Endokrin betegségek Az agyalapi mirigyet (hypophysist) már nem tekintik a többi endocrin mirigy "karmesterének". A hypothalamus az a végső közös út, amelyen át a hypophysis az irányítást kapja. A hypothalamus pedig gyakorlatilag a központi idegrendszer összes többi területéről kap információt.

HYPOTHALAMUS NEUROHORMONOK Thyreotropin-releasing hormon (TRH) 3 aminosavból álló peptid TSH, PRL serkentő Gonadotrop-releasing hormon (GnRH) 10 aminosavból álló peptid LH, FSH, PRL (?) Serkentő Dopamin Biogén amin PRL, LH, FSH, TSH Gátló Corticotropin-releasing hormon (CRH) 41 aminosavból álló peptid ACTH serkentő Növekedési hormon-releasing hormon (GRH) 40-44 aminosavból álló peptid GH serkentő Somatostatin14 aminosavból álló peptid GH,TSH Gátló

HYPOTHALAMUS NEUROHORMONOK A hypothalamus a hypophysis elülső és hátsó lebenyének aktivitását két különböző úton szabályozza. A neurohormonok közvetlenül a speciális portalis érrendszeren keresztül érik el az elülső hypophysist (adenohypophysist) és szabályozzák az elülső hypophysis 6 fő peptid hormonjának synthesisét és elválasztását. Ezek a hypophysis hormonok szabályozzák a peripheriás belsőelválasztású mirigyeket (pajzsmirigy, mellékvese, gonadok), csakúgy mint a növekedést és a tejelválasztást.

HYPOTHALAMUS NEUROHORMONOK 2. A hátsó hypophysis (neurohypophysis) olyan axonokat tartalmaz, melyek a hypothalamusban helyet foglaló idegsejtekből erednek a peripherián a vízháztartásra, ill. a tejtermelésre és a méh összehúzódásra hatnak hypothalamusban és hypophysisben termelődő összes hormon elválasztása lüktető (pulsatilis) vagy "robbanásszerű"; rövid aktivitási periódusok váltakoznak inaktív szakaszokkal. néhány hormon pontos circadian vagy diurnalis ritmussal rendelkezik, a nap bizonyos óráiban fokozott az elválasztásuk (pl. az ACTH, a növekedési hormon [GH], a prolactin [PRL]); más hormonok secretiója sűrűn ismétlődő ultradian ritmus szerint zajlik (pl. a luteinisáló hormon [LH] és a folliculus stimuláló hormon [FSH] a menstruatiós ciklus alatt).

Mellékpajzsmirigy A mellékpajzsmirigyet a nyakon, a pajzsmirigy hátulsó felszínén elhelyezkedő 3-5 kisborsónyi képlet alkotja. Ezek a kis göbök nagyon sokszor szinte teljesen beleágyazódnak a pajzsmirigy szövetébe, és attól csak nehezen vagy egyáltalán nem választhatók el. A mirigy fő hormonja az ún. parathormon, és a hormonnak döntő jelentősége van a szervezet kalciumháztartásának szabályozásában. Fontosságára utal, hogy a szervezet kalcium-anyagcseréje befolyásolja a csontok, a fogak növekedését és fejlődését, a megfelelő mésztartalom kialakulását, de legalább ilyen jelentőséggel bír az izomműködésben, a szív ingerképzésében és ingervezetésében is.

A parathormon élettani hatásai Kiszabadítja a csontokból és a keringő vérbe juttatja a kalciumot fokozza a vesékben a kalcium visszaszívódását fokozza a vesékben az aktív D3-vitamin képződését. Mindezek a mechanizmusok a vér kalciumtartalmát növelik. A hormontermelés fő szabályozója a vér kalciumszintje. Ennek csökkenése fokozza emelkedése gátolja a parathormon-kiáramlást.

Fokozott működés A fokozott hormontermelés (hyperparathyreosis) leggyakoribb oka a mellékpajzsmirigy adenoma okozta túlműködése (általában 1, kivéve veseererdetű-secunder). Ossealis,renalis, gi.formák A tünetek közül kiemelendők a vér emelkedett kalciumtartalma, a csontok fokozott kalciumvesztesége miatt kialakuló kis körülírt csontüregek (ciszták), a csontok felritkulnak, lágyulnak, a zsigerek meszesedésndulnak. A veséken keresztül is fokozódik a kalcium visszaszívása, ez gyakran vezet vesekőképződéshez. Ismétlődő vesekövesség esetén mindig gondolnunk kell a mellékpajzsmirigy fokozott működésére! EKG eltérés, ritmuszavar súlyos életveszélyes állapot A magas vérkalciumszint,étvágytalanságot, fogyást, nemritkán gyomorfekélyt is okozhat.

Csökkent működés A csökkent hormontermelés (hypoparathyreosis) leggyakrabban pajzsmirigyműtétek után alakul ki, amikor az eltávolított pajzsmiriggyel együtt néhány mellékpajzsmirigy-részlet is - akaratlanul - eltávolításra kerül. Ritkábban az immunrendszer kóros reakciói vezethetnek -autoimmun- a parathormon-termelés csökkenéséhez. a célszerveknek (vese, csont) a parathormonnal (PTH) szembeni rezisztenciája is eredményezheti. Vitiligo, alopecia és recurrálo mucocutan candidiasis társulhat Gyermekkorban rendszerint congenitalis mellékpajzsmirigy-hiány, ill. fejlődési zavar okozza

Csökkent működés Hypocalcaemiával járó anyagcsere-rendellenesség Somaticus tünetek Akut formája tetániás roham képében jelentkezik, amit a parathormon hiánya vált ki, de kiválthatja a szérum-Ca-szint csökkenése is Szédülés,rossz közérzet,periorális vagy felső végtagi paraesthesiák után a roham fájdalmas, tonusos izomcontractiókkal jelentkezik

TÜNETEK Pedalspazmus A karok adductiója A kéz ún. „őzfejtartása”  carpalspazmus A gégeizmok görcse  laryngospazmus Stridor Fulladás és cianózis A beteg tekintete merev, fájdalmas, a szájzug legörbül Ritkán súlyos, generalizált convulsiók alakulnak ki Szívpanaszok, tachycardia Migrain Lábikragörcs Pszichés zavarok

Kezelés A fokozott működésű hormontermelő daganat műtéti eltávolítása (kisméretű daganat megtalálása nehéz) izotópvizsgálat, illetve CT, MR segít a műtéti előkészítés során gyógyszeres kezeléssel csökkentsük a vér kalciumszintjét, mert ezzel meggátolhatjuk a szövődmények kialakulását (például a szív ritmuszavarait!)

Kezelés ACUT:10-20 ml 10%-os calcium gluconiumot vagy calcium chloratumot adunk, lassan iv. Krónikus tetánia  1,25-dihidroxikolekalciferol(Rocaltrol) Bevált a dihidrotachysteron (Tachystin)  napi adagja 20-40 csepp A csökkent hormonszint okozta panaszokat a helyettesítő (szubsztitúciós) gyógyszeres kezeléssel szüntethetjük meg. Ebben az esetben is olyan készítményeket tudunk adni, amelyek a parathormon hatásait hozzák létre, szájon át adhatók, és a hatás időtartama is elég hosszú. Ha a csökkent működés oka a mellékpajzsmirigyek eltávolítása volt, akkor a kezelés élet végéig nem hagyható abba!

Addison kór aldosteron, cortisol, sexual steroid hiány- CH, zsir, fehérje anyagcserezavar, fokozott insulin érzékenység, elektolit zavarok Cortisolhiány miatt nem képződik elég szénhidrát a fehérjéből - hipoglikémia alakulhat ki, máj glikogen raktárai csökkennek- gyengeség alakul ki / dehidratio súlyosbítja / minden életkorban , mindkét nemben azonos gyakorisággal fordul elő

Addison kór OKOK 70%-ban idiopátiás - autóimmun granuloma /tbc - esetek egy harmada , egyéb infekciók, gombák/ sebészi eltávolitás amiloidozis gyulladásos nekrósis metastatikus, primer tu.-k gyógyszerek / pl. ketokonazol , citosztatikumok/

Tünetek rossz tápláltsági fok, rossz általános állapot hyperpigmentáció ( bőr, bucca nyálkahártya, mellbimbó, tenyér redői) hypotonia ,ortostaticus collapszus-hajlam Hyponatraemia, hyperkalaemia hypoglykaemia emelkedett BUN, hypercalcaemia

Általános vizsgálatok Se. Elektrolit : Na,K Na / K: 30 nál kisebb, hiperkalcémia, urea emelkedés Elektrolit zavar- hypo Na, hyper K, dehidració-csökkent keringési térfogat, hipotónia a következmény,vércukor alacsony se cortisol szint aalacsony,és ACTH adása után nem emelkedik Se cortisol reggel 8 h-kor 140 mmol/l alatt plasma ACTH emelkedett/ 75 pg/ ml felett

Kezelés Minden betegnek specifikus hormonpótló kezelés szükséges Glükokortikoid és mineralokortikoid hormon szubsztitúció Hydrocortison /Cortef/ dózis : 10-40 mg / nap egyéni eltérések osztott dózisok- reggel nagyobb dózis délután kisebb adag a diurnális ritmus stimulálására

Speciális problémák Sebészi beavatkozás, ill. foghúzás esetén szintén nagyobb dózis ( 2- 4 x )szükséges átmenetileg, perioperative parenterálisan. A fludrocortisonból is nagyob adagra lesz szükség ill. az ételek sózását fokozni kell, igen nagy melegben, extrém izzadás, gastrointestinalis folyadékvesztés esetén Parenteralis pótlásra itt nincs szükség- hiszen a 100 mg-os dózisu hydrocortison rendelkezik a szükséges mineralokortikoid effektussal.

Cushing-szindróma I.Bilateralis adrenalis hyperplasia A. szekunder -pituiter adenoma, hypothalamus dysfunctio B. ectópiás ACTH termelés - más tumorok által- kissejtes tüdőcc., vese, thymus, pancreas, ovarium tu., medullaris pajzsmirigy cc., carcinoid II.: Adrenalis nodularis hyperplasia III.: Adrenalis neoplasiak- adenoma; cc. IV.: Exogen iatrogen okok - tartós steroid, v. ACTH adás

Klinikai tünetek jellegzetesek, de a típusos klinikai kép évek alatt fejlődhet ki- plethorás, kerek "holdvilág" arc, törzsre lokalizált elhízás, "buffalo púp", fokozott androgen hatás- acne, oligo-amenorrhoea, hirsutismus, izomtömeg-csökkenés és gyengeség, striák hypertonia, vesekövek, osteoporosis, infekciók, pszichiátriai problémák – depressio, emocionális labilitás, fáradékonyság és álmatlanság

Célzott vizsgálatok A plasma cortisolszint magas, diurnalis ritmusa eltűnik A vizelettel ürülő szabad cortisol mennyisége szignifikánsan nő (80–100 g/nap felett) Dexamethason szuppressziós teszt (DM): szűrővizsgálat: hypophysis eredetű ok kizárása „overnight ”: 23 órakor 1 mg dexamethason per os adását követően másnap reggel a plasmacortisol-szint: < 140 nmol/l alatt van, vagy az un. ”két napos teszt”– 2mg/nap dexamethason: ha harmadik nap reggel a plasmacortisol 140 nmol/l alatt van, a Cushing-kór nagy valószínűséggel kizárható (kb. 98%-os specificitás).

KIVIZSGÁLÁS 2. a hypercortisol. oki differenciálásához plasma ACTH-koncentráció : ectopiás ACTH-szindrómában a plazma ACTH-szint kifejezetten emelkedett (rendszerint >200 pg/ml), mellékvese-daganat okozta Cushing-szindrómában igen alacsony (<5 pg/ml) Cushing-kóros betegek plazma ACTH szintje általában mérsékelten emelkedett (75–200 pg/ml), de norm. is lehet

THERÁPIA Műtéti kezelés: Cushing kór transsphenoidalis hypophysectomia -totál remissziós ráta 70–90% Radiosebészet: „gamma- ill. fotonkéssel” vagy linac.-al végzett sztereotaktikus célzott besugárzás Mellékvese adenoma - műtét 3 cm. felett Gyógyszeres kezelés: Hypothalamo-hypophysealis szinten hatók szerotonin antagonist.(cyproheptadin) dopamin agonisták (bromocriptin 5–10 mg / nap) GABA agonisták: kevéssé effektívek, mint egyéb hypophysis adenomák esetén.

Acromegalia Hypophysis GH termelő adenomája epifízis fugák záródása után, mely a csontok disztális végének, a lapos csontok, a kötőszövet és a viszcerális szervek növekedéséhez vezet arcvonások eldurvulnak , kéz- láb méret növekedik,túlzott izzadásjelentkezik gyakoriak az ízületi panaszok csökkent glükóztolerancia alakulhat ki

Acromegalia Therápia Műtéti kezelés hypophysectomia Gyógyszeres kezelés :Dopamiagonisták „Slow release” Somatostatin analógok Sugárkezelés- nagy, sellát infiltráló tumorok esetén, ha a műtéti és gyógyszeres kezelés hatástalan lineáris gyorsitók

HYPOPITUITARISMUS OKAI Hypophysis tumorok Adenomák, Craniopharyngeomák Hypophysis infarctus vagy ischaemiás necrosis Shock, különösen szülés után (Sheehan szindróma), vagy diabetes mellitusban, sarlósejtes anaemiában trombózis vagy aneurysmák, főleg az arteria carotis interna ágai esetén Sarcoidosis Gyulladásos folyamatok Meningitis (tbc-s, gombás, maláriás Iatrogén- Sugárzás,műtéti kiirtás

HYPOPITUITARISMUS A hypopituitarismus okozta panaszok és tünetek a kiváltó októl és a specifikus hypophysis hormonhiányoktól függenek. Kezdete általában lappangó. Először rendszerint a gonadotropok esnek ki, majd a növekedési hormon (GH), végül a thyreoidea stimuláló hormon (TSH) és az ACTH következik. Az ADH hiány ritka elsődleges hypophysis betegségben, de gyakori hypophysisnyél és hypothalamus károsodások esetén Az összes célmirigy functiója csökken, ha az összes hormon hiányzik (panhypopituitarismus).

HYPOPITUITARISMUS Dg: fT4, a fT3 és a sTSH szint- hypothyreosis jelzői- mindegyiknek alacsonynak kell lenni, hiszen az emelkedett TSH szint elsődleges pajzsmirigy hypofunctiót jelez(TRH teszt segít) Az ACTH (csakúgy mint a GH és a PRL) reserv kimutatására a legmegbízhatóbb módszer az insulin tolerantia-teszt. GH, cortisol, glucose meghatározás, mely alacsony választ mutat

Therápia A kezelés az alulműködő célmirigyek hormonjainak pótlásán alapul Hydrocortison- Cortef Thyreoidea- L thyroxin Oestrogen ,testosteron pótlás GH pótlás egyéni