Székelyudvarhely, 2007 március

Az előadások a következő témára: "Székelyudvarhely, 2007 március"— Előadás másolata:

1 Székelyudvarhely, 2007 március 23-24.
Családorvosi Továbbkéző Konferencia A májcirrhosis szövődményei dr Döngölő László Budai Irgalmasrendi Kórház Székelyudvarhely, 2007 március

2 A máj normális keringése
1500 ml/perc, perctérfogat 15-21% 1/3 arteria hepatica, O2 igény 30-60% 2/3 vena portae sinusoidokban keveredik a vér ALACSONY PERFÚZIÓS NYOMÁS - magas precapillaris resistentia, véd a nyomás ingadozástól - Disse tér a „túlfolyó” ARTERIA HEPATICA PUFFER HATÁS - portalis nyomás emelkedése (pl. étkezés után) csökkenti az arteria hepatica áramlását és fordítva a portalis nyomás mérséklődése emeli az arteria hepatica átárámlását

3 Portalis hypertonia pathogenezise
a portalis áramlással szemben kifejtett : máj (porto-hepaticus) ellenállásnak és collateralisok(porto-sistemas)ellenállásának van szerepe normális portális nyomás (grádiens):5 Hgmm

4

5 Portalis hypertonia=Hyperdynamias keringés
– növekedett splanchnikus véráram (preload) – emlekedett vascularis resistentia (afterload) emeli a portalis nyomást Therápiában hasznosítható

6 A portalis hypertonia okai
Prehepaticus pl:lép vagy porta thrombosis Posthepaticus pl.:vena cava web Intrahepaticus Presinusoidalis schistosomiasis,leukémia,azathioprin, vinil chlorid Sinusoidalis alc.cirrhosis,alc.hepatitis,methotrexat, A hypervitaminosis postsinusoidalisBudd-Chiari sy.

7

8 Sinusoidalis változások alkoholos cirrhosisban
Hepatocyta megnagyobbodás zsír,fehérje deposit Disse térben collagen depositio Sinusoidalis anastomosisok eltünnek Regenerativ göbök és fibrosis compressioja

9 Csak cirrhosisban észlelhető contractilis tényezők
Myofibroblastok - aktivált stellate sejtekből (Ito sejt)jön létre - összehúzódik vasoconstrictorokra pl. endothelin (ET)szintje cirrh.emelkedett

10 Porto-sistemas collateralisok paradoxona
Kritikus értékű portalis nyomásgrádiens elérése(10-12 Hgmm) collaterálisok kialakulását eredményezi collateralisok embrionalis csatornák kitágulásából, meglévő vénák árámlási irányának változásából adódnak collaterálisok kialakulása után is paradox módon magas a portalis nyomás

11 Keringés portalis hypertoniaban
A portalis keringés csökken, akár minimálisra A porta keringése megfordulhat (hepato-fugalis vagy retrográd) ,ha az arteria hepatica anterográd áramlásának akadálya van: Arteria hepatica steal = súlyos májfunctio romlás portalis encephalopathia ez történik side-to-side porto-sistemas shuntnél

12 Conclusio A fokozott resistentia a cirrhoticus portalis hypertonia eredője A fokozott splanchnikus árámlás az emelkedett portalis nyomás fenntartásában játszik szerepet

13 Hyperdynamias keringés jelei Kowalski és Abelmann 1953
Fokozott perctérfogat - fokozott szívfrekvencia, emelkedett verőtérfogat, emelkedett vér volumen Csökkent artériás vérnyomás - a sistemas vascularis resistentia csökkenés következtében kialakuló perifériás artériás vasodilatáció A két tényező egymást tartja fenn

14 Hyperdinamias keringés oka nem ismert
A non selectiv, selectiv béta-blokkolókkal kezelt eredmények alapján két tényező biztos: 1.Fokozott perctérfogat(Béta1 receptor közvetíti) és a 2.Splanchnicus artériás vasodilatatio(Béta 2 receptor közvetít) idézi elő a portalis áramlás fokozódást, a portalis hypertoniat

15 Vasoactiv mediatorok és splanchnicus vasodilatatio
GLUCAGON cirrhosisban emelkedett serum szint -gátolja a norepinephrin szisztémas hatását -glucagon antiserum splanchnicus vasoconstictiot okoz SOMATOSTATIN és OCTREOTID analóg GÁTOLJA a GLUCAGON hatását, szisztémás és splanchnicus vasoconstrictiot okoz P substantia VIP NO endothel NO szintetáz, L-argininból -erős endogén vasodilátor cytokin és endotoxin indukálja iNOS - TNF alfa közvetíti az endotoxin hatását, erős NOS inger PROSTAGLANDIN prostacyclin szint emelkedett cirrhosisban - INDOMETACINUM a szintézisét gátolja

16

17 Collateralisok anatomia helyei
Gastrooesophagealis Nyelőcső Z vonal felett 3 cm Gyomor Haemorrhoidalis Umbilicalis vena caput medusae, paraumbilicalis plexus Korábbi sebészi beavatkozások helyei , intraabdominalis trauma GI tractus más helyei: duodenum, ileum,coecum, rectum Retroperitonealis collateralisok a bal v. renalissal közlekedik,vérzés nincs

18

19

20

21

22 Mucosa elváltozások Portalis hypertensiv gastropathia 8-20 % vérzik
- mucosa „kígyóbőr” rajzolata,eythema, diffúz haemorrhagia - rendeződik a portalis nyomás csökkentés után GAVE gastric antral vascular ectasia „watermlon stomach” - gyakori cirrhosiban, nem javul a portalis nyomás csökkentéssel

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40