1 Hangárkarbantartás során bekövetkezett események november 27. Készítette: Antal Zoltán

2 Internal Investigation •2008-ban 22 esemény történt. •2009-ben 19 esemény történt. •2010-ben 15 esemény történt.

3 Investigated events Jan-June 001JANCLOSEDHA-LOCcollision in hangar 002JANCLOSEDD-ABATpanel left open 003JANCLOSEDHA-LOEMLG damage 004JANCLOSEDHA-LHBesc slide 005FEBCLOSEDG-EUXJDY check 006FEBCLOSEDVP-BOUfire extinguisher 007FEBCLOSEDHA-LOGT/R deactivating pin vanished 008MARCLOSEDS7-ILFline repair on VKO 009APRCLOSEDHA-LMBVHF contr panel exchange 010APRCLOSEDMA B737 fleetunapproved modification 011APRCLOSEDD-ADIFunapproved robbery 012APRCLOSEDEI-CNFignored engine incoming insp 013MAYCLOSEDD-ADIGWater leakage at aft galley 014MAYCLOSEDD-ADIGHydraulic leakage at brake 015APRCLOSEDOK SWUEntry door adjusment 016MAYCLOSEDHA-LKCProblem with airline flight log filling 017JULYCLOSEDHA-LMACollision with hangar door 018SEPCLOSEDEi-GBARH overwing escape slide drop out 019NOVCLOSEDG-CGETIndication pin incorrect installation

4 Investigated events Jan-June 001MARCLOSEDUR-VVFKonyha elektr. csatlakzó szétcsúszott 002ÁPRCLOSEDHA-LMFJobb szárnyvég sérülés 003ÁPRCLOSEDVP-BOITárolási munka nem megfelelő végrehajtása 004MAYOPENVP-BHAEltolható ablak sérülése 005MAYCLOSEDHA-LOAOkmányolási hiányosságok 006APRCLOSEDOK-SWUZárókupak rajta maradt a nyomásszabályzón 007MAYOPENVP-BQLFestési problémák 008MAYOPENVP-BHATűzoltó palack sérülés 009FEBOPENYL-LCEOkmánykezelési probléma 010JULCLOSEDMalév ZRt.PCMC kártya elvesztése 011MARCLOSEDD-ABBXNem előírásos paneljavítás 012MAROPEND-AEFLTrust revers-ről hiányoztak az acces panelek 013SEPCLOSEDHA-LOCSC hiánya, WC tartály kiömlés 014MAYCLOSEDHA-LMESzerkezeti javítás probléma 015OCTOPENCN-RMGAFT Cone Bolt törés nyomatékra húzáskor

5 Lezárt események Helyszín: Budapest Légitársaság: Jet2 Repülőgép Lajstromjel: G-CGET -en érkezett kérelem alapján indult a vizsgálat. A thrust reverser deactiválása során a jelző tüske nem megfelelő pozícióba került beépítésre. Fő ok: • MM előírásainak be nem tartása. Közrejátszó tényezők: • a munkavégzés sötétben került végrehajtásra. • többször el kellett hagyni a repülőgépet szerszámokért. • a megrendelő részéről történő nyomás • MM nem megfelelően részletes.

6 Lezárt események Helyszín: Budapest Légitársaság: Malév Repülőgép Lajstromjel: HA-LMF A HA-LOB lj.-ű repülőgépen végzett munka befejezésekor a munkaterület elhagyása során a dolgozó a Grove A45EJ emelőszerkezettel nekiütközött a HA-LMF lj.-ű repülőgép jobb szárnyvégének. Fő ok: • A személyemelő kezelője nem megfelelően végezte az emelő mozgatását. Közrejátszó tényezők: • A repülőgépek egymáshoz túl közel kerültek elhelyezésre, a köztük emelőgéppel történő közlekedés fokozott figyelmet érdemelt. • A gépkezelőnek nem volt segítsége, aki segítette, irányította, illetve ellenőrizte volna a tevékenykedését.

7 Lezárt események Helyszín: Osztrava Légitársaság: Aerosvit Repülőgép Lajstromjel: UR-VVF Fő ok: • a konyha elektromos ellenőrzése nem lett végrehajtva, mert nem álltak rendelkezésre a rendszeresített konyhai eszközök. Közrejátszó tényezők: • A konyha kiépítése járulékos munka volt.

8 Lezárt események Helyszín: Budapest Légitársaság: NordAvia Repülőgép Lajstromjel: VP-BOI Fő ok: •A NordAvia auditora jelezte, hogy nem megfelelő a gép tárolása. A tény az volt, hogy egy nappal korábban már elkezdődött a gép kitárolása, de erről nem volt információja. Közrejátszó tényezők: • A line manager nem kapott tájékoztatást az auditról, ezért nem volt jelen és nem tudta a valós információt átadni.

9 Lezárt események Helyszín: Budapest Légitársaság: Travel Service Repülőgép Lajstromjel: OK-SWU Fő ok: •A Pressure Controller egység érzékelő csövein rajta maradtak a záródugók (3 db) •Az esemény bekövetkezésének folyamatára nem találtunk bizonyítékokat. Közrejátszó tényezők: •Mechanikus ellenőrizte a teret. •Záródugók nem megszokott színűek voltak, illetve az azonosításuk sem a megszokott módon volt.

10 Fényképek

Helyszín: Budapest Légitársaság: Malév Repülőgép Lajstromjel: HA-LOA Fő ok: •Figyelmetlen munkavégzés (a CRS kiállítója nem ellenőrizte az okmányokat megfelelő kitöltöttség szempontjából. •A CRS kiadó formailag hibásan adta ki a CRS okmányt Közrejátszó tényezők: •A repülőgép járatot teljesített valamint a hangárba vontatás időbeni késedelmessége miatt a szolgálatok folyamatos nyomása.

12 Lezárt események Helyszín: Budapest Légitársaság: Sky Express Repülőgép Lajstromjel: VP-BHA Fő ok: • MM be nem tartása. • Figyelmetlen munkavégzés Közrejátszó tényezők: • nem volt.

13 Lezárt események Helyszín: Budapest Légitársaság: NordAvia Repülőgép Lajstromjel: VP-BQL A NordAvia jelezte, hogy festési problémái vannak: Ablakok festékesek, felváló matricák, foltos festés Fő ok: •Nem megfelelő felület előkészítés (ablak, matrica) •A festési módszer nem volt meghatározva a JO-ban és nem kérdeztünk rá. Közrejátszó tényezők: •nincs felírva a festék batch number-e, ezért elképzelhető, hogy két különböző festéket használtunk. •Gyári kód alapján új festéket fújtunk a megkopott mellé.

14 Lezárt események Helyszín: Budapest Légitársaság: SmartLynx Repülőgép Lajstromjel: YL-LCE Fő ok: •A megtalált okmányok „klónjai” megtalálhatóak a munkacsomagban, de más személy által aláírva, más dátummal. •Az eset felveti azt a kérdést, hogy melyik okmány az igazi. Valójában ki és mikor hajtotta végre a munkát.

15 Lezárt események Helyszín: Budapest Légitársaság: Malév Repülőgép Lajstromjel: nem köthető lj-hez. Fő ok: •Előírások be nem tartása; •Nincs okmányolt átadás-átvétel Közrejátszó tényezők: •Figyelmetlen munkavégzés.

16 Lezárt események Helyszín: Budapest Légitársaság: Air Berlin Repülőgép Lajstromjel: D-ADIF „Sensing line” rablás során nem értesítették a donor repülőgép képviselőjét, annak tudta nélkül, nem szabályos okmányokkal történt a leépítés. DR felvételével az üzemképes csövet megcserélték a EI-CNF üzemképtelen berendezésével, mintha a hiba az Air Berlin repülőgépen keletkezett volna. Az EI-CNF repülőgépre felvett DR-t nem archiválták. Az esetet az Air Berlin képviselője fedezte fel. Az „megoldást” a két line manager egyeztette egymással. Okok: nem állt rendelkezésre cserealkatrész, „időhiány”

17 Lezárt események Helyszín: Budapest Légitársaság: Malév RT. Repülőgép Lajstromjel: HA-LOH, majd az összes repülőgép, amelyből a sliding carpet ki lett szerelve A Malév megrendelte a csomagtér hálók rögzítő pontjainak tisztítását, melyet az ACE MKTO JO kiadásával rendelt el. A munka elvégzését aláírással igazolta a végrehajtó. Néhány nappal később Bukarestből a HA-LOH nem tudott elhozni egy nehéz árút tartalmazó ládát, mert a csomagtér panelekben található rögzítő pontok ki voltak öntve pasztával, ezért a lekötéshez használt háló csatlakozó szemeit nem tudták mihez erősíteni. Felmerült a gyanú, hogy végre nem hajtott munka igazolása történt. A kivizsgálás megállapította, hogy a megrendelés nem volt egyértelmű és a JO a poggyászrögzítő hálók lekötési csomópontjainak tisztítását rendelte el és az is lett elvégezve nem pedig a csomagtér paneleken található rögzítő szemekre vonatkozott. Okok: Nem megfelelő információ (az elvárt feladat nem megfelelő definiálása) Nem megfelelő kommunikáció (az elrendelt és a végrehajtott feladat ellenőrzése nem történt meg.

18 Lezárt események Helyszín: Budapest - Prága Légitársaság: Travel Service Repülőgép Lajstromjel: OK-SWU A BUD karbantartás során a rutin ellenőrzés alatt az ajtó nehéz zárását tapasztalták. Alkatrészcserét, beszabályozást hajtottak végre. A karbantartás befejezése után az Ügyfél reklamációval élt. A hiba elhárítása során olyan alkatrészen kellett szabályozni, melyhez a BUD karbantartás során nem kellett hozzányúlni. Bizonyítható karbantartási hibát nem követtünk el, de a munka során körültekintőbben kellett volna eljárni. Nem használták az MM által előírt eszközt, illetve a JC utasításait nem tartották be Helyszín: Budapest Légitársaság: Travel Service Repülőgép Lajstromjel: HA-LKC Hatósági észrevétel után kiderült, hogy az AFL-re nem az ACE Part-145 engedélyszámát írtuk, hanem a Travel Service AOC számát. A Travel Service helytelenül oktatta a saját eljárását.

19 Contributing factors CONTRIBUTING FACTORS – MEDA FORM AInformation FIndividual Factors BEquipment/Tools/Safety Equipment GEnvironment/Facilities CAircraft Design/Configuration/Parts HOrganizational Factors DJob/Task ILeadership/Supervision ETechnical Knowledge/Skills JCommunication KOther Contributing Factors

20 Quality Controller activity

21 Quality Controller észrevételek