PATHOLÓGIA SZÖVETTAN NECROSIS Pálfi Máté

Szövettani metszetek elérése Panoramic Viewer letöltése Felhasználónév: student Jelszó: student Panoramic Viewer:

Necrosis (necros, elhalás)  Károsító tényezők hatására szövetpusztulás jön létre.  FM: Az elhalt sejtek magfestése eltűnt, homogén eosinophil cytoplasma.  Körülötte gyulladásos reakció figyelhető meg (pl. lobsejtek, vérbőség, oedema).  Gyógyulás: az elpusztult sejtekből felszabaduló anyagok gyulladásos válaszreakciót idéznek elő, a folyamat lehetővé teszi a sejttörmelék eltakarítását, majd az elhalt sejtek pótlását.

A necrosis fontosabb típusai  Coagulatiós necrosis  Colliquatiós necrosis  Caseatios necrosis  Zsírnecrosis  Gangraena  Fibrinoid necrosis Szabad szemmel látható

Coagulatiós necrosis  Az elhalás leggyakoribb formája, a fehérjék kicsapódása jellemzi.  Artériás elzáródás  distalisan anoxia  coagulatiós necrosis  Fajtái: anaemiás infarctus, vérzéses infarctus

Infarctus anaemicus  Oka: végartéria elzáródása (pl. szív, lép, vese).  Makro: az elhalt terület éles határral fakó/agyagsárga, vérzéses szegély övezi.  Mikro: az elhalt sejtek eosinophilek, a magfestésük eltűnt, az elhalás szélén vérbőség és neutrophil granulocyta szaporulat.  Kapcsolódó metszet: Infarctus anaemicus myocardii

KOSZORÚÉRELZÁRÓDÁS ÉS MYOCARDIALIS INFARCTUS (MI)  Patogenezis: Plakkruptura következményes thrombosissal, Plakk hirtelen bevérzése, Ritkán: vasospasmus, embolizáció.  Következmény: Az ellátott izomrostokban ischaemia  renyhülő kontrakciók  az izomrostok elhalnak  megszűnt kontrakciók.  Az izomrostok elhalása 4-6 órán belül jön létre; óra alatt keletkezik anaemiás infarctus

Koszorúérelzáródás klinikai következményei  0-18 órán belül - még nem alakult ki infarctus: Hirtelen halál, Malignus arrhythmiák: kamrai tachycardia, kamrafibrilláció  kezelés nélkül halálos (a koszorúérelzáródás által okozott halálozás 50%-a az első órában bekövetkezik) Az első órát túlélőkben heveny balszívfél elégtelenség  ha a BK 50%-a nem kontrahál  cardiogen shock  jórészt halálos.  2-7 nap között - a kialakult infarctus szövődményei: Halálos: Az elhalt szívizom repedése: 1. szabad fal  haemopericardium; 2. interventricularis septum  balról jobbra sönt; 3. szemölcsizom leszakadása  mitralis insufficientia; 4. Fali thrombusból arteriás embolisatio  Hónapokkal később - a hegesedéssel gyógyult infarctus szövődményei: Idült szívaneurysma, benne fali thrombus  arteriás embolisatio; Hátulsó fali hegesedés  mitrális insufficientia; A BK a hegszövet okozta pumpafunkció kiesést dilatativ hypertrophiával kompenzálja  évekkel később BK-elégtelenség  halál.

1. Infarctus anaemicus myocardii Myocardium Ép rész: szívizomrostok megtartott sejtmaggal. Anaemiás infarctus: elhalt szívizomrostok: magfestés eltűnt eo. citoplazma kontrakciós kötegek Szélén gyulladás figyelhető meg: vérbőség ng./ lobsejtek Hegszövet (Hypertrophiás szívizomsejtek) Endocardium

Endocardium : Endothelsejtek Kötőszövet fibrocytákkal Myocardium: Ép rész: szívizomrostok megtartott sejtmaggal: - hosszmetszetben - keresztmetszetben Szívizomrostok:permanens sejtek, posztmitotikus fázisban vannak, nem osztódnak. Elhalnak →nem regenerálódnak → gyógyulás hegszövetképződéssel

Anaemiás infarctus Elhalt szívizomsejtek: magfestés eltűnt eosinophil cytoplasma kontrakciós kötegek (hyperkonthahált sarcomerek): Vérbőség: tág, vörösvértestekben gazdag kapillárisok Neutrophil granulocyta szaporulat Neutrophil granulocyta: -lebenyezett (leggyakrabban 3), heterokromatikus sejtmag -vérkenetben leggyakoribb fehérvérsejt fajta

HegszövetHegszövet Kollagén szaporulat: -hullámos lefutású -homogén eo -sejtmentes anyag Hypertrophiás szívizomsejtek: Az elhalt terület működése megszűnik → az ép sejtek fokozott igénybevétele miatt kompenzatorikus hypertrophia

Coagulatiós necrosis  Az elhalás leggyakoribb formája, a fehérjék kicsapódása jellemzi.  Artériás elzáródás  distalisan anoxia  coagulatiós necrosis  Fajtái: anaemiás infarctus, vérzéses infarctus

Infarctus haemorrhagicus (vérzéses elhalás)  Tüdőinfarctus: Az a. pulmonalis segmentalis ága elzáródik, az elhalt terület az aa. bronchiales felől bevérzik, makroszkóposan az elhalt terület gúla alakú, alapjával a pleura felé tekint, sötétvörös, légtelen, éles határú.  A vékonybél vérzéses elhalása: Az a. mesenterica superior elzáródik, az elhalt bélfal az anasztomizáló árkádokból bevérzik.

Pulmonalis thromboembolia (PE) Forrása az alsó végtag mélyvénás thrombosisa (v. femoralis, v. poplitea) A mélyvénák rögösödésére hajlamosít :  Idős kor (>60 év)  Pangásos szívelégtelenség (stasis a nagyvérköri capillarisokban, venulákban, így az alsó végtagokban is)  Hosszantartó ágybanfekvés/végtag gipszelése (izommunka Ø)  Elhízás  Combnyaktörés, polytraumatisatio  Ortopédiai műtétek (csípőizület, térdizület, stb.), hasi műtétek utáni napok (kis légvételek a szív telődését serkentő mély légvételek helyett)  Terhesség, gyermekágy  Áttétes daganat  Fiatalokban: a természetes anticoagulánsok (antithrombin III, C vagy S protein) öröklött hiánya; V faktor gén mutációja

 Embolus főágban, nagy ágakban : Lovagló embolus főágban: azonnali halál, Embolus több elsőrendű a. pulmonalis ágban: acut cor pulmonale -> halál rövid idő alatt  Embolus segmentalis ág(ak)ban : Vérzéses tüdőinfarctus, ha a beteg rossz cardiovascularis állapotú, Tüdővérzés, ha a beteg jó cardiovascularis állapotú ; 75%-a az alsó lebenyekben; 50%-a többszörös, Hirtelen dyspnoe, tachypnoe, mellkasi fájdalom, köhögés + véres köpet  Embolus a kis a. pulmonalis ágakban : Forrás: kisebb venákból (pl. periprostaticus venákból), Hetek, hónapok során ismétlődik, Pulmonalis hypertensio ->cor pulmonale chronicum.  Tüdőinfarctus szövődményei : Heveny körülírt fibrines pleuritis (dörzszörej), Az elhalt terület fölülfertőződik: septicus infarctus - >tüdőtályog, + cor pulmonale chronicum, ha multiplex volt  Embolus és infarctus sorsa: Felszívódik (elsősegíti: thrombolyticus terápia), Falhoz rögzül és szervül Az infarctus helyén hegszövet

2. Infarctus haemorrhagicus tüdőben  Makro: az elhalt tüdőrészlet sötétvörös, éles határú, légtelen, tömött tapintatú, gúla alakú, alapjával a pleura felé néz.

FM Ép rész: Ép alveolusok Antracosis Infarctus haemorrhagicus: Érfal, alveolusfal necroticus, a sejtek magfestése eltűnt Az alveolusokban vérzés Neutrophil granulocyták (gyulladás) Haemosiderin tartalmú macrophagok Oedema pulmonum Pleura (visceralis felszín)

Ép alveolusok: I-és II-típusú pneumocyta (egyrétegű laphám) Oedema pulmonum: Az alveolusokban eosinophil anyag (transsudatum) Antracosis pulmonum: fekete szénpigmentet tartalmazó macrophagok

Infarctus haemorrhagicus (vérzéses tüdőinfarktus): elpusztult (necroticus) érfal, alveolusfal, septumok nincs magfestés az egész területet vörösvértestek árasztják el szélén neutrophil granulocyták Melléktermék: formalin pigment (haemosiderin tartalmú makrofágok) Haemosiderin: -a haemoglobin bomlásterméke, összecsapzódott ferritin -korábbi vérzésre utal HE festéssel: aranybarna Berlini kék festéssel: élénk kék Macrophag: bab alakú, laza kromatinállományú mag

Pulmonális embólia részlete

48.órára: - az ischaemiás terület elhalványul -lágy és oedemás lesz -a szürke- és fehérállomány határa elmosódik - FM: vörös neuronok 2.naptól: colliquatiós necrosis: - éles határú fehér, majd sárgásfehér lágyulás - FM: habos plasmájú macrophagok astrocyta proliferáció 3.héttől: szürkésfehér gliaheg Colliquatiós necrosis  Az elhalt szövet hidrolitikus enzimek hatására másodlagosan ellágyul. Példái: agyi infarctus, ill. tályog  Agyi infarctus (agylágyulás, emollitio:) agyalapi verőér elzáródása  anaemiás infarctus  lágyulásos infarctus jön létre  Makro: Az elhalt terület halvány és lágy.

NEURONKÁROSODÁS Heveny hypoxiás/ischaemiás károsodás O2 megvonás létrejöhet globális hypoxia, ill. érelzáródás okozta gócos ischaemia miatt. A hypoxiát/ischaemiát a legkevésbé a neuronok tűrik, a tűréshatár az egyes neuronokban eltérő. Percek alatt károsodnak a neocortex és a hippocampus piramissejtjei, valamint a kisagy Purkinje sejtjei, szelektív necrosis alakul ki. FM : Az elhalt neuronok az inzultus után órával „vörös neuron”-ként észlelhetők: a sejt zsugorodott, a mag pyknotikus, a cytoplasma eo, Nissl- állomány: Ø Laminaris necrosis: a neocortex 6 rétege közül a III-V réteg neuronjai pusztulnak el a leghamarabb és alakulnak át vörös neuronná. Határzóna infarctus: ék alakú elhalás az a. cerebri anterior és media által ellátott területek határán, a fissura interhemispherialis mentén, szabad szemmel is látszik.

Az elzáródás helye:  A. cerebri media thrombosis  bénulás, érzéskiesés  hosszantartó ágybanfekvés szövődményei.  A. carotis interna thrombosis  a Willis-kör állapotától függő következmények.  A. basilaris thrombosis  halálos (nincs idő az infarctus kifejlődésére, rami ad pontem, keringés- légzés körpontok)

3. Colliquatiós necrosis az agyban Emollitio cerebri, Agylágyulás AGY : FM Ép cortex: neuropil pyramissejtek gliasejtek Elhalt terület: Vörös neuronok Fokális vérzés (haemosiderin tartalmú macrophagok) Habos plasmájú macrophagok Szürkeállomány Fehérállomány

Neuronok:permanens sejtek, posztmitotikus fázisban vannak, nem osztódnak. Elhalnak →nem regenerálódnak → gliaheg képződik Hol vannak: - kéregben (szürkeállomány) -gerincvelő elülső szarvában -agyalapi magvakban FM: axonok és dendritek Pyramissejtek Gliasejtek Gliasejtek: Astrocyta (szürke- és fehérállományban): neuronok támasza, vér-agy gát fenntartása, gliaheg képzése Oligodendroglia (fehérállományban): myelihüvelyképzés Microglia: csontvelői eredetű fixált macrophagok Ependyma: agykamrákat béleli

Fokális vérzés Haemosiderin tartalmú macrophagok Habos plasmájú macrophagok: Az elhalt területen a lebomló fehérállomány lipid komponenseit kebelezik be (eltakarítják a necroticus agyszövetet)

Vörös neuronok: = elhalt neuronok az infarctus utáni 48. órára: -zsugorodott sejt -zsugorodott kromatin (pycnoticus - sejtmag – pycnosis=zsugorodás) -Nissl-szemcsézettség eltűnt -eosinophil cytoplasma Proliferáló astrocyták=gliosos: nyúlványaikkal együtt képezik a gliaheget

Mit látunk a metszeten? Subarachnoidalis tér Normális cortex - Neuropil - Gliasejtek - Pyramidalis sejtek Elhalás -Vörös neuronok -Fokális vérzés -Hemosiderin tartalmú makrofágok - Habos plazmájú makrofágok

Normális cortex Gliasejtek Pyramidalis sejtek

Habos plazmájú makrofágok

Vörös neuronok

Zsírnecrosis  Hasnyálmirigy gyulladásakor a károsodott hasnyálmirigysejtekből felszabaduló lipázok a pancreas és a peripancreatikus zsírszövet emésztéses elhalását hozzák létre  A lipázok a triglicerideket zsírsavakra bontják, melyek Ca ++ -al Ca ++ -szappanokat képeznek  sárgásfehér, krétaszerű foltok  Makro: vörösesbarna, másutt sárgás gócok a hasnyálmirigyben

Zsírnecrosis makroszkópikus képe

Akut pancreatitis kóroktana  Normálisan a tripszinogén a patkóbélben alakul át aktív tripszinné.  Acut pancreatitisben ez az átalakulás túl korán, a pancreasban jön létre  A pancreatitis többségét d. pancreaticus obstructio és/vagy alkoholfogyasztás idézi elő : Epekő a d. choledochusban, v. a V. papillában  gátolt a d. pancreaticus ürülése + epés reflux  acinuskárosodás Alkoholfogyasztás  acinuskárosodás  Következmény: a zimogén granulumok lysosomákkal fúzionálnak; a tripszinogén aktív tripszinné alakul  aktiválja a többi emésztő enzimet  a pancreas önemésztődése: a parenchyma és a peripancreatikus zsírszövet proteolitikus necrosisa, bevérzése és gyulladása  Ritkább okok : A kationos tripszinogen (PRSS1) gén vagy a tripszin inhibitor (SPINK1) gén mutációja  igen aktív tripszin keletkezik, Trauma, mumpsz fertőzés, shock

 Klinikum : Zsíros étkezést és alkoholfogyasztást követően hátba sugárzó intenzív epigastrialis fájdalom Hasi UH: a pancreas duzzadt; a serumban amailáz és lipáz növekedés; a felszabadult zsírsavak kalciumot kötnek  hypocalcaemia Súlyos pancreatitisben létrejöhet „acut has sy” (heves hasi fájdalom, izomvédekezés, bélhangok nem hallhatók)  Kimenet : Enyhe: nyomtalanul gyógyul Kp. súlyos: gócos hegesedés, de funkcionális restitutio Súlyos: shock, ARDS, heveny veseelégtelenség ischaemiás ATN miatt; a necroticus pancreasrészlet spontán bacterialis fertőződése  sepsis; a halálozási arány magas;  A túlélőkben pseudocysták + abscessusok és pancreas elégtelenség: malabsorptio, steatorrhoea, diabetes -Pancreas gyulladása súlyosság szerint: Enyhe: - interstitiumban oedema gócosan enzimatikus necrosis Közepesen súlyos: - interstitiumban oedema - makroszkóposan is megfigyelhető intra- és peripancreaticus necrosis Súlyos: - necrosis és vérzés mindenütt enzimatikus zsírnecrosis a peripancreaticus zsírszövetben

4. Zsírnecrosis a hasnyálmirigyben Zsírsejtek: ép Elhalt (= zsírnecrosis Normálisan kioldódik a zsír, Zsírnecrosisban elhalnak a zsírsejtek  nem oldódik ki teljesen) Ép pancreas szövet: Exocrin pancreas állomány (serosus mirigyek) Perifériás idegátmetszet PANCREAS : FM

Exocrin pancreas állomány (serosus mirigyek) Perifériás idegátmetszet Ép zsírsejtek: - pecsétgyűrű alakúak - a cytoplasmában levő zsírcseppek a sejtmagot a sejthártya alá szorítják

Necroticus (elhalt) zsírsejtek: -elmosódott körvonalú -árnyszerű, enyhén eosinophil cytoplasma -sejtmagok nincsenek Ép zsírsejtek Neutrophil granulocyta szaporulat (gyulladásos válasz részeként)

Caseatiós necrosis  Tuberculosisban (gümőkórban) keletkező coagulatiós necrosis a tüdőben  Makro: az elhalás egynemű, sárgás, sajtra emlékeztet (caseatio - elsajtosodás)

5. Caseatiós necrosis tuberculosisban Tuberculosis (tüdőgümőkór, tbc): tüdőben keletkező coagulatiós necrosis valamint krónikus granulomatosus betegség Kórokozó: Mycobacterium tuberculosis inhalációja → subpleurális alveolusokban megtelepszik → epitheloid sejtek (specializálódott macrophagok) elpusztítják a tüdőszövetet → létrehozzák a necrosist → a baktériumok szaporodásához nem lesz elegendő oxigén és tápanyag → a baktériumokat Langhans-típusú óriássejtek kebelezik be Makro: az elhalás: -egynemű -sárgás -sajtra emlékeztet (= caseatio, sajt = caseus ) Ziehl-Neelsen saválló festés a baktériumok kimutatására

Elsajtosodó epitheloidsejtes granulomák (tuberculum) Alveolusok Bronchiolus FM Granuloma: specializálódott macrophagok által létrehozott csomó (esetenként tapintható is) Elsajtosodó epitheloidsejtes granuloma (tbc-ben) El nem sajtosodó epitheloidsejtes granuloma (sarcoidosisban, Crohn-betegségben) Idegentest granuloma: idegentest részecskék eltávolítására (Exogén: fonal, szálka, szilika. Endogén: koleszterin- és urátkristály)

Granuloma szerkezete Necrotizált centrum Epitheloid sejtek rétege övezi Langhans típusú óriássejtek Kívül fibroblastok Lymphociták, kötőszövet

Lymphocyták: -gömb alakú, heterokromatikus mag -keskeny cytoplasmaszegély Macrophagok morfológiai típusai: Habos plazmájú macrophagok (lipideket fagocitálnak, pl: infarctus cerebriben) Haemosiderin tartalmú macrophagok (vérzések helyén pl: agyi infarctus, tüdőinfarctus) Epitheloid sejtek (epitheloidsejtes granulomákban Óriássejtek: -Langhans-típusú, sejtmagok patkó alakban (epitheloidsejtes granulomákban) -idegentest-típusú, sejtmagok szétszórtan (idegentest granulomákban) - Touton-féle (zsírszövet necrosisát követően)

Fibroblastok: - a fibrociták fiatal alakja -feladata az extracelluláris mátrix termelése -hosszúkás, megnyúlt alakú sejtek -basophil citoplazma -prominens sejtmagvacska

Gangraena (üszök)  A necrosis legsúlyosabb formája  Minden szöveti komponens elpusztul  Az elhalt szövetekben gyakran rothasztó baktériumok telepszenek meg.  Gangraena sicca (száraz gangraena): A tibialis arteriát érelmeszesedés zárta el  a lábujj üszkösödött. Az üszkös szövet piszkosfekete, mert a lebomló haemoglobinból vasszulfid szabadul fel.

Makroszkópos kép (gangraena sicca)

Fibrinoid necrosis  Artériákban, arteriolákban, capillárisokban keletkezik, pl. autoimmun betegségben (SLE, arteritis)  Az érfal elhalt simaizomsejtjeit fibrinogen és egyéb plasmafehérjék itatják át.

Kisarteria fibrinoid necrosisa, az elhalt simaizomsejtek eosinophilek; körülöttük gyulladásos beszűrődés

Köszönöm szépen a figyelmet!