egyensúly Folytatni az ivást mint eddig Előny Hátrány ellazít elveszíthetem a házasságom feldob rossz példa a gyerekeknek Változtatni az iváson Előny Hátrány boldogabb mit szólnak házasság a barátaim 16

A motivációs interjú gyakorlati alkalmazásának módszerei Nyitott kérdések Folyamatos összegzés Gyakori visszakérdezés – tisztázás Figyelem, érdeklődés kifejezése Optimizmus Megerősítés kérése Aggodalom kifejezése önmotiváló állítások megerősítése: a kliensnek olyan kijelentései, hogy Hajlandó foglalkozni szerhasználatával Elfogadja, hogy alkohol-vagy drogproblémája van Ivással, vagy droghasználatával kapcsolatos aggodalmát fejezi ki Vágyik arra, hogy megváltoztassa szerhasználó életmódját

Motivációs interjú (összegzés) Direktív, kliens centrikus konzultációs technika A nem kívánatos viselkedés megváltoztatását célozza Segít a kliensnek felismerni és kifejezni ambivalenciáját Felhívja a figyelmet a szerhasználó életmódban rejlő ellentmondásokra Az ambivalenciát a változatás irányába billenti át A nem direktív konzultációval összehasonlítva fókuszáltabb és célorientáltabb Az ambivalencia vizsgálata és megoldása áll a középpontjában

Egyéni kezelési terv készítése A társas kapcsolatok, támaszok javítása Változásra való képesség iránti bizalom A változást sürgető okok azonosítása Alternatív tevékenységek kialakítása Visszacsúszás megakadályozásának megtanulása Kezelési/ellátó intézmények ismerete Team munka megszervezése

Egyéni kezelési terv készítése II. Nap megtervezése – a kiesett idő kitöltése fontos! Visszacsúszás – dolgozni kell vele, értékelni és tanulni belőle Krízis állapotában (fizikai, pszichés, szociális) lehet hatni a kliensre Terápiás illeszkedés: a terápia feleljen meg a kliens állapotának Cél: - absztinencia (életstílus alakítása) - ártalomcsökkentés (egészségi állapot, tünetek kezelése, családi probl. megoldása, lakhatás…) - relapszus prevenció

Relapszus prevenció (Marlatt és Gordon, 1991) Viselkedéses-kognitív kezelés, mely célja, hogy segítse az egyéneket a kívánt viselkedésváltozás fenntartásában Pszichoedukáció, készségek fejlesztése, tudatosság A változás fenntartásához szükséges életvitel megtanulása Megelőzés megbirkózás absztinencia megcsúszás Visszaesés/relapszus

Alapok Nem maga a szerhasználat a probléma! Nem a megcsúszások kiiktatása a cél: Helyzetek felismerése A megcsúszás „kezelése” (ne legyen visszaesés)

Relapszus prevenció II. Visszacsúszást kiváltó tényezők: Nagy kockázatú helyzetek Külső v. belső körülmények, amelyek veszélyeztetik az egyén kontrollérzését, növelik a relapszus lehetőségét Negatív érzelmi állapotok (35 %) Frusztáció, düh, szorongás, depresszió, unalom Interperszonális konfliktus (16%) párkapcsolat, barátság, munkakapcsolat Szociális nyomás (20 %) direkt (rábeszélés), indirekt (fizikai jelenlét) Intraperszonális tényezők elvonási tünetek, sóvárgás, coping, életvezetési ismeretek

Relapszus prevenció III. Visszacsúszást kiváltó tényezők: Figyelmeztető jelzések -Mindennapos gondolkodási hibák Minden vagy semmi gondolkodás (ha nem lehetek a legjobb…) Túláltalánosítás (rosszra fordult, úgy is marad - visszaestem…) Mentális szűrő (csak a rossz dolgokat látja) Pozitív negatívba fordítása (azért józan, mert nem volt olyan helyzet) Katasztrófává alakítás (nem bírom ki) Érzelmek és tények összekeverése (úgy érzem, nem bírom ki) Megszemélyesítés (magát okolja) Önleértékelés (apró tévedés túlzott reakciója) Kell, muszáj használata Nem vagyok rá képes (meg tudná tenni, de fél a következm.-től) Megpróbálni – megtenni (megpróbálta, de nem tudta megtenni)

Mindennapos gondolkodási hibák 1. Minden vagy semmi gondolkodás „Ha nem lehetek a legjobb, nincs értelme akár egy próbát is tenni.” 2. Túláltalánosítás (ha valami rosszra fordult, mindig úgy marad) ”Visszaestem öt év absztinencia után, ezután már soha nem leszek képes drog nélkül élni.” 3. Mentális szűrő (az egyén csak a negatív dolgokat veszi észre) „Soha nem felejtem el, ahogy akkor elbántak velem!” 4. A pozitív negatívba fordítása (a pozitív dolgok „nem számítanak” ezért vagy azért): „Csak azért maradtam józan, mert nem kerültem olyan helyzetbe, hogy igyam.” 25

7. Összetéveszteni az érzelmeket a tényekkel: 5. Eljutni negatív következtetéshez (anélkül, hogy erre megfelelő bizonyíték lenne): „Gondolatolvasás”: „A barátom kétszer félbeszakított. Biztos, hogy egy unalmas alaknak tart, akire nem érdemes figyelni.” „Jövendőmondó hiba” (biztos lenni abban, hogy a dolgok rosszra fordulnak, amihez elég ennek puszta tudata): „Úgysem fognak megkedvelni, miért is próbáljak meg közeledni hozzájuk?” „Soha nem leszek képes megváltoztatni az ivásom.” 6. Katasztrófává alakítás (ha valami rosszra fordul, biztos, hogy totális katasztrófa lesz belőle): „Ha vágyat érzek arra, hogy igyam, biztos, hogy nem bírom ki.” Fokozás: élénk fantáziával elképzelni egy adott dolog összes negatív lehetőségét. 7. Összetéveszteni az érzelmeket a tényekkel: „Úgy érzem, kudarcot vallottam - tehát biztos, hogy nem sikerült a dolog.” 8. Megszemélyesítés (minden rossz dologért önmagát hibáztatni): „A férjem rosszkedvűen jött haza - biztos, hogy valami rosszat tettem.” 9. Önleértékelés (gyakran túlzott reakció egy apró tévedésre): „Nem érdemlek jobbat.” „Komplett idióta vagyok.” 26

10. „Kell” és „muszáj” megállapítások (ha a személy felé irányul, bűntudat alakul ki, ha más felé, akkor frusztráció, düh és neheztelés): „Nem lehetek mérges.” „Mindig pontosan kell érkeznie.” 11. Romantikus „képzelgés” (a világot rózsaszín szemüvegen keresztül nézni, a tényektől függetlenül): „Ő a legfantasztikusabb ember a világon!” „Ez a legfantasztikusabb lehetőség, amivel valaha is találkoztam!” 12. Kettős kötés (azt hinni, hogy valamit meg kell tenni, de az egyén nem képes rá): „Józan kell, hogy maradjak, de nem tudok.” 13. „Nem vagyok rá képes” (az egyén meg tudná tenni, de fél a következményektől, vagy egyszerűen nem képes kimondani, hogy visszautasít valamit). 14. „Megpróbálni” szemben a „megtennivel” (azt mondani, hogy megpróbálta, de nem tudta megtenni): „Én tényleg megpróbáltam leállni.” „Én tényleg el akartam menni az NA meeting-re.” 27

A negatív gondolatok megkérdőjelezése C Rossz érzés. Drog iránti sóvárgás. A B Esemény Negatív gondolatok STOP! Pozitív gondolatok C Jó érzés. Nincs sóvárgás. Az automatikus gondolatok megváltoztatásának ABC sémája 28

A visszaesés kognitív modellje (Beck és mtsai, 1993) Tartós élet- probléma pl. tartós munka-nélküliség Hiedelem Én egy rakás szerencsétlenség vagyok, a drogok már nem árthatnak nekem Automatikus gondolatok Ha belövöm magam, jobb lesz Sóvárgás Visszaesés Akció: Drogkereső viselkedés Hiedelmek felerősítése Ha drogot használok, jobban érzem magam 29

Relapszus prevenciós tréning (Jarvis, Tebutt és Mattick, 1995) Cél: stratégia kialakítása a nagy kockázati helyzetek elkerülésére, azonosítására Szakaszok: Változás iránti elköteleződés növelése Magas kockázatú helyzetek azonosítása naplóvezetés - ivásnapló- tudatosság Készségtanítás (coping) – visszautasítási és problémamegoldó Kísértés elkerülése – negatív gondolatok megkérdőjelezése (esemény okolása, nem önmagáé…) Megcsúszásra való felkészítés negatív érzelmek, de kérjen segítséget! Más életviteli kérdések A változás megváltozott környezetben könnyebben fenntartható (új barátok, szórakozás) A technikák tanulása, gyakorlása az utógondozás során, ált. csoportban történik

Rövid intervenció (Millner és Rollnick) 1-3 ülésben végzett beavatkozás WHO kutatások: hatékonyabb, mint a be nem avatkozás, sokszor hatásosabb, mint az intenzív terápia Preklinikai állapotban lévő klienseknél A motivációs interjú módszerének adaptálása – elemei: FRAMES („keretek”) F: feedback R: responsibility (felelősség) A: advice (tanács) M: menü E: empátia S: self-efficacy (hatékonyság) 31