04. SZÖVETTAN GYAKORLAT 2018/2019-ES TANÉV - II. FÉLÉV 01. Barrett-oesophagus 02. Ulcus chronicum pepticum ventriculi 03. Pecsétgyűrűsejtes gyomorrák 04. Crohn-betegség a vastagbélben 05. Májcirrhosis PÁLFI MÁTÉ SZTE-ÁOK IV. ÉVFOLYAM

01. Barrett-oesophagus

Gastroesophagealis reflux betegség (GERD, GORB)  Gastroesophagealis reflux: a gyomortartalom erőkifejtés nélküli visszaáramlása az oesophagusba főleg ételfogyasztást követően (fiziológiás folyamat, ha nincsenek tünetek, nincsenek károsodás jelei)  GERD/ GORB = gyomortartalom visszaáramlása tüneteket és/vagy oesophagealis mucosa károsodást okoz

GERD tünetei és szövődményei  Gyomorégés: retrosternalis égető diszkomfort (heartburn)  Regurgitatio: a gyomortartalom erőkifejtés nélküli visszajutása az oesophagusba/pharynxba nausea és öklendezés nélkül.  Esophagealis szövődmények:  Esophagitis  Pepticus strictura (Nyh károsodás  súlyos heveny gyulladás hegesedés  oesophagus stenosis)  Dysmotilitas, dysphagia  Barrett oesophagus:  A nyelőcső hengerhám metapláziája: adenocarcinoma kialakulás (30-50x rizikó)  Ulceratio, vérzés, perforatio  Extraesophagealis  Bizonyított: laryngitis, laryngealis spazmus, köhögés, krákogás, asthma bronchiale, dentális eróziók  Feltételezett: sinusitis, pharyngitis, idiopathiás tüdőfibrózis, otitis media

Barrett oesophagus  A hosszantartó reflux a laphám helyén kehelysejtes intestinális metaplasiát idéz elő.  Az endoscopos a gastro-oesophagalis junctio felett vöröses mucosaként észleli (a laphám szürkésfehér)  A metaplasiás Barrett mucosában keletkezhet dysplasia  invasiv adenocarcinoma

Normális nyelőcső nyálkahártya Többrétegű el nem szarusodó laphám Columnaris epithelium Intestinalis metaplasia

Normális nyelőcső nyálkahártya: Többrétegű el nem szarusodó laphám Barrett nyelőcső: A nyelőcsőre normálisan jellemző többrétegű el nem szarusodó laphám helyén a bélrendszer alsóbb szakaszaiban található hengerhám jelenik meg

Kifejezett citológiai atípia

Mit látunk a metszeten?  A laphám helyén kolumnáris hám jelent meg  intestinalis metaplasia  A metaplasztikus hámban high-grade dysplasia észlelhető  Kifejezett cytologiai atypia, számos mitotikus alak  Egyértelmű invazív carcinoma még nincs jelen

02. Ulcus chronicum pepticum ventriculi

A gyomorsav elválasztás élettana

A nyálkahártyát védő- és károsító tényezők közötti egyensúly megbomlik Agresszív tényezők túlsúlya Védő tényezők Helicobacter pylori NSAIDek Stressz Mucosa védelem Sav Vérkeringés Prosztaglandinok Bikarbonát

Helicobacter pylori  Csillós, görbült pálca alakú, Gram negatív, microaerophil baktérium  Patogenezis:  Fertőzés oralisan  Csillós mozgás révén átjut a mucus rétegen  adhezinek révén tapad a fundus- és antrumtájék nyálkahártyasejtjeihez  Ureáz termelés  karbamidból keletkezik ammónia és széndioxid  pH lokálisan megemelkedik  Ebben a neutralizált mikrokörnyezetben fog szaporodni a baktérium.  Mucináz termelés  a nyákot elbontja  az alatta lévő hám fokozottan lesz kitéve a gyomorsavnak és az enzimeknek.  VacA protein termelés  hámsejt vakoulizáció és degeneráció  CagA termelés  gazdasejt citoszkeleton aktiválása, IL-1, IL-8 termelés  intenzív gyulladás  Emeli a gyomor savtartalmát is! Somatostatin termelést gátol, Fokozza a gastrin secretiot  fokozott savtermelés

Helicobacter pylori baktérium okozta nyálkahártya károsodás patogenezise

Ulcus chronicum pepticum ventriculi  Patogenesis:  H. Pylori colonisatio és invasio a mucosalis nyákban (ureáz termelés révén mikrokörnyezetet alakít ki)  Urease és bikarbonát termelés  pH nő, baktérium túlél  Mucosalis barrier sérül  Erosio, fekély, tumor kialakulása  Mikroszkópia:  Lymphoplasmocytás gyulladás  Intestinalis metaplasia, atypia a mirigyhámban (precancerosus)  MALT lymphoma is gyakoribb  Klinikum:  Általában tünetmentes  Dg: gyomorbiopszia, PCR, Urea kilágzési teszt  Gyakran recurrál kezelés után (‚makacs’)  Terápia: PPI, Amoxicillin, Claritromicin

A glandularis epitheliumot infiltrálják a neutrophil granulocyták A lamina propriában idült lobsejtes beszűrődés látható, mely plazmasejtekben és lymphocytákban gazdag

Helicobacter pylori

Lymphoid folliculus centrum germinativummal Kifekélyesedés

Mit látunk a metszeten?  A szakadozott biopsziás mintában krónikus aktív antrum gastritist látunk  A parányi minta mellé elegendő klinikai információt szükséges a diagnózishoz (makroszkóposan hogyan nézett ki az elváltozás, a betegnek van-e ismert betegsége, milyen gyógyszereket szed)  A minta az antrumból származik  A lamina propriában idült lobsejtes beszűrődés látható, mely plazmasejtekben és lymphocytákban gazdag  Egy gócban még lymphoid folliculust is látunk centrum germinativummal  A glandularis epitheliumot infiltrálják a neutrophil granulocyták, ez az aktivitás, vagyis a gyulladás akut komponensének a szöveti jele  Az ok pedig a Helicobacter pylori, amit a jelölt területeken láthattok csoportokban

03. Pecsétgyűrűsejtes gyomorrák

Gyomordaganatok felosztása Benignus Malignus 1.hyperplasticus polyp 2.adenomatosus polyp  malignizálódik! Hám eredetű Adenocarcinoma 2. Makro: infiltratív: lapos, besüppedt Fénymikroszkóposan: diffúz 1. Makro: expanzív: polipoid, fungosus Fénymikroszkóposan: intestinális 3. Fm: kevert/nem osztályozható Rizikó: - nem ismert - örökletes: epitheliális cadherin gén (CDH1) mutáció (zonula adherens-alkotó) Rizikó: 1.Környezet: - Helicobacter pylori gastritis -füstölt, sóval tartósított étel -kevés gyümölcs, zöldség -alkohol, dohányzás 2.Praecarcinomás állapot: - autoimmun atrophiás gastritis -adenoma 3.Onkogén mutáció: - HER-2 -ß-catenin -APC Lauren klasszifikáció

A gyomor rosszindulatú daganatai  Adenocarcinoma  Igen gyakori Finnországban, Oroszországban, Japánban, Koreában, Dél-Amerikában  Csoportosítása  Fénymikroszkóppal intestinális adenocarcinoma – makroszkóposan expanzív növekedés  Fénymikroszkóppal diffúz adenocarcinoma – makroszkóposan infiltratív növekedés  Fénymikroszkóppal kevert/nem osztályozható adenocarcinoma

Az intestinális típus rizikótényezői  Környezeti behatások:  H. pylori gastritis  Füstölt és/vagy sóval tartósított ételben gazdag, gyümölcsben, zöldségben szegény étrend  Rendszeres alkoholfogyasztás (sörivók)  Dohányzás  Praecarcinomás állapotok:  Autoimmun atrophiás gastritis  Gyomor adenoma  Esetenként onkogén mutációk:  HER2  Beta-catenin  APC

Az diffúz típus rizikótényezői  Nem ismertek  A ritka örökletes diffúz gyomorráknál a csírasejtekben az epithelialis-cadherin gén (CDH1) mutált  Az epithelialis-cadherin fehérje a hámsejteket egymáshoz rögzítő kapcsoló struktúrák (zonulae adherentes) alkotója

Morfológia I.  Elhelyezkedés:  %:antrumban, a kisgörbület mentén  25 %: cardiában  Makroszkópos kép:  Expanziv: polypoid, fungosus  Infiltratív: lapos v. besüppedt; a nyálkahártyán egyértelmű daganat nem látszik, viszont a gyomorfalat infiltratív tumor vastagítja  előrehaladt esetben linitis plastica („csőgyomor”)  Kifekélyesedő, alávájt

Morfológia II.  Fénymikroszkópos kép:  Intestinalis adenocarcinoma:  Megelőző állapota az intestinalis metaplasia, ill. az adenoma  Szövetileg hasonlít a vastagbél adenocarcinomára.  Jobb kórjóslatú, mint a diffúz típusú gyomorrák  Diffúz adenocarcinoma:  A foveolaris nyáktermelő sejtekből indul ki  A nyálkahártyát és a gyomorfalat magányosan v. kis csoportokban atipusos daganatsejtek szűrik be diffúzan  A nyáktermelés a tumorsejtek pecsétgyűrű alakját eredményezheti: carcinoma sigillocellulare  A tumorsejtek gyakran desmoplasticus reakciót hoznak létre  csőgyomor  Igen malignus daganat, a prognózisa rossz

A daganatok terjedése  Per continuitatem a serosára terjed; beszűrheti a duodenumot, a pancreast, a retroperitoneumot  Transcoelomás terjedés: carcinosis peritonei  Nycs áttétek a regionális nycs-kban, esetenként a supraclavicularis nycs-kban (Virchow-mirigy)  Retrográd lymphaticus terjedéssel az ovariumra (Krukenberg tumor: pecsétgyűrűsejtes cc kétoldali petefészek áttéte)  Haematogen áttétek a májban

A gyomorrák stádiuma és klinikai jellegzetességei  Korai gyomorrák: a submucosáig terjed, nycs áttéttel vagy nycs áttét nélkül. Ötéves túlélés: 80-90%  Előrehaladt gyomorrák: a tunica muscularisba, v. azon túl terjed. Ötéves túlélés: csupán 10%  Korai gyomorrák  Sajnos nem okoz tünetet  Előrehaladt gyomorrák  Felhasi fájdalom, hányások, szurokszéklet  Fogyás; anaemia miatt gyengeség, rossz közérzet  Daganatos ascites

A gyomorfal rétegei: 1. Tunica mucosa: - lamina epithelialis: egyrétegű mucintermelő hengerhám → betüremkedik → foveolák (=foveolae gastricae) -lamina propria: csöves mirigyek → foveolákba nyílnak: -fundus, corpus: fősejtek (pepszinogén) fedősejtek (HCl, IF) -cardia, pylorus: nyáktermelés -lamina muscularis 2. Tunica submucosa: lazarostos kötőszövet 3. Tunica muscularis: - külső hosszanti -középső körkörös -belső ferde 4. Tunica subserosa 5. Tunica serosa: peritoneum Linitis plastica (csőgyomor)

Diffúz típusú: kiindulás: foveolaris nyáktermelő sejtekből Intestinális típusú: kiindulás: - intestinális metaplasia - adenoma

Carcinoma shigillocellulare Pecsétgyűrűsejtek = atípusos daganatsejtek: -a gyomorfalat egész keresztmetszetében diffúzan beszűrik -intenzív nyáktermelés: a citoplazmában mucin↑ (nem tudja leadni) → a sejtmagot a sejthártya alá szorítja = pecsétgyűrű alak

A daganatsejtek a tunica muscularist is infiltrálják Pecsétgyűrűsejtek a simaizomsejtek között

Lymphoid aggregátumok Macrophagok és lymphocyták Tünetek: 1. Korai: tünetek 2. Előrehaladott: -felhasi fájdalom -szurokszéklet -hányás -fogyás -anaemia -gyengeség -rossz közérzet -daganatos ascites Stádiumok: 1.Korai: - tunica submucosáig -nycs áttét +/- -prognózis: (5 éves túlélés: 80-90%) 2.Előrehaladott: - tunica submucosán túl -nycs áttét ++ -prognózis:  (5 éves túlélés: 10%) desmoplasticus reakció  csőgyomor - linitis plastica

04. Crohn-betegség a vastagbélben

Idiopátiás gyulladásos bélbetegség (IBD)  A colitis ulcerosa (CU) és a Crohn-betegség (CB) tartoznak ide  Idült, fellángolásokkal tarkított betegségek  Sokban hasonlítanak egymáshoz, de el is térnek, így típusos esetben kórismézhetők  Az esetek 20%-a ún. nem besorolható (indeterminate) colitis  Csúcs: fiatal felnőttekben  Kóroktan: Genetikailag fogékony egyénben a bélbaktériumok antigénjei a felszíni hámsejtek zonula occludens diszfunkciója miatt bejutnak a nyh-ba, ahol szabályozatlan és felfokozott gyulladásos válaszreakció keletkezik

Crohn betegség  Érintettség:  Vékonybél 40% (ileitis terminalis)  Vastagbél 30%  Vékonybél és vastagbél 30%  Makroszkópos kép:  Szegmentálisan jelentkező, „szökdécselő” gyulladás („skip lesion”), az ép-kóros határa éles  Kígyószerűen kanyargó, a bél hossztengelyével párhuzamosan elhelyezkedő mély fissurális fekélyek, közöttük megvastagodott nyh-szigetek  „utcakövezet” rajzolat  A bélfal fibrosisa  az érintett bélszakasz szűkülete (strictura), különösen a terminalis ileumban  subileus  Sipoly (fistula) a bélkacsok között  Sipoly a húgyhólyagba, a hüvelybe, a perianalis bőrbe + belek közötti tályog

Crohn betegség  Fénymikroszkópos kép:  A tunica muscularis-ba terjedő keskeny, mély fekélyek (fissurák)  Transmuralisan ly-s gócok és fibrosis  Az esetek 35%-ában el nem sajtosodó epitheloidsejtes granulomák

Klinikum  Kezdet:  Betegek többségében: enyhe hasmenéses epizódok + hasi fájdalom és láz  Jelentkezhet appendicitis-szerű tünetekkel + véres hasmenéssel  Évekkel később:  Vékonybél manifesztáció: malabsorptio, hypoalbuminaemia (fehérje-vesztő enteropathia)  Vastagbél manifesztáció: vashiányos anaemia  Stricturák: sebészi resectiót igényelnek

A Crohn betegség és a Colitis ulcerosa közötti különbségek Crohn betegségColitis ulcerosa BélszakaszIleum + colon Rectum > distalis colon > egész colon Elhelyezkedés Szökdécselő léziók (Skip lesion) Folyamatos Széles alapú fekélyek, pseudopolypok Nem jellemzőIgen Kígyózó fissurák, utcakövezetrajzolat IgenNem jellemző Transmuralis stricturaIgenRitkán BélfalVastagVékony FistulákIgenNem

Colon rétegei: 1.Tunica mucosa: csöves mirigyek - Lieberkühn-crypták, soliter nyiroktüszők, sok kehelysejt -lamina epithelialis: egyrétegű hengerhám -lamina propria: laza kötőszövet -lamina muscularis: simaizom 2.Tunica submucosa: laza kötőszövet, benne plexus submucosus Meissneri 3.Tunica muscularis: - külső hosszanti (taeniae coli) - plexus myentericus Auerbachi -belső körkörös (haustrae coli) 4.Tunica subserosa 5.Tunica serosa/adventitia Lefolyása: 1. Kezdet: - hasmenés -hasi fájdalom -láz -jobb ileocoecalis régió: differenciál diagnózis: appendicitist utánozhat 2. Évekkel később: - fehérjevesztő enteropathia (malabsorpció  albumin csökkenés) - vashiányos anaemia Kezelés: stricturákat (szűkületeket) sebészileg Kifekélyesedés Fissura

Kifekélyesedés: hiányzó hám és crypták Mély fissura  tunica muscularisba terjed Lieberkühn-crypták: közöttük tág kapillárisok és lobsejtes beszűrődés

Transmuralis gyulladás: -lobsejtek -fibrosis -tág kapillárisok -simaizom-hypertrófia az egész colon-keresztmetszeten Plexus myentericus Auerbachi ganglionsejtjeinek hypertrófiája

Epitheloidsejtes el nem sajtosodó granulómák Többmagvú óriássejtek

Lymphoid aggregátumok Lymphoid aggregátum centrum germinativummal

Eosinophil granulocyta Plasmasejt Lymphocyták Transmuralis fibrosis: fibroblastok (kötőszövetszaporulat  strictura)

05. Májcirrhosis

Májcirrhosis (Májzsugorodás)  A májbetegségek végstádiuma, diffúz fibrosis és a máj göbös átépülése jellemzi  Következményei:  Portalis hypertensio  Májelégtelenség  Májrák fokozott kockázata  Okai:  Alkoholos májbetegség  Nem-alkoholos steatohepatitis  Hepatitis (HBV, HCV)  Autoimmun hepatitis, primer biliaris cholangitis, primér sclerotisáló cholangitis  Haemochromatosis, Wilson kór, alfa1-antitrypsin hiány  Sec. biliaris cirrhosis  Cryptogen cirrhosis

Patomechanizmusa  A károsodott hepatocytákból, Kupffer-sejtekből felszabaduló toxikus szabad gyökök, növekedési faktorok, citokinek... aktiválják az Ito-sejteket   Az Ito-sejtek myofibroblastokká alakulnak   Kollagén rakódik le a Disse-terekben   A sinusoidok gyorsabb folyású, magasabb nyomású ércsatornákká alakulnak  Söntök képződnek a v. portae és a v. hepatica, valamint a v. hepatica és a. hepatica ágrendszere között Ito-sejt kollagén myofibroblast

Morfológia  Makroszkópos kép:  A máj zsugorodott, tömött és göbös  Fibrosus kötegek vagy nagy széles hegek mindenütt állebenyeket választanak le  Micronodularis cirrhosis, ha a göbök 3 mm-nél kisebbek  Macronodularis cirrhosis, ha a göbök 1 cm-nél nagyobbak  Szövettani kép:  A göbök előzetesen meglévő, sokáig élő májsejtek és regenererálódott májsejtek keverékéből állnak  Halálok:  Májelégtelenség miatt coma hepaticum és/vagy oesophagus varix repedéséből származó elvérzés

Capsula hepatis (Glisson-tok) hullámos lefutású felszín=göbös átalakulásra utal Állebenyek Fibrosus kötegek/széles hegek Ép májparenchyma: -portális triász -v. centralis Okai: 1. Alkohol 2. Nem alkoholos steatohepatitis 3. Hepatitis (HBV, HCV) 4. Autoimmun: - autoimmun hepatitis -primer biliaris cholangitis -primer sclerotizáló cholangitis 5. Genetikai: - haemochromatosis -Wilson-kór -α1-antitripszin hiány 6. Secunder biliaris cirrhosis 7. Cryptogen cirrhosis

Göbök=kötőszövetes septummal határolt állebenyek (parenchymális regeneratív nodulusok): -már meglevő, sokáig élő májsejtek+regenerálódott hepatocyták -szabálytalan sinusok

Kötőszövetes septumokban: 1. újonnan képződő epeductulusok 2.Gyulladásos sejtek: -plasmasejtek -lymphocyták

Májelégtelenség: 1. Icterus 2. Albumin ↓ 3. Alvadási faktorok ↓:bőrvérzések 4. NH 3 →hepaticus encephalopathia → coma 5. Foetor hepaticus (foetor ex ore) 6. Bőr: csillaganaevusok, palmaris erythema 7. Heresorvadás, gynecomastia Következményei: 1. Portális hypertensio 2. Májelégtelenség 3. Májrák Halálok: 1. Májelégtelenség  coma hepaticum 2. Oesophagus varix  vérzés

Köszönöm szépen a figyelmet!