Intenzív terápia Sebestyén Gábor

Gyerünk az intenzív osztályra l Az intenzív osztályos felvételt a páciens speciális diagnózis által indikált függőségi szintje határozza meg. l Alapja lehet az élettani, biokémiai vizsgálati eredmények rendellenes értékei l Az intézet, betegellátási helyi szabályozása

Intenzív ellátás Az intenzív terápia a kiesett, veszélyeztetett és felborult életfunkciók pótlását és szoros megfigyelését szolgálja. Az alapvető célja a súlyos állapotú betegek fenti funkcióinak pótlása különböző technikai és orvosi megoldásokkal. Hosszútávon pedig ezek helyreállítása.

Az intenzív orvoslás tulajdonképpen több részre bontható. Magába foglalja az l intenzív terápiát, az l intenzív megfigyelést és l az intenzív ápolást.

Intenzív osztályos elhelyezés és ápolást igényel minden beteg, aki: l Heveny légzési elégtelenségben szenvedő l Tartósan gépi lélegeztetést igényel l Heveny keringési elégtelen, shockos állapotban van l Akut infarctus l Pacemaker beültetésen esett át illetve kezelése folyik l Újraélesztés történt l Heveny veseelégtelen l Akut anyagcsere zavar l Súlyosan égett l Koponyasérült l Súlyos belső vagy nagy mennyiségű vérvesztés

Sehcrist

Engstrom

l Súlyos fertőzés (szepszis) l Mérgezések l Politraumatizált baleseti sérült l Folyadék vagy bármilyen sav-bázis zavar l Mesterséges táplálást igénylő folyamat l Központi idegrendszeri eltérések (agyvérzés) l Gerincsérült l Tetanus és lázgörcs esetén l Nagy sebészeti beavatkozás l Idegsebészeti beavatkozás l Nagy érsebészeti műtét után (vérzésveszély miatt) l Nehéz vagy szövődményes altatás után

Intenzív osztály típusok l Neonatal intenzív osztály (ITO) l Gyerek ITO l Kardiológiai (Coronária) ITO l Általános ITO l Sebészeti ITO l Szívsebészeti ITO l Neurointenzív osztály l Idegsebészeti ITO l Traumotalógiai intenzív osztály l Sürgősségi betegellátó osztály

Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok elvárásaihoz l I. szint - legalacsonyabb ellátási szint –nővér-betegágy arány 1:3 –orvos-betegágy arány 1:3 l II. szint - közepes ellátási szint –nővér-betegágy arány 1:1,6 l III. szint - legmagasabb ellátási szint –nővér-betegágy arány 1:1 –orvos-betegágy arány 1:2

Általános monitorozási elvárások l Moduláris rendszer az alapvető paraméterek monitorozására l Egységes (kompatibilis) monitorok az ITO-n és a műtőben l Egységes (kompatibilis) monitorok az ITO-n és a műtőben l 24 órás trend lehetősége l 24 órás trend lehetősége l Fény- és hangriasztások l Fény- és hangriasztások l Jól látható hullámok, számok, üzenetek l Jól látható hullámok, számok, üzenetek l Az ágy melletti monitoron egyszerre minimum 4 hullám megjelenítése, és választható digitális értékkijelzés Központi betegőrző monitor, nyomtatási lehetőséggel l Az ágy melletti monitoron egyszerre minimum 4 hullám megjelenítése, és választható digitális értékkijelzés Központi betegőrző monitor, nyomtatási lehetőséggel

Alap ágy melletti monitorozási elvárások: l EKG (2 csatorna) l EKG (2 csatorna) l invazív nyomáshullám (2 csatorna) l invazív nyomáshullám (2 csatorna) l pulzoximetria ETCO2-monitorozás l ventilációs paraméterek monitorozása l noninvazív vérnyomás-monitorozás l hőmérséklet-monitorozás (centrális/perifériás) l hőmérséklet-monitorozás (centrális/perifériás) l perctérfogatmérés l perctérfogatmérés

Egyéb, a vérkeringéssel összefüggő monitorozási lehetőségek: Egyéb, a vérkeringéssel összefüggő monitorozási lehetőségek: l volumetriás preload monitorozás l volumetriás preload monitorozás l aritmia-monitorozás l aritmia-monitorozás l ST-T analízis l ST-T analízis l kevert vénás O2-szaturáció l kevert vénás O2-szaturáció l extravascularis tüdővíztartalom monitorozása l extravascularis tüdővíztartalom monitorozása l szöveti oxigenizáció monitorozása l szöveti oxigenizáció monitorozása l gyomormucosa-pH l gyomormucosa-pH l testsúly-monitorozás

A szív elektromos aktivitásának monitorozása A szív elektromos aktivitásának monitorozása alapelvárás minden, intenzív ápolásra szoruló betegnél. Az EKG- monitorozás során a következő információkat figyeljük, illetve rögzítjük: l a szív elektromos aktivitásának megléte és folytonossága; l a szívfrekvencia változása; l a szívritmus normális vagy abnormális volta; l a QRS konfigurációjának a változása; l repolarizációs zavarok, ischaemia kialakulása, elektroliteltolódások. l Kötelező folyamatosan monitorozni minden betegnél az EKG-hullámot és a szívfrekvenciát. Különböző kardiális érintettség mellett differenciáltan alkalmazhatók az egyéb monitorozási lehetőségek.

Artériás vérnyomás-monitorozás l Kellő nagyságú artériás vérnyomás szükséges az adekvát szöveti perfúzióhoz, ezért monitorozása elengedhetetlen minden, intenzív ápolásra szoruló betegnél. l Monitorozása noninvazív és invazív módon lehetséges.

Centrális vénás (CVP), a. pulmonalis (PAP) és pulmonalis kapilláris éknyomások (PCWP) monitorozása A CVP- és a PCWP-monitorozással elsősorban a szív preloadjára, illetve az érpálya töltöttségére kívánunk következtetni. l A volumenstatus monitorozására a preload nyomások reálisan csak szélsőséges helyzetekben alkalmasak, illetve ha nem áll rendelkezésre adekvátabb monitorozási technika. A PAP a pulmonalis keringést jellemzi, hemodinamikailag a jobb szív fél afterloadjának fő komponense.

A légzés -lélegeztetés monitorozása l A légzési elégtelen és a lélegeztetett beteg monitorozásához hozzátartozik az egyébként is indokolt keringési, anyagcsere- és idegrendszeri monitorozás. Az alábbiakban csak sajátosan a légzőrendszert és a gázcserét értékelő paramétereket taglaljuk. l A légzőrendszert értékelő fontosabb és gyakrabban használt paraméterek l Az intrapulmonalis gázcsere paraméterei: –vérgáz-paraméterek és az azzal összefüggő értékek: pH, PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2, A-aDO2, SaO2, SvO2; l A gázcsere monitorozása mind a tüdő parenchymás betegségei, mind a ventilációs elégtelenség esetén jól követi a légzési elégtelenség mértékét, hasznos információt ad ugyanakkor a respirációs terápia hatékonyságáról is.

l Légzésmechanikai paraméterek: –légzésszám és légzési minta; –nyomásmérések: Pszáj, Pcarina, auto-PEEP, –térfogatmérések: Vt, VE, VC, FRC, CC; –egyéb légzésmechanikai paraméterek:, hurokgörbék. l A légzési elégtelenségben igen fontos a légzés energetikájának kedvezőtlen alakulása, de a mérések - részben bonyolultságuk miatt - még nem terjedtek el széles körben. l Céljuk szerint a klinikust objektív, számszerű paraméterekkel segítik a leszoktathatóság és extubálhatóság gyakran szubjektív megítélésében. Sajnálatosan csak valószínűséget jeleznek, nem biztos sikert vagy kudarcot

Kisvérköri hemodinamikai paraméterek: –CVP, PCWP, PAP, PVR. l A kisvérköri keringés változásai jellemzőek a légzési elégtelenségben, de nem specifikusak, és befolyásolásuk általában szerény hatással van a kimenetelre. Nem itt, hanem a keringés monitorozásának protokolljában tárgyaljuk őket. l Az újabban kifejlesztett ágy melletti monitorozási lehetőségekkel releváns információt adnak a légzési elégtelenséget kísérő volumenváltozásokról, a volumenterápia irányításáról és a megfelelő respiráltatás kiválasztásáról. l Globális szöveti oxigenizációs paraméterek: –DO2, VO2, O2ER.

Mikrobiológiai mintavételezés: –tracheobronchialis aspiráció, védett hörgőkefés mintavétel, BAL, transbronchialis mintavétel stb. l A légzési elégtelenségekben a primer és a szekunder infekció diagnosztikája mind a mai napig nem tökéletesen megoldott probléma. l Képalkotó vizsgálatok: –mellkasfelvétel, CT, echokardiográfia, szcintigráfia stb. l A hagyományos mellkasröntgen indikációjának szigorítása mellett az egyéb képalkotó eljárások indokolt alkalmazásának terjesztése kívánatos. A terápiára hatással bíró vizsgálatokat soha sem szabad elhagyni, de célzott vizsgálatokra kell törekedni.

Az idegrendszeri működés monitorozása Az idegrendszeri betegségek monitorozásának alapja a megfelelően indikált és kivitelezett, valamint értékelt hemodinamikai, lélegeztetési és metabolikus monitorozás. Célja a másodlagos károsodások elkerülése. A károsodott, kis kompenzációs tartalékokkal bíró agyi, illetve gerincvelői működés esetén a kimenetelt döntően befolyásolhatja a megfelelő módszerrel, megfelelő időben elkezdett és megfelelő időtartamig végzett monitorozás. l Neurológiai vizsgálat l Glasgow Coma Scale (GCS) l A tudat ébreszthetőségének és tartalmának vizsgálata. Három részre tagozódik: szemnyitás, szóbeli és motoros válasz. Ezek közül prognosztikai szempontból legfontosabb a motoros válasz. l A GCS három elemét külön-külön, kötőjellel elválasztva rögzítjük

Agytörzsi tünetek Legfontosabb a pupillák nagyságának, alakjának és fényreakciójának vizsgálata, melynek prognosztikai jelentősége van. l Az agytörzs épségének vizsgálatához tartozik az oculocephalicus vagy az oculovestibularis reflex, a spontán, illetve a vezetett szemmozgások és a corneareflex kiváltásának vizsgálata. l Alapvető a vegetatív reakciók - pulzusszám, vérnyomás, EKG és a légzésszám -, valamint a légzéstípus megfigyelése.

Nyomásmérés Intracranialis nyomás (ICP) 1. Kamrai - folyadékkal feltöltött katéteren keresztül történő nyomásmérés. „Gold standard”. 2. Parenchymás - katétervégi feszültségátalakítóval. 3. Subduralis - folyadékkal feltöltött katéteren keresztül történő mérés külső nyomásátalakítóval. Pontossága közel áll a kamrai nyomásmérőhöz. 4. Subarachnoidealis - folyadékkal feltöltött katéteren keresztül történő mérés külső nyomásátalakítóval. 5. Epiduralis eszközök.

l Perfúziós nyomás (CPP) l Számított érték, mely az agyszövet vérátáramlásának jelzője: CPP=MABP-ICP. Normális viszonyok között a CPP széles határai ( Hgmm) között a vérátáramlás állandó. Kóros CPP-érték fennállása rontja a túlélést. A mérés technikája: az ICP és az invazív artériás nyomás egyidejű mérése. ICP és CPP mérése ajánlott minden olyan akutan kialakult állapotban, ahol nagy a valószínűsége az ICP-fokozódásnak, tehát kóroki eredet nélkül, ha a GCS értéke 9 alatt van. l Transcranialis Doppler Noninvazív, ágy melletti módszer. A Doppler-jelenségen alapulva méri az agy vérkeringését. Alkalmazható egyszeri és 24 óránkénti vizsgálatként. Folyamatos monitorozása technikai nehézségei miatt nem terjedt el. l Near infraread spectroscopia Noninvazív, lokális módszer, mely az infravörös fény elnyelésén alapulva mér RITKA

Az BIS monitor (BIS – bispectral index sensor) az anesztézia mélységének mérésére, ezáltal az anesztézia min ő ségének megítélésére alkalmazott objektív betegfigyel ő eszköz. 1 éves kor felett alkalmazható.

Elektrofiziológia EEG l Noninvazív, speciális szakértelmet igényelő módszer, melynek prognosztikai jelentősége is van. Az agyi vérellátás jelzője. A szedálás mélységét, a gyógyszerhatást mutatja. Eszméletlen, relaxált betegen is detektálja az epilepsziás rohamot. Folyamatosan vagy alkalmanként elvégezhető vizsgálat. l A kiváltott válasz l Fajtái: agytörzsi, szomatoszenzoros, vizuális és motoros. Noninvazív, speciális szakértelmet igényelő módszer, melynek prognosztikai jelentősége is van. Folyamatos vizsgálatként nem alkalmazható. l A kéreg működésének jelzője a corticalis szomatoszenzoros és a vizuális, az agytörzsé pedig a subcorticalis szomatoszenzoros és az akusztikus kiváltott válasz. A motoros kiváltott válaszra elsősorban a gerincoszlopot érintő műtéteknél támaszkodhatunk, hogy elkerülhessük a gerincvelő sérülését.

Direkt megfigyelés l A beteggel folytatott kommunikáció a legegyszerűbb módszer, de intenzív osztályon gyakran nehezen kivitelezhető, ha a beteg intubált, esetleg zavart tudati állapotban van. Az anesztézia mélységének klasszikus paraméterei - cardiovascularis reakciók, pupillaméret és fényreakció - nem használhatók intenzív osztályos körülmények között.