Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa A PERCUTAN ENDOSCOPOS GASTROSTOMA alkalmazásának indikációs területe, gyakorlati kérdések dr. Nagy Béla Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa 2018.09.21.

Skeleton in the Hospital Closet: A kórházaknak szörnyű rejtegetnivalójuk van! „ Tény, hogy létezik az alultápláltság Amerikában, nem a városi gettókban, hanem a kórházakban… A betegek éheznek, illetve alultápláltak lesznek kórházainkban csak azért, mert ott vannak…

(B. J. of Anesthesia 1973.) Jóllehet senki sem vitatja, hogy az evés és az ivás az egészséges ember alapvető igényét elégít ki, de még sokan vannak, akik azt hiszik, hogy a betegeknek egyikre sincs szüksége.

CÉL A gyógyítás ne váljon betegeink számára iatrogén éhező kúrává.

Magyarországi helyzet Varga P Magyarországi helyzet Varga P. A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata 1999. *A táplálásra szoruló betegeknek csak ~10%-a részesül mennyiségileg és minőségileg is kielégítő táplálásban *Több tanulmányban bizonyítást nyert, hogy a belgyógyászati és sebészeti jellegű betegek tápláltsági állapota a kórházi tartózkodás időtartamával párhuzamosan általában romlik. *Vérvétel és egyéb eszközös vagy más diagnosztikai vizsgálat miatt a betegek gyakran több napon át nem reggeliznek és délig nem étkeznek; e mellett a hashajtás is részét képezi a vizsgálatok, műtétek előkészítésének. * Nemzetközi és hazai felmérések szerint a feltálalt ételek kb. 30-40%- a változatlan formában visszakerül a konyhára és ott ,,elvész” .

Megváltozott anyagcsere DRM okai Csökken bevitel Megváltozott anyagcsere Vesztés növekedés Csökkent étvágy nyelési nehezítettség rossz fogak kiegyensúlyozatlan diéta fájdalom égés súlyos betegség nagyobb műtét malabsorptio súlyos hányás diarrhoea fistula égés felfekvés ileostoma vérzés vese betegségek gyógyszer együtthatások

Kifizetődő-e a tápszeres táplálás? Csökken a kiegészítő terápiák szövődménye Csökken az antibiotikum felhasználás Rövidebb a hospitalizációs idő Javul az életminőség Kezelés összköltsége is csökken 2018.09.21.

Mesterséges enteralis táplálás Per os Nasogastricus szonda Percutan Endoscopos Gastrostoma Sebészeti stoma pharyngostoma oesophagostoma gastrostoma duodenostoma jejunostoma 2018.09.21.

Indikációk* Fej-nyaki és nyelőcső tumorok Enterális táplálást biztosítani funkcionáló gastrointestinummal rendelkező betegeknek: Neurologiai ok (stroke, Parkinson sy, etc.) Fej-nyaki és nyelőcső tumorok Traumatologiai betegségek Katabolikus állapotok (égés, etc.) Ritka indikációk: gyomor volvulus, palliativ drenázs obstrukció esetén, depresszió * (Safadi 1998 Endoscopy) 2018.09.21.

Kontraindikációk* Abszolút: Endoscop levezetése akadályozott Diffúz peritonitis Anorexia nervosa * Gyomortumor vagy peritonitis cc.* PEG-től disztálisan obstrukció* Relatív: masszív ascites, jelentős obesitas, portális hypertonia (varixok), koagulopathia, peritonealis dialízis, nagy hiatus hernia, nagy hepatomegalia *(Safadi 1998 Endoscopy) 2018.09.21.

Mi nem kontraindikáció? Kor Korábbi gyomor- ill. hasi műtét Korai postoperativ állapotok Friss égési sebek a hasfalon Friss (nem hyperacut) cardialis történések Sepsis 2018.09.21.

Az ideális PEG-set Puha, lágy anyag Jól észrevehető (pl. kék színű) fonal Könnyen rögzíthető Egyszerű és biztonságos használat Az adott betegségben és az adott betegnek megfelelő 2018.09.21.

Előkészítés I. Kontraindikációk kizárása Haemostasis paraméterek áttekintése Beteg és hozzátartozók felvilágosítása Aláírt nyilatkozat Braunül 2018.09.21.

Előkészítés II. Éhom (6-8 óra) Antibiotikum (?) Praemedicatio megválasztása Hasfal bal felső quadrans szőrtelenítése Előkészület gastroscopiához 2018.09.21.

Antibioticum ESPEN ajánlása alapján A steril körülmények között, gyakorlott taem által végzett percutan endoszkópos gastrostomia esetén a rutinszerű antibioticum-profilaxis nem szükségeszerű Azok a betegek, akiknél –bármely okból- a beavatkozás idején antibioticus kezelés folyik, nem kell profilaxis Bizonytalan helyzetekben, illetve a beavatkozásban megfelelő gyakorlattal még nem rendelkezők esetén ajánlott a profilaxis Az interventios technikák szempontjából nagy vagy közepes kockácatú betegek (műbillentyű, vitium etc.) esetén az antibioticum-profilaxis nem különbözik az általános irányelvektől. 2018.09.21.

Előkészítés III. Szívóberendezés Pulzoxymeter PEG-set + fecskendő és Lidocain inj., bőr desinficiálás, steril fedőkendő, ragtapasz és olló 2018.09.21.

PEG Percutan endoscopos gastrostoma set ("pull" technikával) 2018.09.21.

2018.09.21.

PEG = percutan endoscopos gastrostoma 2018.09.21.

Observatio Fájdalom Láz Pneumoperitoneum? Bélhangok Tubus hossz és mozgathatóság ellenőrzése Sebkezelés 2018.09.21.

Esetszám:57 (nő:37% férfi:63% ) Neurológia: 29 (50,8%) F-O-G: 25 (43,8%) Egyéb: 3 (5,2%) (tu. pulm.-sten. oes. 1 , sepsis 1, Zenker divert. Miatti dysphagia 1)

Szövődmények PEG impl. alatt Minor: 4 (7%) többszöri szúrás, légúti spasmus. Major: 1 (1,7%) légzésleállás, exitus.

Szövődmények 30 napon belül Pneumonia: 3 (5,2 %) Bőr ulceratio, vérzés, váladékozás 4 (7%) Gastritis erosiva: 1 (1,7 %)

Szövődmények 30 napon túl Pneumonia: 1 (1,7 %) PEG tubus törés: 1 (1,7 %) Ulceratio, váladákozás: 1 (1,7%) Hasi fájdalom, peritonitis PEG-en keresztül gyomorba és hasüregbe jutó kontrasztanyag emiatt műtét: 1 (1,7 %)

Gauderer: J Ped Surg 2001 Az elmúlt 20 évben szerte a világon elterjedt. Az USA-ban évente 216.000 PEG behelyezés történik, Németországban 130.000 Egyszerűsége és veszélytelensége miatt ma számos országban valószínűleg a kelleténél gyakrabban is használják. Az elsődleges indikáció változatlanul a hosszú távú táplálás szükségessége. 2018.09.21.

2018.09.21.

Előnyei Olcsó (979$ vs. 1675$) és gyors (Stiegman 1990 Gastroint. Endscopy) 4 óra múlva a beteg táplálható (Timothy 1998 Am.J. Gastroenterol.) Életminőséget javítja (esztétikai szempontból is) (Baeten 1992 Scand.J. Gastroenterol.) Olcsón cserélhető Könnyen eltávolítható Országos otthonápolási hálózat alakult ki a Nutricia szervezésében ! 2018.09.21.

Hátrányai 3-5%-ban nem kivitelezhető A beteget (és néha a kezelőorvosait) nehéz meggyőzni 2018.09.21.

Egy mondatban: mikor javasoljuk PEG kialakítását: Ép béltractus esetén ha 2-3 hétig a per os bevitel mennyiségileg vagy minőségileg elégtelen. 2018.09.21.

PEG csere – mikor szükséges? Minden eszköznek van egy átlagos kihordási ideje. Ezidő alatt elhasználódik, a PUR rész is elveszítni rugalmasságát. Megnő a szövődmények valószinűsége az idő letelte után (első sorban törés, kicsúszás) A PEG kihordási ideje 1 év 2018.09.21.

Milyenre cseréljünk? Agitált, desorientált, nem kielégítően kooperáló beteg esetén ismét a merev gallérú PEG behelyezése szükséges Megfelelően együttműködő beteg esetén a Gastrotubus a megfelelő megoldás 2018.09.21.

2018.09.21.

Mi az előnye a PEG-hez képest? Nem szükséges ismételt endoscopos vizsgálat Akár a beteg otthonában egyszerűen kicserélhető 2018.09.21.