Sürgősségi helyzetek a fül-orr-gégészeti anesztéziában Dr. Bocskai Tímea PTE KK AITI PTE KK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika 2018.01.19.

ALAPOK

Légútbiztosítás, betegmonitorozás fül-orr-gégészeti műtétek során operatőr és aneszteziológus munkaterülete azonos vagy nagyon közeli obszervációs nehézség (monitorozás, légútkontroll) Sürgős műtét……életveszélyes állapot lehet nincs premedikáció, limitált a beteg előkészítése (nyugtalanság, vérnyomás?, hipoxia?, gyógyszerek bevétele?, véralvadási paraméterek?, hányás- hányinger?.....) maszkozási és intubációs nehézség

reflexek (garat, gége, orr, nyak – köhögés, bradycardia) a vérzés az aneszteziológus számára is probléma! gyakori az alkoholizmus, a dohányzás, a rossz fogak, a megváltozott anatómiai viszonyok (tumor, sugárkezelés, műtét utáni állapot) gyakorlat a FOG anesztéziában és jártasság a nehéz intubációban!!!

Érzéstelenítés módjai lokál anesztézia / aneszteziológiai felügyelet általános anesztézia / intubáció!!, maszkozás? választási lehetőség van bizonyos műtéteknél, ha az altatási-légútbiztosítási kockázat nagy

SPECIALITÁSOK

Aneszteziológiai feladatok beteg fektetése intubálásig / megemelt felsőtest, szájüreg leszívása légút biztonsága!! / rapid indukció, tubus helyzete és rögzítése, működő szívó tubus megválasztása / a méret kisebb is lehet, mint a „megfelelő” intubálási nehézség / maszkozás és feltárás körülményei, tubus behelyezése

kíméletes intubálási technika rapid indukció / Sellick manőver!? (sürgős műtét, légút veszélyben, telt gyomor) extubálás (ödéma, vérzés, légzési nehezítettség) intra-, és posztoperatív teendők : vérzéscsillapítás , labor, transzfúzió / vérzések PONV prevenció / fülműtét, szájüregi és orrvérzések garattampon és orrtampon / orr-, orrmelléküreg műtétek NG-szonda /nyelési nehezítettség antibiotikum

Légútbiztosítás eszközei intratracheális és nazális tubusok vezetőnyársak, bogie egyenes lapoc McCoy laringoszkóp intubációs fiberoszkóp?

Az anamnézisben FOG-beavatkozás szerepel… gége részleges vagy teljes eltávolítása: total laryngectomia / tracheosztóma –csak itt lehet légútat biztosítani, általában nincs kanül, a tubus fekete jelzőcsíkja látható legyen, rögzítés, posztop. a hátán fekszik a beteg / kommunikációs nehézség! részleges gégeműtét /laryngectomia horizontalis, epiglottectomia– nincs epiglottis!, gégefelezés – nincs egyik oldali hangszalag, ary-táj (mikroaspiráció)

mandibula teljes vagy részleges hiánya / maszkozási, intubációs nehézség sugárkezelés utáni állapot / feszes bőr-nyak – a maszkozás nehéz, rossz állapotú fogak, duzzadt ary- táj és hangszalagok nyaki blokkdisszekció utáni állapot / anatómiai változások (m. SCM és v. jug. ext. hiánya, „szabadon” a.carotis és n. vagus), nyaki deformitás forgatott-és szabad lebenyek szájüregben / intubációs nehézség! tracheotomia utáni állapot / beszélő kanül, intubáció tracheostomába, műtét után kanül visszahelyezése!

GARAT - ORRGARAT

narkózis : rapid indukció – teltgyomrú beteg, Woodbridge tubus – cuff!?, középvonali rögzítés / rövidhatású relaxáns / fejpozíció! , hányinger, hányás hipovolaemia, anaemia, hipotenzió ? ébresztés (garatreflex, gondos szájüregi leszívás extubáció előtt) ébresztés után stabil oldalfekvés posztop. fájdalomcsillapítás, folyadékpótlás, sze. antibiotikum!

műtétek: adenotomia, tonsillectomia, tonsillotomia utáni vérzések (az OSAS nem múlik el a műtéttel!) szájüregi tumorok vérzése garat-orrgarat műtétek utáni vérzések abscessus peritonsillaris, abscessus parapharyngealis megnyitása (ITO háttér? szájzár?)

Nehézséget okozhat vérzés szájüregbe („spriccel”, „áll a vér a torokban”) szájzár (abscessus) intubációs nehézség / maszkos lélegeztetés? (Sellick!) köhögés gyomor kiürítése? hányinger, hányás hipotenzió

http://www.fulspecialista.hu/en/garat/mandulagyulladas

GÉGE …. a szájüreg felől

narkózis: hipoxia, tachycardia! relaxáns? intubáció apnoéban (propofol, sevoflurane)? óvatos intubáció / vékony Woodbridge tubus = tracheotomia? conicotomia? fej reklináció kontrollja fontos! – pozíció változtatása, atropin mindig készenlétben! lokál anesztézia?? műtétek: mikroszkópos gégeműtétek utáni vérzés, ödema sürgősségi tracheotomia (ödema, n. recurrens paresis, tumor) phlegmone epiglottidis (ITO háttér?)

Nehézséget okozhat légútbiztosítás (maszkozás, intubáció) tracheotomia helyi érzéstelenítésben? / aneszteziológiai felügyelet (O2 adása, fájdalomcsillapítás)

http://www.fulspecialista.hu/ro/2-uncategorised?start=15

http://app1.unmc.edu/medicine/heywood/laryngealdisease/Data/abnormalfunction.htm

http://www. ccij-online. org/viewimage. asp http://www.ccij-online.org/viewimage.asp?img=ClinCancerInvestigJ_2014_3_6_542_142664_f1.jpg

http://coreem. net/content/uploads/2015/07/Epiglottitis-Laryngoscopy http://coreem.net/content/uploads/2015/07/Epiglottitis-Laryngoscopy.jpg

FÜL

kommunikációs nehézség narkózis: kontrollált hipotenzió ?, N2O használata? tubus rögzítése, fej helyzete, relaxáció antibiotikum?, PONV prevenció? műtétek: paracentesis, fülműtét utáni vérzés, mastoiditis acuta (egy-vagy kétoldali), trauma ellátása

ORR-ORRMELLÉKÜREG

narkózis: kontrollált hipotenzió? rapid indukció garattampon (vérzés, mosófolyadék, shaver) szem védelme, kontroll! vérzéscsillapítás a beteg orrát kitamponálják műtét végén – ébredéskor zavartság, akár pánikroham is! extubáció előtt garattampon eltávolítása, utána gondos szájüregi leszívás köhögés: vérzés?, hátralógó tampon?

műtétek: orrplasztika utáni vérzés, tumor (orr, maxilla, arc-és homlok üregek) eltávolítása utáni vérzés, orr-és arcüregi műtétek utáni vérzés, orrvérzés műtéti megoldása ( endoszkópia, elektrokauterizáció, a. sphenopalatina lekötése) orrsérülés ellátása

Nehézséget okozhat antikoagulált beteg?, véralvadási paraméterek? / operálhatóság?! kitamponált orrüreg, Foley-katéter – maszkozási nehézség vérnyomás-kontroll! maszkozás – vérzés?

FEJ - NYAK

narkózis: légútbiztosítás, rapid indukció? hipotenzió műtétek: tumorexcisio, nyaki blockdisszekció, gégeműtétek utáni vérzések parotidectomia utáni vérzés plasztikai beavatkozások utáni vérzés pajzsmirigy műtétei utáni vérzés traumás esetek ellátása (orbita, maxilla, mandibula, orr) lágyrész sérülés – törés abscessus colli, -parapharyngealis (ITO háttér)

Nehézséget okozhat maszkozási, intubációs nehézség szájzár (abscessus) hosszú műtét utáni állapot

ÖSSZEFOGLALÁS

Mire figyeljünk? működő szívó !!+ „mandulás” szívó! (nagy lumenű fém vagy műanyag szívó) légútbiztosítás – előkészületek (tubus, segédeszközök, alternatív lehetőségek, „megváltozott” anatómia) beteg általános állapota (hipoxia?, gyógyszerek?, vérnyomás? hányinger, hányás?) rapid indukció – Sellick manőver, relaxáns nélküli intubáció személyi feltételek (rapid indukció, segítség) a légútbiztosításkor sebész már ott legyen!!

utóvérzések (preoxigenizáció, rapid indukció, légútbiztosítás!) sürgősségi fülműtétek (hipotenzió) nem uralható orrvérzés (rapid indukció, RR!?, antikoagulált beteg) fej-nyaki műtétek utáni vérzés /a. carotis ext. ligatura?, vérzéscsillapítás (légút, anaemia, RR) tracheotomia (intubálhatóság?) epiglottis phlegmone (intubációs nehézség) abscessus parapharyngealis, abscessus colli (légútbiztosítás? szájzár?)

„hot tonsillectomy” orr-repozíció (időfaktor – garattampon, ITN) arc és nyak traumás sérülései (légút?) INKÁBB EGY KIS VÁRAKOZÁS A MEGFELELŐ KÖRÜLMÉNYEKRE (TÁRGYI ÉS SZEMÉLYI FELTÉTELEK MEGLÉTE), MINT KAPKODÁS A LÉGÚTBIZTOSÍTÁSNÁL!

Köszönöm a figyelmet!