Egészségügyi szakmai felelősségbiztosítás Egészségügyi szakmai felelősségbiztosítás

Kötelező felelősségbiztosítás története I.  júliusági csak magánorvosokra egészségügyi vállalkozásokra kötelező  Csak formai előírás, tartalmi követelmény, speciális működési engedély feltétel  Finanszírozott egészségügy önkéntes szerződéskötés mégis minden szolgáltató rendelkezik biztosítással re,  Generali Budapesten, Providencia vidéken biztosít, magánegészségügy Generali dominancia  Biztosítást nem a biztosítottak, hanem a fenntartó önkormányzatok kötötték, önrész nélkül, 5 millió eseti limittel, kevés kizárással, elévülési időn belüli bejelentéssel, kevés típusüggyel

Kötelező felelősségbiztosítás története II.  között bírói gyakorlatban a típus ügyek kialakulásának első hulláma  Kártérítési igények ritkán eseti limit felett, az ítéletek csak kevéssel haladják meg a biztosítói limitet  Biztosítók szolgáltatóktól független álláspont, saját szakértők több szakterületen is, sokszor közvetlen kárbejelentés biztosítókhoz-egyezségre nagyobb esély  Kártérítések első aranykora Egyezség dömping a két nagy biztosítóval, egyezségek limiten belül, szolgáltatónak jó mert nem kell fizetni, betegnek jó mert hamarabb kapta meg a kártérítést, de miért volt jó a biztosítónak?

Kötelező felelősségbiztosítás története III.  1998 júliustól általános működési engedélyi feltétel a felelősségbiztosítási szerződés minden egészségügyi szolgáltatóra - jogszabály csak követte a gyakorlatot  Továbbra is csak formai követelmény, tartalmát nem vizsgálják  Szerződés kell engedély kiadásakor később szolgáltatónak és biztosítónak is jelenteni kell ha megszűnik a biztosítás, illetve új biztosítást köt, ÁNTSZ is ellenőrizheti  Biztosítás hiánya működési engedély megvonási feltétel, de mégsem volt gyakorlata a működés során történő változások bejelentésének ellenőrzésnek, több szolgáltató működött biztosítás nélkül, vagy a biztosítási bejelentési időszakok miatt biztosító váltásnál kvázi felelősségbiztosítással (formai feltétel adott volt, tartalmi nem-volt biztosítás, de nem fizetett ha baj volt)  Típus ügyek szolgáltatókra hátrányosan szaporodtak, kártérítések emelkedtek, biztosítási díjak és biztosítási feltételek nem szigorodtak

Kötelező felelősségbiztosítás története IV.  2000-es évek eleje: kárhányad számítás a biztosítóknál- óriási különbség a befizetett díjak és a kifizetett kártérítések között – nem jól működő biztosítás  Generali és Providencia egyesül, kivonul a fekvőbeteg ellátás piacáról, de megmarad a magán-egészségügyi és a járó-beteg ellátás területen-összességében továbbra is piacvezető szerep  Allianz Hungária klasszikus biztosító felfogás, elsődleges szűrő a szolgáltató, ha nem akarja nincs egyezség, nincs közvetlen kapcsolat a károsultakkal  Biztosítási feltételek szigorodnak: kizárások bővülése, általános önrész, szigorodó időbeli hatály, jelentősen emelkedő díjak, változatlan helytállási limitek

Kötelező felelősségbiztosítás története V.  Csökkenő egyezségek: biztosítói gyakorlat és emelkedő kártérítések miatt- már meg sem éri egyezséget kötni ( talán csak halálesetnél)  Gyakoribb peres eljárások, szuper széles értelmezésű típus ügyek (esély), új okozati értelmezések (valószínűség, során), hosszú idejű perek, magas kamatok, több hozzátartozói igény - jelentősen magas marasztalási összegek, komoly havi járadékok, többségében a szolgáltatók fizetik- második aranykor  Biztosítási feltételek még szigorúbbak (egyes szakmákat érintő kizárások, csak a biztosítás hatálya alatt bejelentett károkért történő helytállás), minimális limit emelkedés ( főleg nem fekvő beteg ellátásnál eseti 10 millió), néhány külföldi egészségügy cég fióktelepénél határon átnyúló biztosítás magasabb limitekkel  Napjainkban gazdasági válság: biztosítási díjak emelkednek, nincs miből fizetni, biztosító csak egyértelmű esetekben fizet még szigorúbb egyezségi gyakorlat, kártérítési gyakorlattól jelentősen eltérő alacsony egyezségi összegek, ritkán szolgáltató is szerepet vállal egyezségben-főleg kedvezőtlen sajtó elkerülése érdekében, kevés szakértő, nem speciális jogi képviselet (tisztelet a kivételnek)  Jövő: vége a kötelező jellegnek és helyette no fault, vagy szabályozás?

Szakmai felelősségbiztosítás problémái I.- Esemény  Biztosítási esemény-milyen esetben fizetnek –Mi a helytállás alapja?  Foglalkozási szabályok megszegése: büntetőjogi értelmezés, túl szűk  Szakmai előírások, követelmények : nem értelmezhetőek sem jogszabály, sem bírói gyakorlat alapján  Miért nem az elvárható gondosság vagy az egészségügyi szolgáltatással összefüggésben külön jogszabály alapján megfogalmazott mindenkori elvárhatóság? –Kinek fizetnek?  Fogalomban nevesítve néha a károsultnak történő károkozás- közreműködő biztosításnál károsult nincs

Szakmai felelősségbiztosítás problémái II. Hatály  Területi és Személyi hatály (Hol, Kiért ) –Régebben nevesített telephelyeken, székhelyen okozott károkért –Napjainkban inkább Magyarország területén okozott és érvényesített vagy Magyarország területén okozott és Eu területén érvényesített - ez utóbbi esetben nemzetközi jogvédelmi biztosítás is-határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás új problémái –Munkaviszonyban álló, helyettesítő, nem munkaviszonyban álló mulasztásáért is felel (közreműködő, szabadfoglalkozás stb), ha azt a biztosított szolgáltató nevében végezte (tág felelősség) –Szűkebb formája, ha meghatározza, hogy milyen jogviszonyoknál felel és ott a közreműködőt nem sorolja fel –Szűkített, amikor a konkrét jogviszonyon túl a szerződés még nevesítve is tartalmazza az orvosok, egészségügyi dolgozók nevét, ez állandó módosítást igényel

Szakmai felelősségbiztosítás problémái III. Hatály  Időbeli hatály (Mikor) –Kezdetben a védelem kiterjedt a biztosítás hatálya alatt okozott, bekövetkezett és 5 éven belül bejelentett károkra –Napjainkban a biztosítás hatálya alatt okozott, bekövetkezett és bejelentett károkra –Bejelentés időbelisége csökkent 3 év, 1 év, fél év 30 nap –Okozás: amikor az elvárható gondosságot megsértik, bekövetkezés: amikor a halál vagy egészségkárosodás bekövetkezik (ez lehet később, mint az okozás), bejelentés: amikor a károsult jelentkezik az igényével és ezt jelenti tovább a szolgáltató (elévülési időn belül jelentkezhet a károsult) –Biztosító váltás: be nem jelentett károkért korábbi már nem, az új még nem felel ( előbbinél a bejelentés, a másiknál az okozás- bekövetkezés hiányzik), Szolgáltatás befejezése, felszámolási időszak: biztosítás fenntartása lenne a cél? –Retroaktív előfedezet, utófedezet, csak lehetőség és többlet díj

Szakmai felelősségbiztosítás problémái IV. Limit és Önrész  Eseti és éves limit (Mennyi) –Fekvőbeteg miért lehet még mindig 5 millió –Járó-betegnél és kevésbé veszélyes szakmáknál nem jelentősen drágább biztosítási díjért 10 (20) millió eseti limit –Éves limit lényegtelen, az eseti legyen nagyobb ( pl 35/50 millió)- legalább egy nagy eset van benne –10X limit, dupla díj - NL, D eseti 1-2 millió Euro –Limithalmozó biztosítások, esetleg emelkedő önrésszel, drága  Önrész (Mennyivel kevesebb) –Arányos: minden esetben %-os rész –Aggregát: évente meghatározott összegig, vagy esetenként meghatározott összegig a szolgáltató felel és a biztosító csak ezen határ fölött, de csak limit erejéig –Vegyes: A fenti két eset kombinálása –Limiten túli marasztalás, önrész a limit feletti összeg, nem a limit %-os része (is) –Önrész dupla büntetés (nem elég a limit) visszatartó ereje nincs

Szakmai felelősségbiztosítás problémái V. Kizárások  Mikor nem fizet a biztosító? –Tág esemény értelmezés mellett fokozatos bővítése a kizárási eseteknek –Többletdíjért néhány kizárás kivétele-egyéni mérlegelés –Felesleges: más felelősségi formák nevesített kizárása (termékfelelősség, környezeti károk, munkabalesetek, kutatás stb.) –Szakmát érintő kizárások: esztétikai károk, tisztán esztétikai beavatkozások, intézeten kívüli szülés, MR-CT okozta károsodások – kerülendő, de mit jelent az esztétikai kár ezt nem határozza meg biztosítási szerződés-ez segítheti a szolgáltatót –Tájékoztatási hiányosságból eredő kár-felháborító kizárás –Összegszerűségi kizárások: Elmaradt haszon (kivéve jövedelem kiesés) hibás szolgáltatás újbóli elvégzése, kijavítási költség, kizárólagos pszichés kár-indokolatlan felelősségcsökkentések –Közreműködés (olyan intézményben okozott, kár, aminek fenntartója nem a károkozó vagy az a cég, aminek a nevében eljárt)- Speciális közreműködőkre vonatkozó felelősségbiztosítás kellene

Szakmai felelősségbiztosítás problémái VI.- Visszakövetelési jog  Mikor kéri vissza a biztosító a károsultnak kifizetett kártérítést (károkozó körülményei miatt legalább a károsult ne kerüljön kedvezőtlen helyzetbe)- Lehetőleg objektív körülmények legyenek –Működési engedély, tárgyi és személyi feltételek hiánya-utóbbi nehezen vizsgálható –Dokumentációs hiányosság –Kirívóan súlyos gondatlanság-ilyen a magyar jogban nincs ez törlendő –Kárért felelős személy ittas vagy bódult állapota –Kárt a szakmai szabályok előírások, vagy kárenyhítési, kármegelőzési kötelezettségek ismétlődő vagy folyamatos megszegésével okozzák –Nem igényérvényesítés egyetemleges károkozóval, áthárítás közreműködőre-ezt is teheti biztosító, ha más helyett fizet

Megoldások? I. kötelező törlése, kártérítés limitálás  Kötelező jelleg eltörlése: minek volt az elmúlt majd 25 év, még a minimális segítség is több, mint a semmi, ha nem lenne kötelező mindenki ezzel kezdené a spórolást  Kifizethető kártérítés limitálása –Korlátozott finanszírozás korlátozott felelősséget eredményezzen (fel sem merül a magánegészségügyben?- Megkülönböztetés) –248/2001 AB határozat-kártérítés limitálása (atomkárnál) nem sérti a tulajdonhoz való jogot, a feltétel csak, hogy legyen kártérítésre lehetőség, annak milyensége nem alkotmányossági kérdés-veszélyes üzem felelősségre merült fel a limitálás-speciális eset, és nem a tulajdonhoz való jog a kérdés –Nemzetközi egyezmény előírhatna korlátozást, de egészségügyi szolgáltatás tartalmi követelménye tagállami kérdés –Hátrányos megkülönböztetés károsultak között: ugyanaz az egészségkárosodás többfél képen is létrejöhet és eltérő kártérítést eredményezne nem mérlegelési alapon –Kártérítés csökkentése mérlegeléssel a közjó (Alaptörvény) érdekében, vagy a Ptk 339.§.(2) méltánylást érdemlő körülmény miatt

Megoldások? II. verseny, finanszírozó  Verseny: Több biztosító a piacon majd más-más feltételt diktálva szolgáltató-barát terméket eredményez. Nem történt meg, nincs verseny, biztosítók összehangolt limit, díj és egyéb feltétel körülményeket teremtettek, de nem éltek vissza az erőfölényükkel - Gazdasági Versenyhivatal 173/2005 határozat  Finanszírozó legyen a biztosító: A díj többsége finanszírozásból fizetve, a károk nagy része finanszírozott biztosítottaknál így finanszírozási kérdés legyen ezeknél a biztosítás, felelősségbiztosítás magánegészségügyre. Finanszírozás nem biztosítás, nem ez a feladata - csak elvi lehetőség.

Megoldások? III. határon átnyúló, közvetlen perlés, egyedi biztosítás  Határon átnyúló biztosítás: Más tagállamban működő biztosító magyar szolgáltatót biztosít, de miért tenné ezt a tagállam feltételeivel és nem a magyar feltételekkel- kiegészítő segítség lehet, de a magyar feltételeket módosítani kell  Közvetlen perlés: kötelező felelősségbiztosításnál közvetlen igényérvényesítés ezen a területen is, ami segítség lenne a szolgáltatóknak, de ahhoz, hogy az érdemi helytállás legyen a biztosítási feltételeken változatni kell (pl limit) –ez is csak közvetett segítség  Szintén közvetett segítség lehet egyes egyedi példákon keresztül az egyedi feltételekkel kötött biztosítás-mi van ha biztosító nem akar ilyet kötni?

Megoldások? IV. költségvetési alap, felosztó- kirovó egyesület  Állami költségvetési alap 5-10 millió forintig, majd ezt követően újabb 5-10 millió forintig kötelező biztosítás és újabb 5-10 millió forintig fakultatív felelősségbiztosítás (ez utóbbiak díj támogatása mellett)- 90 éves végi pályázat második helyezettje-miből lesz a költségvetési alap forrása, miből kerül pótlásra-sohasem ismertették  Pályázat első díjasa ( 8,5 millió+ÁFA) Felosztó-kirovó rendszerben működő kötelező tagsággal bíró egyesületi forma díjfizetéssel. Veszélyközösség tagjának meghatározott káresemény folytán anyagi szükséglete keletkezik azt egymás között utólag felosztják és a tagokra kiróják a rájuk eső részt (biztosítási díjon felül)- Ez nem biztosítás a BIT szerint, viszontbiztosításba nem adható-sohase vezeték be - bukott megoldás

Megoldások ? V. biztosító egyesület  Biztosító egyesület (kölcsönös biztosító egyesület)- bár volt ötlet, hogy biztosító szövetkezet legyen, mert ilyen még nincs Magyarországon ( es javaslat)  Biztosító egyesület kizárólag a tagjai számára, biztosítási díj ellenében, biztosítási esemény bekövetkeztekor, biztosítástechnikai elvek alapján, viszontbiztosítás mellett nyújt szolgáltatást (más szakmának-ügyvédeknek sikerült - kockázatközösség az egészségügyben nagyobb lett volna)  Az ötletkor megvalósítható lett volna 226 millió forintból és állami támogatásból (mezőgazdasági biztosító egyesületekhez hasonlóan), Eu-ba lépést követően illetve napjainkban Euro (785 millió forint) csak a minimális biztonsági tőke-előteremthetetlen (még a minimális biztonsági tőke 80 %-os mértékéig történő viszontbiztosítás beszámításának engedélyezésére sincs lehetőség, mert felelősségbiztosítási tevékenységről van szó)  Egyesületnél sincs garancia arra, hogy a limitet ne alacsonyan határozná meg, illetve ne alkalmazna számos kizárást-napjainkban már nem megoldás, vagy csak ha már felelősségbiztosítási feltételek szabályozást nyertek és más formában a biztosítók nem kívánják a terület biztosítását végezni.

Megoldások ? VI. no fault  No fault-forma- egészségügyi jóvátétel- Skandináv modell- Kormányzat terve (ESKI tanulmány)?  Három feltétel megvalósulásakor egy előre meghatározott kártérítési összeg átadása, ami a károsodás mértékéhez igazodik, ha nem elégséges károsult indíthat peres eljárást, de neki kell bizonyítani a kártérítés valamennyi tényállási elemét  Három feltétel: indokolt beavatkozás, a károsodás nem más okra mint a beavatkozásra vezethető vissza, ha a károsodás elkerülhetetlen volt csak akkor nincs felelősség. Felróhatóságot tulajdonképpen nem vizsgál csak elkerülhetetlenséget. Az elutasítások többségének alapja, hogy a károsodás egyébként is elkerülhetetlen volt.  Nagy számú igénybejelentés ( Dánia 5,5 millió lakosra 2010-ben 7500 feletti igény) sok kis ügy, 40%-os visszautasítás, külön hivatalok az elbírálásra

Miért nem no fault?  Bevezetése ott indokolt, ahol annak történelmi, társadalmi, kulturális, intézményi és jogi gyökerei vannak- Nálunk nincsenek  A forrás vagy biztosítási alapon vagy társadalombiztosítás keretében, vagy állami, önkormányzati pénzekből költségvetésen keresztül (továbbra is kell a biztosítás, más esetekben honnan lesz rá pénz)- Meg se próbáljuk a biztosítást normálisan működtetni?  Bevezetés alapja: kölcsönösen kedvező szolgáltatónak (kevesebbet kell fizetni) és károsultnak (könnyebben jut kártérítéshez) Ez utóbbi a magyar gyakorlat mellett nem áll fenn –Okozat és esély tág értelmezése azonos az elkerülhetetlenséggel, tehát a feltételeket magyar gyakorlat már követi csak más néven –Azokban az országokban lehet jól bevezetni ezt a módszert, ahol a felróhatóságot is a károsultnak kell igazolnia, Nálunk a kimentő felelősségi rendszer mellett a károsultnak nem kedvezőtlen a peres eljárás –Széles hozzátartozói kör és vagyoni kártérítési igények alakultak ki azok korlátozása többszörös megszorítást jelentene.

Jogszabályi befolyásolás  Egészségügyi törvény 247.§.- kormányrendeletet várna el a szakmai felelősségbiztosítás részleteiről 1998 júliustól  Határon átnyúló egészségügyi szolgáltatásról szóló irányelv 2013-tól kockázattal arányos szakmai felelősségbiztosítás működtetését várja el  Jogszabály szükséges a felelősségbiztosítás részleteiről kérdés annak megjelenési helye illetve a befolyásolás mélysége

Jogszabályi megoldások I.  Kezdetleges megoldás: Az Eü. Tv 108. §-ába kerüljön bele a megfelelő szó, hogy az okozott károk megtérítésére megfelelő felelősségbiztosítással kell rendlelkezni. Kérdés persze, hogy majd a jövőben a megfelelőséget mi írná elő, de ez legalább lehetőség lenne mérlegelésre két felelősségbiztosítási szerződés között tartalmi okokból  Ügyes-ügyvédes megoldás: Az Eü. Tv. 108.§-ba kerüljön bele, hogy az okozott károk megtérítésére olyan felelősségbiztosítással kell rendelkezni, amit az egészségügyi államigazgatási szerv elfogad (ügyvédeknél ez a feltétel úgy szól, hogy amit a Kamara elfogad) Ez is lehetőséget adna a szerződések közötti mérlegelésre, de még azt is kijelölné, hogy ez hol történhet

Jogszabályi megoldások II.  Lehetséges megoldás: A 108. §-ba meghatározott feltételként kerüljön bele, hogy legalább X Forintig terjedő limittel bíró biztosítással rendelkezzen a szolgáltató ( ez lehet pl 50 millió eseti limit, ami a közjegyzőknél is van, ahol a kamara fizeti ezt a biztosítást) – Egy feltételt emel ki, de legalább konkrétan.  Kombinált megoldás: Az előző javaslatok kombinációja, ami további feltételeket tesz lehetővé a biztosítás tartalmi követelményeinek meghatározására

Jogszabályi megoldások III.  Spórolós megoldás: A minimumfeltételekről szóló jogszabályban egyik tárgyi feltételként meg kell határozni a felelősségbiztosítás minimumfeltételeit – Nincs önálló jogszabály erről a kérdésről  Elégséges ideális megoldás : külön rendeletben szabályozni az egészségügyi szakmai felelősségbiztosítás minimumfeltételeit szűk-körben ( limit,önrész, kizárás, időbeli hatály,visszakövetelési jog)- Erre lett volna szükség már évek óta  Bőséges megoldás: Az elégségesnél szelesebben megfogalmazott minimumfeltételek (pl. esemény, többi hatály, bejelentési idő stb. is)- Ez túl sok helyen kívánna beavatkozni a szerződéses szabadságba

Minimumfeltételekről szóló rendelet  Két bukott javaslat szintű kísérlet volt: –Kötelező gépjármű felelősségbiztosításról szóló rendelet mellékeltének átírása- nem azonos a két szabályozási cél –Az Allianz Hungária Biztosító feltételeit írta volna elő a rendelet, pl. kizárásból 34 lett volna, a cél éppen a biztosítási feltételek korlátozása nem beépítése  Rendeletben előírandó –A feltételektől nem térhet el a szakmai felelősségbiztosítás –Minimális limit fekvő, járó és mind a két formát végző szolgáltatóknak (eltérő lehet, illetve egynapos ellátás limitje lehet azonos a fekvő-beteg ellátással) –Önrész eltörlése, vagy alacsony %-os mértékben és eltérő maximum összegben meghatározni a limitnél írt ellátási formák szerint –Kizárások pozitív felsorolása ( mi lehet) vagy kizárások negatív (mi nem lehet pl. betegjoggal összefüggő kérdés, egészségügyi szakterületet érintő kárigény stb.) kizárás-előbbi szerencsésebb –Időbeli hatály : okozott, bekövetkezett és 3 éven belül bejeltett, rendelet szerinti első módosításnál a szerződés megkötését megelőző 3 évben okozott és bekövetkezett károkra-5 év túl szigorú lenne –Visszakövetelési jog esetei:Csak azért, hogy ami kizárás nem lehet ne legyen a biztosító mérlegelése alapján visszakövetelés. Esetek probléma VI.-nál

Rendelet előnyei  Egy létező rendeletet mindig könnyebb módosítani, ha a jövőben esetleg a biztosítók gyakorlat miatt szigorítani kell vagy a jól működő szerződéses kapcsolat miatt enyhíteni kell a feltételeken.  Biztosító elkezd ténylegesen biztosítóként működni  Biztosító működésében megjelentik a gazdasági érdek, spórol ha egyezséget köt, ezért átveszi az érdemi elbírálás szerepét a szolgáltatótól, ami azért kedvező mert a szolgáltatónál működő „orvosi kivagyiság” nem lesz a kárigény elbírálásának alapja- Növekvő egyezségek, mindkét oldal számára csökkenő perek, gyorsabb, olcsóbb, csendesebb, kevésbé kiszolgáltatott megoldások  Finanszírozottak díj támogatása, megbízási díj emelés

Felelőtlen biztosításból felelősségbiztosítás  Biztosítottaknak belső protokollok, dokumentációs formanyomtatványok- megelőzés érdekében, ha nem használják díjemelés  Biztosítottaknak tájékoztatási nyomtatványok készítése fenti szankcióval  Egészségügyi szakjogász végzettségű ügyvédek  Több szakterületen is jó képességű igazságügyi szakértők a biztosító mellett írásban és szóban tárgyaláson is  Jogvédelmi biztosítás elterjedése akár önállóan, akár a felelősségbiztosítással vegyesen (nem csak vagy nem pénzt adunk, hanem hozzáértő képviseletet, szolgáltató és biztosító együtt képvisel, vagy ha szolgáltató kéri csak biztosító látja el ezt)  Határon átnyúló betegellátásból fakadó panaszok esetén külföldi képviselet társ-biztosítókon, külföldi irodákon keresztül  Külföldi betegellátás segítése: idegen-nyelvű dokumentáció, tájékoztatók, tolmácsok, jogválasztó nyilatkozatok- Megelőzés  Visszacsatolás: Biztosítottak közötti esetelemzések (konferenciák megszervezése, szakmai anyagok készítése). Kommunikációs tanfolyam: beteggel történő kommunikáció beavatkozás előtt, ha mulasztás történt, tanú szerepéről, szakértő szolgáltatót segítő érdemi munkájáról