Hogyan növelhetjük a peritoneális dialízis penetrációját – a társszakmák, az ápolási munka és az otthoni betegellátás bevonásának szerepe Dr. Zakar Gábor orvos-igazgató Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

Hogyan növelhetjük a peritoneális dialízis penetrációját Hogyan növelhetjük a peritoneális dialízis penetrációját ? A társszakmák, az ápolási munka és az otthoni betegellátás bevonásának szerepe. Zakar Gábor dr. Szent György Kórház II. Belgyógyászat, Nefrológiai részleg és B.Braun Avitum Hungary 9. Dialízisközpont Székesfehérvár XVIII. DNN , 2013.május

Tények a peritoneális dialízisről A PD a hemodialízisnél legalább három évig kedvezőbb élet- és transzplantációs kilátásokat jelentő kezelési mód Jelenleg az egyetlen, hazánkban otthon alkalmazható dialízis eljárás A hasi katéter implantáció és a HD fisztula készítés egyaránt és egyenértékűen primer dialízis csatlakozási módok, sőt : a Tenckhoff implantációk siker-aránya a fisztulákénál jobb. Kellő hatású, kiegyensúlyozott predialízis edukáció esetén a betegek túlnyomó többsége (közel 60%) már most is a PD-t választja, a ténylegesen indított PD kezelések aránya ennél jóval alacsonyabb* A PD indítása a beteg és hozzátartozó hatásos edukációját-tréningjét, megismerését igényli, erre a HD indításnál nincs (?) szükség. A hatásosság mértéke maga a PD kezelés. Ha hatásosak voltunk- működik, ha nem- akkor nem voltunk hatásosak. Ilyen direkt kontroll a HD-ben nincs. Elindítjuk, és megy..amíg a betegnek erei vannak.. XVIII. DNN , 2013.május * non-medical okait ismerjük

A PD penetráció és beteglétszám Penetráció : a kezelési mód százalékos aránya a össz-prevalens krónikus dializált létszámon belül. Mo-n jelenleg 10% körül. Az arányt az új betegek indítása (felvételi aktivitás) és a régiek magtartásának sikere határozza meg. Új betegek indítása : primer - nefrológiai szakrendelésről előkészítve, vagy akutan érkező betegek direkt PD kezdése, szekunder : a ‘kényszer HD-s betegek’ akut (1-2 héten-hónapon belüli) konverziója, vagy a krónikus HD betegek konverziója. Régi betegek megtartása : a rendszer vesztés (drenázs és UF problémák mielőbbi hatásos megoldása, alacsony PD-PTIS arány) és a beteg-vesztés ( CV, infektív, tumoros, egyéb halálozás) csökkentése A nefrológia és a társszakmák, PD-és otthoni ápolás együttes teljesítménye XVIII. DNN , 2013.május

A nefrológiai-team* és a társszakmák bevonása Kardiológia, diabetológia, hematológia, hepatológia, urológia, intenzív terápia, infektológia, szeptikus…. Rendelkezzenek megfelelő információval a PD kezelésről, hatásáról, ne ‘ijesszék el’ ‘élből’ a beteget. A kollegiális információk átadása , a kezelési mód bemutatása, népszerűsítése a nefrológiai team feladata. Közös referálók, retrospektív esetmegbeszélések. Legnehezebb a főnök-effekt leküzdése (kedvesen feudális örökségünk a medicinában) Kardiológia : a csökkent GFR-rel gondozott szívbetegek és főként a diuretikumra egyre nehezebben reagáló szívelégtelen betegek időben történő referálása, konzultálása. Diabetológia : rendszeres GFR kontroll, együttműködés az egyidejűleg veseelégtelen betegek étrendi és gyógyszeres kezelésében (adaptált gyógyszeres th. és HbA1c céltartomány). Hepatológia : a dekompenzálódó cirrotikus betegek konzultálása…!! XVIII. DNN , 2013.május

A *nefrológiai team és a PD viszonya Az előző ábrán nem véletlenül szerepelt a ‘nefrológiai team’ és nem a ‘PD- team’ . Elkötelezettség tekintetében a kettő között ugyanis ma már nem lehet különbség. Ahogyan a nefrológus a hipertóniát evidensen főként ACE gátlóval meg CCB-vel, a diabéteszt inzulinnal és korszerű OAD- szerekkel gyógyítja, úgy az urémiát meg PD-vel és HD-vel is kell kezelnie. (A vesét meg főként vesével kell pótolni) Először tehát saját berkeinkben kell ‘rendet tenni’ a PD alkalmazása és hatásos képviselete tekintetében – csak így lehet a társszakmákkal és az otthoni betegellátással a PD-vel kapcsolatban szakmai alapú viszonyt kialakítani, ami a penetráció növelésének alapja. A PD-team a kemény evidenciák alapján ma már sehol nem lehet ‘csendben elutált’ tüsténkedő csodabogarak egylete, akik ‘interferálnak’ az ‘igazi dialízist’ végző komoly művesések munkájával. ‘Külsősök’ részéről még ma is gyakran találkozunk ezzel az attitűddel, aminek leküzdésében minden nefrológusnak szerepe és felelőssége van. XVIII. DNN , 2013.május

A sebész és a nefrológus meg a PD A sebésszel jóban kell lenni. Jó kollega és szakmájának mestere, a PD katéter implantációra azonban őt sem oktatták, ez idegesíti, főleg ha nem sikerül ‘egyből’ az első egy-két kanül (utólag szokott kiderülni). Üljünk le vele, cikkek és kézikönyv meg sokféle internetes anyag-kép alapján beszéljük végig vele a katéter implantáció menetét, a lehetséges buktatókat, szövődményeket (ezekről Füredi Gábor dr. előadásában lesz szó) Vegyünk részt eleinte minél több Tenckhoff-implantáció műtétben, legjobb, ha néhányszor a kampózáshoz is bemosakszunk. Ez bizalmat és a saját szaktudásunkat is növelő lépés. A sebész is másképp beszél velünk majd…! Ezzel lehet legjobban elfogadtatni a PD-nővér szerepét és jelenlétét is a műtőben (ami nem egy helyen feszültség forrása lehet). Ezzel a műtősnő együttműködéséért is sokat tehetünk (ő a PD-nővértől tanulja meg, hogy mi az a Tenckhoff katéter és milyen ‘kütyünek’ hol a helye.. ) XVIII. DNN , 2013.május

Nézzünk más szemmel a hemodializált betegekre… XY, 70-80 közötti , pneumonia kapcsán nemrég v.jugularis kanüllel HD-n indított betegünkek ne csak kanyargós, pattogós vénákkal és suffusiokkal teli (vagy ‘behízott’) karját nézegessük lemondóan, képzeletünkben már egy tartós tunnelizált kanüllel, vagy egy ‘alibi’ érsebészeti beutalóval, hanem azonnal a hasát, mely az esetek többségében implantációra alkalmas. Szorítsa meg a kezünket - ha erre képes, valószínűleg a PD katétert is képes lesz csatlakoztatni. Ne riasszon bennünket a köldöksérv, korábbi inguinalis hernia : ezek a hasi katéter implantációval egy ülésben biztosan és többnyire sikeresen megoldhatók. Nem abszolút ellenjavallat a korábbi hasi műtét sem : LC műtét során tisztázhatók és oldhatók az esetleges összenövések, ne mondjunk le a PD-ről. Érdeklődjünk ehelyett a beteg családi, szociális helyzete felől, s ha nem egyedül él vagy nem mozgásában korlátozott személy a társa, a segítsége is adott. Hiányában a betegért tenni akaró és tudó hozzátartozót kell találnunk – a PD otthoni nővéri asszisztálása ma még sajnos nem realitás Más a helyzet az idős- vagy egyéb otthoni beteggel : PD kezelésére szükség esetén az ottani ápolók megkérhetők és –taníthatók. Ennek a pár dolognak kell eszünkbe jutni, s XY valószínűleg hosszabb életű lesz.. XVIII. DNN , 2013.május

A ‘HD nővér’ szemléletének is változnia kell A nefrológiai ápolókat nem csupán ‘HD-nővérnek’ képezzük, szakmai kompetenciájuk is alapszinten érteni és támogatni a PD- t. A HD nővér nagy segítséget jelenthet, ha korrekt és pozitív információkat ad a ‘kényszer HD-s’ (akut kanülös) betegeknek a PD-ről, nem von vállat, nem meta- vagy ‘direkt’ kommunikál negatívan ( nem szólja le a PD-t). Fontos, hogy ne érjék negatív hatások az átmenetileg HD-re kényszerülő (sérv, egyéb műtét, hiperhidráció) PD beteget sem Ugyanez érvényes a már ércsatlakozási nehézségekkel küzdő, vagy éppen csak a PD után érdeklődő betegekre is. Mai ápolási valóság, hogy akár a korábban fisztulával hemodializált beteg is áttérhet PD-re, ha úgy dönt! Miért is ne ? Mert már ahhoz szokott? A már HD kezelt betegnek is joga, hogy a minden kezelési módról jól feldolgozható, döntésre alkalmas információt kapjon. Ennek hatásos eszköze a nővéri kommentárral kísért rövid videoklip a PD-ről. Magunk ilyen eszközzel ‘ürítjük’ a HD kezelőt az otthon irányába. XVIII. DNN , 2013.május

A kórházi együttműködés szerepe a PD-beteg megtartásban A PD-kezelt beteg kórházi felvétele a PD-team tagjainak „rémálma” . A sorsát addig önállóan vagy segítséggel uraló beteg otthoni kezelési ‘mikroklímája’ hirtelen széttörik, kiszolgáltatott helyzetbe kerülhet a gyakran ‘nem értő’ , nem ‘PD-barát’ kórházi környezetben. A PD team tagjainak elsősegély-feladata, hogy a PD kórházi feltételeit megteremtsék, együttműködve a felvevő osztály nővéreivel, orvosaival. Ez néha nem csekély erőfeszítést jelent (az ágy, az eszközök megfelelő elhelyezése, az oldatcsere biztosítása, szükség szerinti módosítása a diagnosztika és kezelés (műtét!) igényei szerint. Átmenetileg akár ideiglenes kanüllel HD-re is sor kerülhet. Fontos elérni, hogy improvizatív, autoriter döntések ne szülessenek (Tenckhoff katéter szükségtelen eltávolítása hasi műtét kapcsán, HD indítása kellő indok nélkül..mert magas a kreatinin…, PD rendszer nem hozzáértő általi megnyitása stb.) XVIII. DNN , 2013.május

A háziorvosi munka, otthonápolás és PD A háziorvos kollegákkal a (leendő) PD betegek megnyerése és megtartása szempontjából egyaránt fontos együttműködni. Logikus kapcsolat : házi dialízis – házi orvos együttműködésével. A ‘PD-ismertető missziót’ erre a területre is ki kell terjeszteni, ellenkező esetben dializált betegeink téves információknak , intézkedésnek (beutalás) vagy elutasításnak lehetnek kitéve, a kollegákat pedig az információk hiánya és (bevallásuk szerint) a mellőzés frusztrálja. Területünkön beválni látszik az alapellátásban dolgozó kollegákkal szervezett csoportos megbeszélés, melynek az otthoni PD kezelés kiemelt témája. A tapasztalat szerint támogatják az otthoni dialízist, ha ehhez a hozzájuk tartozó nefrológiai team-től segítséget kapnak. Ez az a szervező „csatorna” is, amelyen keresztül a PD oldatcsere ma még nem finanszírozott otthoni asszisztálása bevonható lehet az ellátásba, s az asszisztált PD alkalmazását szélesítheti. XVIII. DNN , 2013.május

Záró gondolatok A peritoneálisan dializált betegek arányának növelése nem öncél : olyan kezelési módról van szó, amely nagyon sok tekintetben az intermittáló centrum-HD-nél jobb minőségű. Minőség, ami nem csupán jó hatásfokot és túlélést, sikeresebb transzplantációt, hanem életminőséget is jelent. A PD penetráció növeléséhez az újonnan induló betegek oldaláról és a kezelésen nagyobb arányban megtartott betegek oldaláról is számos szakma együttműködésére van szükség. Ezen belül a nefrológiának (és nem csupán a ‘PD megszállottaknak’) értelemszerűen edukáló, vezető, szervező szerepet kell játszania Elkerülve a szakmai ortodoxia Schylláját, ugyanakkor a ráhagyiság Kharybdysét is, törekednünk kell arra, hogy minél több beteg dialízise haza (ma még csak PD-re) kerüljön. Inhibition by nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) on pathways of cyclo-oxygenase (COX) and prostaglandin synthesis [33]. The recent demonstration of the existence of functionally distinct isoforms of the cox enzyme has major clinical significance, as it now appears that one form of cox is operative in the gastric mucosa and kidney for prostaglandin generation (COX-1) whereas an inducible and functionally distinct form of cox is operative in the production of prostaglandins in the sites of inflammation and pain (COX-2) [33]. The clinical therapeutic consequence is that an NSAID with inhibitory effects dominantly or exclusively upon the cox isoenzyme induced at a site of inflammation may produce the desired therapeutic effects without the hazards of deleterious effects on the kidneys or gastrointestinal tract. PG—prostaglandin; TxA 2 —thromboxane A . XVIII. DNN , 2013.május

Köszönöm a figyelmet ! Inhibition by nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) on pathways of cyclo-oxygenase (COX) and prostaglandin synthesis [33]. The recent demonstration of the existence of functionally distinct isoforms of the cox enzyme has major clinical significance, as it now appears that one form of cox is operative in the gastric mucosa and kidney for prostaglandin generation (COX-1) whereas an inducible and functionally distinct form of cox is operative in the production of prostaglandins in the sites of inflammation and pain (COX-2) [33]. The clinical therapeutic consequence is that an NSAID with inhibitory effects dominantly or exclusively upon the cox isoenzyme induced at a site of inflammation may produce the desired therapeutic effects without the hazards of deleterious effects on the kidneys or gastrointestinal tract. PG—prostaglandin; TxA 2 —thromboxane A . XVIII. DNN , 2013.május