Hogyan szervezzük meg az onkológiai ellátást? Kásler Miklós MD, PhD, DSc, D h.c. főigazgató Tanszékvezető Egyetemi Tanár Országos Onkológiai Intézet

A WHO rákkontroll stratégiája és tényezői globális küzdelem a rák ellen (Alap: „Cancer control: knowledge into Action – WHO Guide for effective Programmes”) szakismeretek átadása és beépítése a népegészségügybe www.who.int/cancer/media/strategy/en/ Cél: 1990-es évek: - irányelvek - első Nemzeti Rákkontrol Programok (1993 – Magyarország) WHO: Genf IARC: Lyon régiók, képviselők: OECI, EARC, stb. WHO cancer advisory committee (a WHO tanácsadó szakértői testülete) WHO cancer technical group - programfejlesztés WHO cancer Network of Partners - terv Globális stratégia 2005 május: a WHO főigazgatója reaktiválta a rákkontroll tevékenységeket

A WHO rákkontroll stratégiája és tényezői www.who.int/nmh/Actionplan-PC-NCD-2008.pdf Nemzeti Rákkontroll Programok evidens ajánlások irányelvek prevenció (primer, szekunder, tercier) ellátás: egyenetlenségek megszüntetése struktúra: rákközpontok hálózata a nemzeti intézet körül „critical mass”: betegszám eszközök-műszerek-módszerek szakszemélyzet kutatás tevékenység: homogén és magas színvonalú oktatás: homogén

EURÓPAI BIZOTTSÁG (BRÜSSZEL) Európai Unió Bizottsága: 1984. felkérés (Veronesi, Tubiana) 1984. program (1.): primer prevenció - szekunder prevenció - felvilágosítás, oktatás European Code against Cancer (Ann. of Oncol. 14:973, 2003) – 2010 www.cancercode.org/code.htm Tartalom: - adatszolgáltatás - prevenció - egységes kutatás és oktatás - diagnosztika (képalkotó eljárások, szöveti tipizálás) - terápia (egyénre szabott terápia) - egységes ellátó rendszer (struktúra) Prioritás: progresszivitási szintek centrumok – hálózat: progresszivitás akkreditáció – labellizáció: a progresszivitási szintnek megfelelő tevékenység komprehenzivitás: prevenció, klinikum, rehabilitációs tevékenységek, kutatás, oktatás „critical mass”: beteg, eszköz – személyzet (gazdaságosság, minőség) egységes betegellátás alap-, transzlációs-, és klinikai kutatás oktatás 2000-re –10% mortalitás (92 ezer emberélet) Ann. of Oncol. 14:1312, 2003

Célok elérésének összehangolása Európában Nemzeti Rákkontrol Programok (Kásler, Podmaniczky) Genfi központ (WHO): IPRI Nemzeti Rákintézetek Szövetsége (EU képviseletében Kásler) Egységes európai onkológiai struktúra, azonos tartalom és tevékenység (Kásler) O.E.C.I. (Európai Unió Bizottsága): akkreditáció, labellizáció, progresszivitási szintek (Csuka, Lővey) tumorbank (Szentirmay) oktatás (Kásler, Gődény) irányelvek (Láng) Egységes európai kutatási rendszer Lyoni IACR központ (WHO): (Komprehenzív felmérés) (12 albizottság) EUROCAN+PLUS (Kásler, Oláh) European Alliance against Cancer: (tagországok miniszterei) Kormányzati elkötelezettség general assembly (Kásler) oktatás (Kásler, Gődény) irányelvek (Polgár) trial-ek (Láng) prevenció (Ottó) európai tumorbank (Szentirmay, Szőke) genomika, hightech (Csuka)

MNREP Tartalma (WHO ajánlás): primer prevenció szekunder prevenció korai diagnosztika terápia rehabilitáció palliáció – hospice oktatás PR tevékenység résztvevők hazai onkológiai struktúra indikátorok, monitorizálás

ELŐZMÉNYEK 1. Magyar Nemzeti Rákkontroll Program (MNRKP) 1993 WHO (1993, Calgary) Népjóléti Minisztérium (1993), OOI UICC (1995, 1996) WHO (2004-2005, Genf - assesment) Director General - revitalizálás WHO (2005 – Vancouver – öt kontinens) OOI Lyon (2005, nemzeti intézetek szerepe) OOI Lyon (2005, coordination of cancer clinical practice…in Europe) OOI Genf (2005, program fejlesztés) OOI Lyon (2005, konzorcium EU tagországok részvételével) OOI Lyon (2005, EUROCHIP) OOI Párizs (2005. december 13. - 25 miniszter Európai Rákellenes Szövetségének megalakulása) OOI Brüsszel: OECI - OOI

ELŐZMÉNYEK 2. Népegészségügyi Programok 3. Szakmai fórumok Kertai program (1994) Népegészségügyi Program (2001) Egészség Évtizede Johan Béla Program (2002) Nemzeti Rákellenes Program (2005) 3. Szakmai fórumok Összes Szakmai Kollégium (1993) Onkológiai Szakmai Kollégium (folyamatos) Szakmai Grémiumok (folyamatos) Társadalmi szervek (folyamatos) 4. Tartalmi felújítás – 1997, 2001, 2005 Nemzeti Rákellenes Program szakmai vita társadalmi vita

A NRKP kivitelezése – (Tanzánia, Jordánia, Omán, Peru, Nepál, stb) (Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines of national cancer control programmes, WHO Geneva 2005) A prioritások meghatározása A források megszerzése és szétosztása – a prioritásoknak megfelelően A folyamat értékelése, monitorizálása Folyamatos változtatás egységes szakmai vezetés (egyébként divergál) cél orientáltság a nemzet szükséglete komponensek egymásra épülése kompetencia, felelősségi szintek meghatározása folyamatos döntések (felhatalmazás alapján) partnerség (minden tényező részvétele) Államok: Nemzeti Onkológiai Intézet – Peter Boyle (Lyon, 2005) Szakmai vezetés Hazai szükségletek beépítése – probléma fontossága, speciális körülmények külön forrást igényel külön forrást nem igényel – szervezés és a józan ész teamek alakítása teamek irányítása Boyle, Levin, Dinshaw, Kásler, Ngoma, Ashton, Turcer, Zhao

A nemzeti rákkontroll programok jellemzői Szereplők: (Stener Kvinnland, UICC secr. gen. 2005) kormányzat civil szféra társadalmi szervezetek szakmai szervezetek Felelősség: tervezés, elméleti irányítás (prof.dr.Peter Boyle, IARC dir. gen. 2005) Nemzeti Onkológiai Intézet vezetésével szakemberek részvételével finanszírozás kormányzat alapítványok civil szféra PR kormányzat (finanszírozás, iskolák) társadalmi szervezetek orvostársadalom az egész társadalom Megvalósítás:

A Nemzeti Rákkontroll Program forrásai „The previously described cancer control strategies may be far beyond the resources.” (Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines …, WHO Geneva 2005) Programtervezés: a meglévő forrásokra a kívánatosra (prioritásokat adaptálni a forrásokhoz) Forrásszükséglet: epidemiológiai helyzet gazdasági helyzet ellátórendszer állapota Szcenáriók: A – low income country (fejlődő) B – medium income country (közepesen fejlett) C – high income country (fejlett)

A rákkeltő tényezők eliminálása, minimalizálása Primer prevenció A rákkeltő tényezők eliminálása, minimalizálása Dohányzás: tüdő 90%, szájüreg, gége, nyelőcső, gyomor, hólyag törvényhozás – törvények (vámok, árak, korlátozások) népegészségügyi program Túlsúly: nyelőcső, colorectalis, emlő, endometrium, vese táplálkozási szokások étrend több gyümölcs, zöldség kevesebb vörös vagy tartósított hús kevesebb alkohol Fizikai aktivitás Foglalkozási – környezeti ártalmak: tüdő, hólyag, leukémia fizikai: ionizáló sugárzás, napsugárzás kémiai: sok száz biológiai hepatitis B, C – vaccinatio? HPV – vaccinatio Helicobacter pylori schistosomiasis Kutatás (IACR): rákkeltő tényezők hatásmechanizmus

Korai diagnosztikai lehetőségek a tumor növekedés mértéke szerint Tumor valószínűség és/vagy veszélyeztetettség Prékancerózis Tünetet, panaszt nem okozó tumor Tumor diagnosztika megtekintés (bőr, nyálkahártyák) scopia (bőr, nyálkahártyák) citológia szövettan képalkotás labor Korai kimutatás: Primer prevenció: Rizikó csoportok: szűrés (populáció szintű) - emlő: mammográfia - cervix: citológia - colorectum: humán vér kimutatása a székletből daganatok családi halmozódása genetikai teszt (örökletes génhibák azonosítására) daganatra hajlamosító génpolimorfizmusok azonosítása (életmódbeli változtatás) rákelőző állapotok malignitási fokának megbecslése genomikai módszerrel (mutáció analízis) korai diagnosztika (egyének vizsgálata) - onkodiagnosztika klasszikus módszerei - genomikai módszerek keringő tumorsejtek kimutatása exfoliált sejtek genomikai azonosítása

Korai kimutatás Tünet-panaszmentes rizikócsoportban: szűrés Tünetek esetén: korai diagnózis Korai kimutatás: eredményes kezelés lehetősége eredményes kezelés realitása: emlő, cervix, szájüreg, gége, colon, rectum, bőr Szűrés: ha effektivitás bizonyított (specificitás, sensitivitas) ha feltételek biztosítottak (módszer, személyek, gépek) ha a célpopuláció szűrhető (feltételek biztosítottak) ha a kiszűrt betegek kezelhetők, illetve gyógyíthatók (feltételek biztosítottak) ha a finanszírozás biztosított lokalizáció: emlő, cervix, colorectum szájüreg, prosztata, bőr neuroblastoma (Kanada) Korai diagnózis: 75%-s 5 éves túlélés: cervix, corpus, emlő, here, MBL 15%-s 5 éves túlélés : máj, pancreas, gyomor, tüdő Kutatási irányok: új módszerek kidolgozása (új lokalizációk) a meglévő módszerek tökéletesítése

Diagnosztika (IACR) Elvárás: Histologia: szövettani diagnózis grading klasszikus patológia immunhisztokémia molekuláris patológia szövettani diagnózis grading staging genomikai jellemzők prognosztikai faktorok receptor státusz terápia megválasztása terápia kontrollja klinikai trialok monitorizálása új tumor klasszifikáció Képalkotás: RTG CT MRI ultrahang scintigráfia PET-CT Labor diagnosztika Metodika (MNRKP): protokollokra javaslat struktúrára javaslat módszerekre (műszerekre) javaslat Kutatási irányok: új módszerek kidolgozása a meglévő módszerek tökéletesítése és elterjesztése

Klasszikus (sebészeti) patológia (MNRKP) Morfológiai diagnózis Citológia Core biopsia Intraoperatív szövettan (reszekciós szélek és nyirokcsomó áttétek megítélése) Szövettani feldolgozás (a daganat morfológiai és immunhisztokémiai fenotípusa) A szöveti kép utal-e specifikus genetikai eltérésre? Patológiai staging (pT, pN) A tumor kiterjedése A metastasis jelenléte, regionális eloszlása Patológiai grading A daganat differenciáltsága A sejtmag atypia mértéke Mikroszkópos látóterenkénti mitózisszám Egyéb patológiai prognosztikai faktorok A reszekciós szélek épsége A daganat növekedési típusa: Expansiv – infiltrativ; vérér, nyirokér, perineurális terjedés A tumor erezettsége Proliferációs markerek: Ki67 proliferációs index, DNS cytometria Immunhisztokémiai prognosztikai faktorok: ER, PR státus, Tp53 pozitivitás

A tumor molekuláris patológiai vizsgálata (MNRKP) A patológiai diagnózis segítése Génátrendeződés kimutatása (lymphomák, sarcomák) Vírusok kimutatása Prediktív faktorok Ploidia (DNS cytometria, kromoszóma szám) Klonalitás vizsgálat (lymphomák) Génmutációk kimutatása (örökletes daganatok) Prognosztikai faktorok Génexpressio Szöveti microarray, mRNS microarray Génamplifikáció (pl. emlőrák, neuroblastoma) Microsatellita instabilitás (pl. vastagbélrák) Onkogén mutációk (p. EGFR, KRAS, BRAF) Célzott daganatellenes terápia Emlőrák, tüdőrák, vastagbélrák, GIST, lymphoma

Labordiagnosztika Klasszikus módszerek Biomarkerek Fogalom: a tumorsejtek kémiai jellemzőiből proliferáció gáttalan reprodukciós kapacitás apoptosis genetikai-genomikai stabilitás angiogenesis helyi-távoli inváziós kapacitás megítélése Technológia: molekuláris biológiai módszerek Kutatási irányok: „omics” genomika: a genom változásai, variációi transzszkriptomika: génexpresszió változásai proteomika: a fehérjék változásai metabolomika: anyagcsere változások a sejtekben, szövetekben, testnedvekben

Anatómiai képalkotók alkalmazása az onkológiai algoritmusokban (MNRKP) KIMUTATÁS Rtg. UH, CT, MR DIAGNOSIS biopszia /vezérelt/ STAGING CT, MR, izotóp, PET/CT, mellkas rtg Biopszia /UH/CT vezérelt TERÁPIA CT,MR, izotóp, PET/CT, UH, rtg HATÉKONYSÁGA KÖVETÉS UH, CT, MR, izotóp, Rtg. RELAPSUS RECIDIVA CT, UH, MR, izotóp, PET/CT RE-STAGING UH CT MR izotóp PET Korszerű diagnosztika nélkül nem lehet megfelelő terápiát választani !

Molekuláris képalkotás (kutatás, gyakorlat) pato-anatómiát, agyagcsere- és biokémiai változásokat vizsgál, sejt biológiát, molekuláris viszonyokat kutat Korszerű onkoradiodiagnosztika = anatómiai + funkcionális képalkotás Elvárás: a mindenkori tumor stádium pontos meghatározása cTNM  pTNM, Th. hatékonyságának prognosztizálása, Th. hatástalanságának jelzése

Intervenciós radiológia DIAGNOSZTIKA Angiográfia DG. indikációja beszűkült Vezérelt biopszia Átvilágítás alatt UH CT MR mammográfia TERÁPIA Stentelés Embolizálás Chemoperfusio Chemoembolisálás Lágyrészgócok ablációja RFA, PEI, focuszált UH, cryo Drenázs biztosítása - tályog chemoperfusio

IACR WHO PATOLÓGIAI TUMORKLASSZIFIKÁCIÓ Előzmények: 1956 – kezdeményezés 1967-1981 – első kiadás (patológiai alap) 1982-2002 – második kiadás (patológiai alap) 2000 – blue books (patológiai alap, epidemiológiai alap, klinikai alap, genetikai alap, expressziós alap, prediktív faktorok alap) Módszer: konszenzus konferenciák (1999-2003) Első hat kötet: 1999-2003 További négy kötet: 2004-2005

IACR WHO PATOLÓGIAI TUMORKLASSZIFIKÁCIÓ

Konklúzió Nincs EGY ideális diagnosztikus módszer. Választani: bizonyítékok alapján, terápia igénye szerint, gazdaságosságot is figyelembe vévei. Választás: multidiszciplináris együttműködés alapján hatékony. Értékelés – komplex, interdiszciplináris Több szakma feladata és felelőssége: onkológia, radiológia, nucleáris medicina  diagnostic imaging, medical imaging

Terápia Cél: curatív gyógyítás prolongatio életminőség javítása Metodika (MNRKP): protokollokra javaslat (Kásler, M; sz: Onkoterápiás protokoll, 1994, 2001, 2007) struktúrára javaslat (MNRKP – MNREP) tevékenységre javaslat (MNRKP – MNREP) Komponensek: Struktúra: centrumok („critical mass”: beteg, módszer, eszközpark) sebészet sugárterápia kemoterápia hormonterápia immunterápia célzott terápia „Since the cost of establishing and maintaining such facilities is high, ...they should be concentrated in relatively few places in a country to avoid draining resources.” (Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines of national cancer control programmes, WHO Geneva 2005) Kutatási irányok: a komponensek összehangolása és kivitelezése új terápiás formák kidolgozása

AZ ONKOLÓGIAI SEBÉSZET ALAPELVEI A komplex kezelés egyik komponense 2. Radikalitás (“en block”) 2.1. Primer tumor 2.2. Áttétek (regionális, távoli) 3. Monoblock műtét 3.1. Lymphogen terjedés (elvezető nyirokutak és érintett reg. nyirokcsomók) 3.2. Őrszem nyirokcsomó 4. “No touch technique” 4.1. Műtéti feltárás (minimal invasiv surgery) 4.2. Műtéti technika 4.3. Sebészi eszközök 5. Struktúra-, funkció-, esztétikum megtartás, kimélés, helyreállítás 5.1. Nem életfontos szervek - kiegészítő terápia 5.2. Életfontos szervek - kiegészítő terápia Feladat: centrumok része „critical mass”

A sugárterápia (MNRKP) Feladata, kutatási irányai Struktúrája: progresszivitási szintek szerint szervezett centrumok hálózata Formái: teleterápia, brachyterápia Besugárzó készülékek Kiegészítő berendezések: Szimuláció (CT-vezérelt) Multileaf collimator Dosimetria Besugárzás tervezés IMRT, IGRT Feladat: - centrumok fejlesztése - „critical mass” a cél(tumor)térfogat maximális destrukciója a környező ép szövetek maximális védelme betegszám eszköz-műszerpark (gazdaságos befektetés és működés) tapasztalat (képzett személyzet, minőség)

Kemoterápia Cytostatikus Biológiai válasz módosító (feltétel: mol. patológiai háttér) Kutatási irányok: (betegágytól-betegágyig) új gyógyszerek új targetek új kombinációk Feladat: homogén alkalmazás feltételei

Rehabilitáció testi lelki csoportos Cél: családi, társadalmi visszailleszkedés életminőség javítása Formái: testi fájdalom műtéti stoma beszéd mozgás sugárterápia szövődményei kemoterápia szövődményei lelki csoportos egyéni Feladat: struktúra kiépítése szakemberek képzése

Palliatio Hospice Évek - évtizedek! Cél: életminőség megtartása vagy javítása beteg család Vonzatok: szövődmények, fájdalom (WHO) fizikai állapot lelki állapot szociális-társadalmi állapot Hospice Terminális fázis Feladat: struktúra kiépítése szakemberek képzése

Terápia Feladatok: komprehenzivitás centrumok megerősítése és fejlesztése („critical mass” – épületek, műszerek, módszerek, szakképzett személyzet) egységes protokollok, minőségbiztosítás onkológiai team multidiszciplináris együttműködés magyar onkológiai informatikai hálózat akkreditáció, labellizáció, progresszivitás finanszírozás

Az onkológiai team Összetétele: onkológus patológus manuális szakember sugárterapeuta Működése: SzMSz alapján dokumentáció aláírás

Az onkológiai team szerepe a betegellátásban 1. A diagnosztikai algoritmus meghatározása 1.1. A meglévő leletek értékelése 1.2. A meglévő leletek kiegészítése - kell-e? (van-e terápiás konzekvenciája?) - mi célból? (milyen információt hordoz?) - a választott vizsgálat érzékenysége és fajlagossága? (CT, MRI, PET CT, stb.) - milyen sorrendben? - hol?   2. A terápiás algoritmus meghatározása - szükséges terápiás komponensek meghatározása (sebész, sugár, gyógyszeres) - a komponensek típusa (műtéti, sugár, gyógyszeres) - a komponensek sorrendje - a komponensek kiszolgáltatásának időpontja - a komponensek kiszolgáltatásának helye

Az onkológiai team szerepe a betegellátásban 3. Terápia kontrollja: - mit? - hogyan? - mikor? - hol? 4. A rehabilitáció – palliatio 4.1. Testi: - fájdalom ellátása - műtéti rekonstrukció (emlő, arc, bőr, végtagok) - típusa - időpontja - stoma terápia (légcső, tápcsatorna, urogenitális rendszer) - lymphoedema kezelés - nyálkahártya, bőrfibrozis, nekrózis - kemoterápia szövődményeinek ellátása 4.2. Lelki: - típusa, módja 5. Feladat: törvények, szabályozás - kötelező - megszabott működési rend

Kutatás – CÉLOK (eu. bizottság részére) Feasibility Study for Coordination of National Cancer Research Activities Background Document – P. Boyle, Lyon, 2004 K+F tevékenység európai összehangolása és integrálása a betegellátásba A K+F tevékenység jobb és összehangolt finanszírozása Európában Prioritások és arányok meghatározása A megnövelt források helyes szétosztása, kontroll, audit Új technológiák azonnali bevezetése (translational research) Magas színvonalú egységes ellátó rendszer kialakítása Európában, kiegyenlítés Kulcsszereplők a nemzeti intézetek, és körülötte a regionális centrumok hálózata („critical mass”) Komprehenzív centrumokban a betegellátás teljes spektruma, kutatás, postgrad. oktatás 8. Az ellátáshoz való hozzáférés biztosítása

Oktatás 1. Törvények, rendeletek 2. Szakszemélyzet: onkológus szaknővér (SE) citológus szakasszisztens (OOI) sugárterapeuta szakasszisztens (OOI) 3. Diplomások: graduális posztgraduális (társszakmák) orvos (egyetemek) fizikus (ELTE) biológus, biokémikus (egyetemek) szakorvos (OOI, egyetemek) PhD (OOI, egyetemek) folyamatos továbbképzés (OOI, egyetemek) 4. Tankönyvek: graduális Ádány, Ember, Kásler, Kopper, Thurzó: Az onkológia alapjai, Medicina, 2001 posztgraduális Németh: Sugárterápia, Medicina, 2004 Kásler: Az onkológia tankönyve, Medicina, 2011 5. Tanrend: Sugárterápia (OOI) eu. kompatibilis (2009) Onkológia (OOI) eu. kompatibilis (2009) 6. Cél: emberileg és szakmailag kiváló szakemberek képzése 7. OECI: Education WG alapszakvizsga: medikus onkológus, sugárterápia, onkológiai sebészet panelek 8. Feladat: mennyiségi, minőségi növekedés

Organization of European Cancer Institutes, OECI [Brüsszel] Az OECI a professzionális európai rák centrumok munkáját hangolja össze a prevenció, a betegellátás, a kutatás, a fejlesztés, a gondozás és az oktatás területén. A megvalósítás lépései: Az Intézetek közös európai onkológiai akkreditációja (Csuka, Lővey) Az ellátás minőségi szintjeinek meghatározása (quality assessment), (Lővey) Centralizált európai ellátórendszer Közös európai protokoll alkalmazása A posztgraduális onkológiai oktatás közös európai curriculumának kidolgozása. (Kásler)

OECI kérdőív az Intézetek akkreditációjára Project: Survey of Cancer Institutes in Europe Nemzeti demográfia  2 kérdés Infrastruktúra  79 kérdés Emberi erőforrás  63 kérdés Klinikai ellátás  154 kérdés Kutatás  45 kérdés Oktatás  23 kérdés Intézeti felépítés  34 kérdés Feladat: minimum feltételekről áttérni az európai akkreditációra

Az onkológiai ellátás minőségi szintjei (labellisation) Az OECI meghatározta a Cancer Centrumok fogalmát Európában és elkezdte az akkreditációt A komprehenzivitás alapján 5 kategória = a komprehenzív centrum körüli hálózat EURÓPA MAGYARORSZÁG - Nemzeti Intézet (OOI) - regionális központ - megyei központ - egyszakmás ellátóhely - informatikai egység (10 millió lakos) (1,5-2 millió lakos) (szervspecifikus, de komplex) nemzeti/kórházi Comprehensive Cancer Centre = Center of Excelence Cancer Centre Cancer Department Cancer Unit Cancer Registry Labellizáció: platform of cancer research centers of excellence Karolinska Inst., Goustav Rousy, Heidelberg, Stockholm Group, Olasz Nemzeti Intézet, Országos Onkológiai Intézet (Stockholm Group) Első lépés: meg kell határozni az OECI tagok intézeteinek besorolását és daganatos betegellátásuk módját (kimerítő adatbázis) Második lépcső: hálózat építés (feltétel: egységes informatikai rendszer)

A komprehenzív rákcentrum köré szervezett onkológiai hálózat Létrehozták: USA, Franciaországban, Németországban, skandináv országok egy részében és Lengyelországban Előkészítés alatt: Lombardia, Katalónia Feladatai: Az onkológiai ellátás egységes koncepciója, A kezelési standardok általános bevezetése, protokoll A protokollok közötti variációk minimalizálása, A technológiai transzfer, A hatékonyabb betegkövetés, A folyamatos képzés és továbbképzés, A daganatos incidenciára alapozott hosszú távú stratégiai tervek kidolgozása.

A magyar onkológiai ellátórendszer Progresszivitási szintek (akkreditáció): európai és amerikai analógia Nemzeti Intézet (OOI): III/b Regionális központok (Debrecen, Szombathely, Pécs, Szeged): III/a Megyei területi (Bp) központok – egységek: II/b, II/a Onkológiai gondozók, városi kórházak: I. Feltételek: Országos szinten: III/b – a teljes onkológiai spektrum: Regionális szinten: III/a 3 diagnosztikai, 3 terápiás modalitás (eszköz-műszer, módszerek, képzett személyzet) Oktatás Onkoteam: betegutak (mindent azon a szinten ellátni, ahol a teljes feltételrendszer adott) Egységes protokoll – minőségbiztosítás Megyei szinten: II/b - 3 diagnosztikai és 3 terápiás modalitás a leggyakoribb szervi lokalizációkra és onkoteam II/a - 3 diagnosztikai és 2 terápiás modalitás a leggyakoribb szervi lokalizációkra és onkoteam Gondozók, városi kórházak (I.szint): primer prevenció, szűrés, gondozás, amire felkészültek Fejlesztés: Epidemiológiai alapú kapacitások (Nemzeti Rákregiszter) Hiányok pótlása minden ellátási szinten Nemzeti Rákkontrol Program Nemzeti Rákregiszter országos szervezési, epidemiológiai, módszertani tevékenység preklinikai, klinikai, rehabilitációs és palliatív komplex diagnosztika és terápia. Ritka betegségek ellátása kutatás: alap (tumorbank), transzlációs, klinikai (új módszerek bevezetése) oktatás nemzetközi kapcsolatok

A magyar onkológiai informatikai rendszer kialakítása összeköti az összes ellátóhelyet (progresszivitási szintek szerint) tartalmazza: protokollt módszerek gyűjteményét (ellátó helyekét, a szükségeset) eszköz-műszer katasztert szakszemélyzet és tevékenység jellemzőit segíti az onkoteam-et: a betegutak kijelölésében távkonzultáció betegkövetés - minőségbiztosítás távoktatás országos tumorbank – európai tumorbank adatbázis – Nemzeti Rákregiszter – európai adatbázisok

A rosszindulatú daganatos betegek ellátásának a daganatok szervi lokalizációi szerinti szakmai követelményei (melanoma) beavatkozás feltétel követelmény 01Általános elvek   1 A Melanoma malignum 90%-ban a bőrből indul ki, a fennmaradó eseteket az uvealis, a nyálkahártyai és a központi idegrendszeri formák képezik. Jellemzően nagy metasztatikus hajlamú, lymphogén vagy haematogén úton, valamennyi szervben kialakíthat áttétet, következményes tünetekkel. 2 Bár incidenciája rohamosan növekedést mutat, a rosszindulatú daganatok viszonylag kis hányadát képezi, ezért csak specializált centrumokban szerezhető diagnosztikus és terápiás tapasztalat. 3 A melanoma potenciálisan súlyos lefolyása miatt különösen fontos a prognosztikus faktorokon alapuló terápia tervezés. A pontos klinikai diagnózis elsősorban onkodermatológustól várható el, dermatoscopos jártassággal. 4 A primer műtéti beavatkozást is onkológiai centrumban kell elvégezni, amennyiben klinikailag malignitás gyanúja nem merült fel, a szövettan birtokában a beteget haladéktalanul onkológiai centrumba szükséges irányítani. 5 Az arcon lévő elváltozásoknál az infiltrativ és roncsoló jellege miatt eltávolítása gyakran rekonstrukciós műtéttel oldható meg. Bármilyen módszert választunk is a basalioma kezeléséhez a kezelés előtt szövettani diagnózis szükséges. 6 Spinocellularis carcinoma: kritikus lokalizációkban (fej-nyaki elhelyezkedésű, testnyílások, kéz) primer ellátása komplex terápiát lehetővé tevő centrumban történjen. Lymhogen áttétet ad elsősorban, ritkábban haematogént. 7 Egyéb ritka, nem melanotikus daganatok (Merkel tu., függelék daganatok, Kapcosi sarcoma) szintén komplex terápiát nyújtó centrumokba irányítandók. 02Képalkotó vizsgálatok staging RTG UH Izotópdiagnosztika, beleértve a lymphoscintigraphiát és az őrszem nyirokcsomó vizsgálatot szükség esetén CT vagy MRI restaging izotópdiagnosztika sugár-tervezéshez CT PET/CT Melanoma: kategória A: Dg/Staging, Biopsziavétel, Restaging, Ther válasz, Sugár-th Metasztatizáló bőrrák: kategória A: Dg/Staging Merkel sejtes cc: kategória B: Dg/Staging, Biopsziavétel, Restaging, Ther válasz, Sugár-th 03Patológiai vizsgálatok Sebészi Patológia cytologia és szövettani minták feldolgozása (fixálás, indítás, elvált sablon, foto, beágyazás, metszés) fixálatlan minták tárolása szövetbankban beavatkozás feltétel követelmény 03Patológiai vizsgálatok Sebészi Patológia cytologia és szövettani minták feldolgozása (fixálás, indítás, elvált sablon, foto, beágyazás, metszés) fixálatlan minták tárolása szövetbankban HE és spec. festések gyorsfagyasztásos metszetkészítés és vizsgálat exfoliatív cytologia, festés és értékelés aspirációs cytologia, mintavétel, festés és értékelés vizsgálati kép-anyag digitalizálás ( telepatológia), leletezés, archiválás, nyilvántartás, előkeresés hozzáférés internetes adatbázisokhoz (immunhisztokémiai, képi, DNS-szekv és egyéb genetikai, OMIM), szakirodalomhoz (külön lenyomat, kézikönyv, PubMed) , saját adatbázis, statisztikai (túlélési) analízis Biomarker vizsgálatok széles spektrumú immunhisztokémia szöveti micro array, kép analízissel Mutáció analízis nukleinsav izolálás paraffinba ágyazott szövetekből vagy cytologiai kenetekből valós idejű PCR (qPCR) olvadáspont analízissel, mutációk detektálására, beleértve az MSI tesztet, és génátrendeződést   DNS szekvencia analízis tárgyi feltételek indítóasztal (légelszívással), szövetbeágyazó-, szövetfestő-, metszetfedő-automata, microtomok, termosztátok, mikrohullámú készülék, kriosztát mínusz 70 °C-os hűtő vagy foly. N tartály, egyéb hűtők mikroszkópok szövettani, foto, demonstrációs számítógép fekete-fehér és színes nyomtatóval, projektor előadások tartásához immunhisztokémiai festő automata analitikai mérleg, pH mérő nagytisztaságú deszt-víz készülék, autokláv, mikropipetta készlet DNS izoláló automata fixálatlan és paraffinos mintából thermoshaker, nagy sebességű vákuum centrifuga fluoreszcens spektrofotométer izolált NS kvantifikálásához gél-elfo és doku, vagy kapilláris gél-elfo készülék PCR-hoz UV sterilizálható fülke, hagyományos és qPCR készülék DNS szekvenátor, nagy kapacitású számítógép vagy szerver kivizsgálás A szövettani lelet tartalmazza a Clark invaziós mélységet, maximális tumorvastagságot, exulceráció jelenlétét vagy hiányát, regressziós jeleket, mitózis számot, a sentinel nyirokcsomó státuszt. Nyilatkozzon a biztonsági zóna méretéről, a daganat épben történő eltávolításáról. Melanoma gyanujakor még diagnosztikus céllal is in toto excizió javasolt, kivétel egyes kritikus lokalizációk, pl. subungalis elhelyezkedés. 04Laboratóriumi vizsgálatok általános laboratóriumi vizságlatok, vércsoport és ellenanyagszűrés; mikrobiológiai vizsgálatok tumor marker vizsgálat: S-100 (melanoma malignum esetén)

A rosszindulatú daganatos betegek ellátásának a daganatok szervi lokalizációi szerinti szakmai követelményei (melanoma) beavatkozás feltétel követelmény 05Egyéb vizsgálatok és terápiák kivizsgálás bőrgyógyászati szakvizsgálat, pigmentált daganatok differenciál diagnosztikájában a dermatoscopos analízis és dokumentáció fontos segítség Plan-kam, SPECT csontvelő-scintigr(RES) szívizom anyagcsare (TICI, I-123), vérpool, necrosis, ventriculogr tu-metast keresés (MIBI, Tc99m) B-szintű izotóp labor radio-immunkezelés másra nem reagáló tu és metast metast kezelés csontaffin foszfát-radiofarmakonnal kardiológiai kockázatbecslés: műtét előtt, sugár- és kemo-terápia előtt/alatt/után labor-vizsgálatok, 12 elv.nyugalmi EKG, futószőnyeg terheléses, TTE 24 órás Holter monitorozás, 24 órás ABPM, CDS, ÉRV 06Sebészet minimális műtétszám évi 200 primer melanoma malignum szakmai gyakorlat Sentinel nyirokcsomó technika Szükséges dermatoonkológus javaslata alapján tervezni a kimetszés nagyságát, mélységét és irányát. A melanoma sebész hátterében speciálisan jártas onko-dermatológus, kemo- és sugárterapeuta álljon. A primer melanoma sebészete a szokásosnál nagyobb radikalitást kíván a daganatra jellemző mikrosatellosis miatt.   Rekonstrukció: plasztikai sebész személyi feltételek 2 sebész szakorvos és legalább konzultációra elérhető, az onkodermatológiában jártas bőrgyógyász szakorvos anaeszteziológus, rekonstruciós, ideg és gerincsebész elérhetősége tárgyi feltételek ÁNTSZ-előírásnak megfelelő sebészeti műtő Dermatoscop Diatermia Digitális képrögzítés Humby-kés intraoperatív Gamma detector intraoperatív szövettani háttér Laser műtő, őrszemnyirokcsomó végzéshez izotóp labor plasztikai sebészet + korszerű műszerkészlet 07Sugárterápia A sugárterápiás centrum személyi feltételei - ld. a 60/2003 (X.20)ESzCsM rend. 48/2009.(XII.29.)EüM rend-el felújított (de visszavont) dokumentumban foglaltak szerint sugárterápiás centrum, ahol 2 vagy több sugárterápiás szakorvos,sugárterápiás gyakorlattal rendelkező fizikus van, besugárzó készülékenként 4 sugárterápiás asszisztenssel, radio-kemoterápiában is jártas sugárterápiás szakorvos Konvencionális röntgenbesugárzó készülék legalább egy (dual), de inkább több megavoltos sugárforrás (linearis gyorsító), multileaf kollimátor, EPID (elektronikus verifikációs berendezés), elektronbesugárzás opcióval beavatkozás feltétel követelmény CT alapú besugárzó tervező rendszer 3D konformális sugárkezeléshez betegrögzítő rendszer   szimulátor, CT szimulátor 08Kemoterápia min kez-szám minimálisan évi 50 új daganatos beteg kemoterápiás kezelése szakmai gyakorlat Jártasság a kemoterápiás kezelés ideje alatti betegmegfigyelésben. Jártasság a supportív terápiák alkalmazásában (sürgősségi ellátás is). A munkahelyek kémiai biztonságáról; foglalkozási eredetű rákkeltőanyagok elleni védekezésről; a munkaköri alkalmasságról és a biztonságos munkavégzés feltételeiről szóló, hatályos jogszabályok és szakmai irányelvek ismerete és alkalmazása. személyi feltételek a Szakmai Kollégium állásfoglalásának megfelelően legalább 3 klinikai onkológus szakorvos és a szakmai minimumfeltételekről szóló, hatályos jogszabálynak megfelelő számú egyéb diplomás és szakápoló tárgyi feltételek A kúraszerű kezelések nyújtására alkalmas szakambulancia, a klinikai onkológiai osztállyal integrált szervezetben. A supportiv terápiák tárgyi feltételei. A szakmai minimumkövetelményeknek megfelelő klinikai onkológiai osztály az erről szóló, hatályos jogszabályban foglaltak szerint. Melanománál szelektív kemoterápiás lehetőségek: végtagperfúzió, kemoembolizáció 09Rehabilitáció gyógytornász, pszichológus, szakképzett onkológus tornaterem, speciális eszközök 10Gondozás működtetés A szakmai irányelveknek megfelelően, tervezetten gondozás során szükség lehet CT MRI, csontscan, PET/CT, tumormarker vizsgálatokra. 11Fájdalomterápia személyi feltételek: aneszteziológus és neurológus szakorvos aneszteziológiai vagy onkológiai szakasszisztens/asszisztens adminisztrátor műtőssegéd (invasív beavatkozásokhoz) tárgyi feltételek: kezelő/kötöző helyiség (ld. a rendelő általános feltételei) + TENS kezelő készülék 3 ágyas fektető, infúziós álványokkal, pumpákkal műtő - C karos képerősítővel (2 monitor + nyomtató) regionális anaesth egység-tálcák , epidurális tűk, katéterek. helyi érzéstelenítő oldatok radiofrekvenciás generátor - speciális tűk EKG monitorozás lehetőség, pulse oxymeter. resuscitációs felszerelés

A magyar onkológiai struktúra Módszertan Rákregiszter Szervezés Epidemiológia Kutatás Országos Onkológiai Intézet Szakmai irányítás Oktatás Egyetemi klinikák, országos intézetek Regionális onkológiai központok Megyei onkológiai központok Kórházak A magyar onkológiai struktúra Szakrendelők Háziorvosok