D i n a m i k u s p a j z s m i r i g y m ű k ö d é s i v i z s g á l a t o k Dr. K o n r á d y A n d r á s Vác Jávorszky Ödön Kórház

Dinamikus pajzsmirigyműködési vizsgálatok Stimulációs vizsgálatok (TRH,TSH): hypothalamus – hypophysis (TRH terhelés) hypophysis – pajzsmirigy (TSH terhelés) RIU (TSH) 2. Szuppressziós vizsgálatok (T3, T4, jód): TSH (hypophysis adenoma, pajzsmirigy hormon resistentia) RIU (T3, jód) 3. Kiszorításos vizsgálat (discharge test): perchlorat (jód-perchlorat) próba

A TRH főbb jellemzői TRH=(Glu-His-Pro-NH2) precursora: 242 aminosavas polipeptid ebből 6 molekula TRH lesz T1/2: a keringésben < 5 perc okozza a TSH pulzatilis és circadian változásait T3 és T4 gátolja a hypothalamus TRH mRNS szintézist TRH-receptor: 7 transmembran segment, a TRH a 3. segmenthez kötődik (nem az extra- celluláris domainhoz)

TRH és a TSH biológiai aktivitása TRH farmakológiai dózisára (30’ múlva): korábban szintetizált, tárolt, nagy biológiai aktivitású TSH szabadul fel 2. TRH beadása után 60-180 perc múlva: alacsony biológiai aktivitású TSH (post-translatios folyamat, a glycosyltrans- ferase TRH-közvetített megváltozása miatt) Konklúzió: a TRH különböző biológiai aktivitású TSH isoformok elválasztását okozza

TSH termelő hypophysis adenoma Egyes esetekben magas biológiai aktivitású TSH, máskor normális vagy csökkent aktivitás: összességében változó, autonom szekréció A biológiai aktivitás a glycosytransferase aktivitás változásától függ Hyperthyreosist okoz

Pajzsmirigy hormon rezisztencia THß1 receptor gén különféle mutációja Változó szénhidrát láncú TSH, megnőtt biológiai aktivitással Aktiválódott HHT tengely (kompenzálni igyekszik a szöveti T3 hatás elmaradá- sát) TSH immunreaktivitása normális, de a TSH hyperaktív Szializáció: hasonló a prímér hypothyreosishoz galactóz/N-acetylglucosamin: hasonló a foetalis hyperaktív molekulához TRH-terhelésre: megnövekedett TSH válasz

RTH és TSH-t termelő hypophysis adenoma elkülönítése TSH adenoma α-subunit : TSH ratio < 1 > 1 >6 -szoros stimuláció <2-szeres stimul. (80%-ban) TRH stimulált TSH pozitív adenomára Hypophysis MRI normal

Inappropriate TSH elválasztás H. adenoma GTHR PTHR bazális TRH-ra T3-ra metabol. állapot

* * * Simple goiter RTH p < 0,05 % TSH increase % FT4 increase 70 70 900 60 60 * 750 50 50 600 40 40 450 30 30 300 20 20 150 10 10 TSH, FT4 és FT3 válasz TRH-ra diffúz struma ill. pajzsmirigy hormon rezisztencia esetén

* Basal After T3 p < 0,05 % Serum TSH variation % Serum FT4 variation GRTH PRTH GRTH PRTH 100 100 75 75 * * * * 50 50 25 25 T3 szuppresszió generalizált és pituiter pajzsmirigy hormon rezisztenciában (GRTH ill. PRTH)

Hyperthyroxinemia and detectable TSH Measure FT4 and FT3 with „two-step” methods normal raised Inappropriate secretion of TSH Methodological interferences normal Measure SHBG raised Measure α-subunit and α-SU/TSH molar ratio normal raised Measure TH/TSH in relatives high normal positive Do TRH test negative positive Do T3 suppression test negative negative Do MRI/CT scan positive Resistance to thyroid hormone TSH secreting pituitary adenoma

Centralis hypothyreosis („TRH deficiency syndroma”) Kongenitális vagy szerzett Biológiailag inaktív TSH keletkezik Szérum TSH norm. vagy csökkent Ez rosszul kötődik a pajzsmirigy TSH-R-hoz TRH terhelésre: 1. normális/megnőtt (hypothalamikus), csökkent/hiányzó (pituiter) TSH válasz 2. prolongált válasz /a TRH nem a portális, hanem a szisz- témás keringéssel jut oda/ 3. csökkent T3 válasz /diszkrepancia a biol. és immunreak- tivitás között/ Krónikus TRH kezelésre nő a TSH biológiai aktivitása és javul a kötődése a receptorához

TRH terhelés indokolt: Detektálható TSH hyperthyreosisban (műtermék? hypophysis adenoma?) 2. Pajzsmirigy-hormon rezisztencia ill. TSH dependens hyperthyreosis /pituiter adenoma/ elkülönítése 3. Centralis hypothyreosis: határérték vagy alacsony FT4 és normális vagy csökkent se-TSH mellett TRH-ra nor- mális/megnőtt /hypothalamikus/, ill. csökkent/hiányzó /pituiter/, időben elhúzódó válasz

A rhTSH a l k a l m a z á s á n a k i n d i k á c i ó s k ö r e, e l ő n y e i I n d o k o l t: Ha a T4 elvonást követő tünetek (munkaképtelenség, hypothyreosis és annak szervi manifesztációi – agy, szív, máj, vese) a beteg számára elviselhetetlenek vagy nagyon kellemetlenek. Ha a hypothyreosis létrejötte társbetegség romlását okozza (különösen idős, cardiovascularis betegeken). 3. Ha a T4 elvonáskor a beteg nem képes elég TSH-t termelni E l ő n y ö k: 1. A Tg-termelés és jódfelvétel stimulálása. 2. Hypothyreosis elkerülése. 3. A T4 elvonás onkogén hatásának elkerülése (!). 4. Könnyű alkalmazás (5 napos protokoll). 5. Biztonságos (minimális mellékhatás – i.e. fejfájás, átmeneti hányinger).

Serum-TSH változása rhTSH beadása után Beteg TSH a rhTSH beadása előtt beadása után /óra/ 12 24 48 72 96 R.I 0,014 145 129 181 65 28 D.Á. 7,13 268 173 192 140 52 N.SZ.E. 0,098 176 122 254 115 106 se-TSH mIU/l

mIU/l 250 200 150 100 50 óra 12 24 48 72 96 ● ▪ ● * ▪ ● ● * * ▪ ▪ ▪ * rhTSH beadása rhTSH beadása

Serum-Tg változása rhTSH beadása után se-Tg a rhTSH beadása (2x0,9 mg) Beteg előtt után R. I. < 0,2 7,5 D. Á. 0,5 3,3 N. SZ. E.

K Ö S Z Ö N Ö M A F I G Y E L M Ü K E T