Humánmorfológiai és Fejlődésbiológiai Intézet A VESE ANATÓMIÁJA A VESE TOKJAI, VÉRELLÁTÁSA, HILUS RENALIS A nephroptosis anatómiája URETER Nemeskéri Ágnes 2014.04. Semmelweis Egyetem Humánmorfológiai és Fejlődésbiológiai Intézet nemeskeri.agnes@med.semmelweis-univ.hu

A vese fő funkciói Anyagcsere végtermékek és folyadéktöbblet kiválasztása 2. Vízoldékony toxikus anyagok, gyógyszerek kiválasztása 3. A szervezet számára nélkülözhetelen anyagok visszatartása (glukóz, proteinek) 4. Az elektrolit és vízegyensúly fenntartása 5. A sav-bázis egyensúly fenntartása 6. Részvétel a Ca-anyagcserében 7. Endokrin funkció: erythropoietin termelés – az erythrocyta képződés serkentése (tubuláris fibroblast sejtek termelik) renin termelés –a vérnyomást befolyásolja (juxtaglom. sejtek termelik - májból angiotenzinogen – plazmában angiotenzinI – tüdőben angiotenzinI-et angiotenzinII-vé konvertálja egy enzim – vasoconstrictor –serkenti az aldosteron szekrécióját a mellékveséből A vesefunkciók gyors romlása: akut veseelégtelenség lassú romlása: krónikus veseelégtelenség (gyakori okok:cukorbetegség, magas vérnyomás, polycystas vese, genetikai predispozició)) Veseelégtelenség: oliguria (kevesebb, mint 400 ml/nap), a test folyadéktartalma nő, elektrolit egyensúly megváltozása, serum creatinin nővekedése, veseméret csökkenés, anaemia

A vesék vetülete a háton -proximálisan: 12. thoracális csigolya -caudálisan: 3. lumbális csigolya -hátsó hasfalon -retroperitoneális -proximálisan a bordák által védett -felső pólusok közelebb a középvonalhoz - a hosszanti tengely caudo-laterálisan divergál -a máj miatt a jobb vese distálisabban

Jobb és bal vese – ventrális nézet ~ 10-11 cm hosszú (bal kicsit hosszabb) ~ 5-6 cm széles ~ 2.5-3 cm antero-posterior Bal „VAU”!! Mediális (konkáv) -mediálisan vertikális rés (hilus renalis) Laterális (konvex) margó Polus sup., polus inf.

A vese tokjai -a fascia renalis nyitott distálisan az ureter körül!! 1. Capsula fibrosa 2. Perirenalis zsírszövet - capsula adiposa -beterjed a sinus renalisba -a vese vér- és nyirokerei, idegei, kis és nagy kelyhek, a pelvis renalis 3. Fascia renalis -kötőszövetes membrán – elválasztja a perirenális zsíszövetet a pararenálistól -vesét érintő sebészi beavatkozásnál nyílást kell ejteni -vesék körül proximálisan (mellékv.), ventrálisan, dorsálisan, laterálisan -posteromediálisan összeszövődik a m. psoas major és a m. quadratus lumborum fasciáival - a fascia renalis lamina anteriorja a középvonali nagy erek előtt folytatódik az ellenoldali lamina anteriorban -proximálisan a lamina anterior és posterior összeolvad egymással és a diaphragma fasciájával -a fascia renalis nyitott distálisan az ureter körül!!

A nephroptosis anatómiai alapjai -ha két csigolyaszinttel lejjebb -vagy ~5cm-el ÁLLVA Nephroptosis. Kirsh R. A. 4th City Clinical Hospital, Minsk. Fekve -jobb pelvis renalis L2-L3 discus intervertebralis szintjében Állva -jobb pelvis renalis L4 szintjében

Nephropexia (a vese rögzítése) -az első nephropexia 1881-ben „The most severe complication of nephropexy is nephropexy” - nyitott hasi műtét- sok szövődmény – 1960-70-80-as években egyre csökkent a nephropexiás műtétek száma DE: az újabb minimálisan invázív sebészi technikák lehetővé tették a komplikációmentes nephropexiát

Retroperitoneoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis S. C Retroperitoneoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis S. C. Hueh et al. 2002 -sacrospinalis hátizmokhoz varrják a vese fibrózus tokját

Nephroptosis …there is a common pathogenic mechanism with Laparoscopic Nephropexy and Underlying Pathogenic Mechanism International Braz J Urol Vol. 36 (1): 10-17, January - February, 2010 Laparoscopic Nephropexy Exposes a Possible Underlying Pathogenic Mechanism and Allows Successful Treatment with Tissue Gluing of the Kidney and Fixation of the Colon to the Lateral Abdominal Wall Jonas Wadstrom, Michael Haggman …there is a common pathogenic mechanism with incomplete rotation of the ascending colon that can be corrected during surgery, which might contribute to the good results

A törzs haránt metszete a 12. thoracális csigolya magasságában gaster vesica fellea cauda pancreatis capsula adiposa 11. borda lien m. Ilicostalis lumborum

A vese hossztengelyével párhuzamos metszlapja Hilus renalis: anteromediálisan mély verticális fissura nyílik (labium ant. labium post.) - v. renalis – anterior - a. renalis – intermed. - pelvis renalis – posterior

A vese hossztengelyével párhuzamos metszlapja Internal: medulla - csíkolatot mutató vesepiramisok, konvergálnak sinus renal felé – nem folytonos External: cortex - -ívben borítja a vesepiramis bázisát és oldalait -az oldalak közötti corticális veseszövet: columna renalis – Bertini-féle oszlop

A vese hossztengelyére merőleges metszlap Sinus renalis ideg A sinus renalis tartalma: 1.A. renalis ágai 2.V. renalis ágai 3.Pelvis renalis 4.Idegek -plexus renalis: szimpatikus és paraszimpatikus rostok -n. splanchnikus major et minor 5.Nyirokerek 6.Zsírszövet v. renalis pelvis r. a. renalis nyirokér

Renal calyces and pelvis infundibula gyűjtőcsatornák a papilla renalis csúcsán nyílnak a calyx minorba – tölcséralakú nyúlvány szomszédos calyces minores összenyílnak – calyx major calyces az infundibulumba vezetik a vizeletet pelvis renalis – az alsó és felső infundibulum egyesülése pelvis renalis- tölcséralakú - elvékonyodik hilus renalison áthaladva - az ureterben folytatódik

Retrográd pyelogram

A vese vérellátása részleges nephrectomia! Aa. renales: L2, a. mesenterica sup.alatt -20% - ebből 99% a kéregbe, 1% medulla -ágai végartériák!!!!! -a jobb a. renalis hosszabb -a hilus közelében anterior és posterior ágakra oszlik -ezek oszlanak szegmentalis artériákra -szegmentalis artériák oszlanak lobaris, interlobaris, arcuata, interlobularis artériákra -5 artériás szegmentum különíthető el – részleges nephrectomia! A.renalis szegmentalis ágai: -a hilus előtt leadja: posterior segm. artéria – a felső és alsó pólus kivételével a vese hátsó f. -a főág továbbhalad, majd 4 anterior ágra válik -apicalis, superior, medial, inferior szegmentális artériák -az apicalis és inferior ágak a felső és alsó pólus anterior és posterior felszínét is ellátják Az anterior és posterior vese diviziók között egy relative érmentes zóna – sebészi behatolás területe

A vese erei

Érvariációk Aortakörüli v. renalis Accessorikus vese artéria

Parciális vese rezekció urologycentre.com.sg/partial%20nephrectomy1.gif

Vese topográfia – ventrális aspektus

A vese és a hátsó hasfal topográfiai viszonyai DIAPHRAGMA M. transv. abd. tendon

A törzs haránt metszete a 12. thoracális csigolya alsó szintjében

Computer tomograph felvétel az I Computer tomograph felvétel az I.lumbális csigolya szintjében – aspectus caudalis A belek részlegesen kontrasztanyaggal töltöttek

Ureter Ureter: -retroperitoneális - psoas major előtt, majd a mediális oldalán keresztezi a n. genitofemoralist -gonadalis erek elölről keresztezik -a kismedencébe lép az a. iliaca communis bifurcatioja előtt -jobb ureter a vena cava inf.-tól lateralisan -a bal ureter az aortatól lateralis -jobb ureter előtt fut a duodenum pars descendense -a kismedence posterolaterális oldalán száll le -a spina ischiadica magasságában antero- mediális iányba fordul -az ovarium az ureter előtt -az a. uterina antero-superior irányban keresztezi az uretert Három ureter szűkület: ureteropelvic átmenet kismedence bemenetén áthajlás vesica urinaria falában: „ureteric tunnel” Ezeken a helyeken akadhatnak el az ureterbe jutott vesekövek http://www.obgyn.net/ultrasound/ultrasound.asp?page=/ultrasound/placenta-accreta/placenta-accreta-images

Ureter pathológiája -ureter sérülés -kövesség Nelson Smith: Complete ureteral avulsion: ileal ureteral substitution with an unusual proximal ileal anastomosis (2010)   early ureterovesical anastomosis may probably succeed for distal ureteral avulsion and that autotransplantation of kidney is a good solution to proximal ureteral avulsion Ureteroscopy is currently one of the procedures for handling proximal ureter stones. A serious, though fortunately rare, complication is the avulsion of the ureter. This report shows one such case, in which efforts were made to preserve the ipsilateral kidney.

Az ureter vérellátása Az ureter innervációja -alsó 3 Th segment       An illustration of the blood supply to the ureter running within the adventitial layer. Az ureter innervációja -alsó 3 Th segment -első lumbalis -2.-4. sacral segments -ágak renalis és aorta plexusból -ágak a plexus hypogastricus sup. és inf.

Vesekő Ureter stent http://en.wikipedia.org/wiki/Ureteric_stent http://tareeurolaser.com.au/stones/ureteroscopy/ Vesekő Ureter stent http://en.wikipedia.org/wiki/Ureteric_stent

Felhasznált irodalom Three-dimensional volume-rendered CT angiography of the renal arteries and veins: normal anatomy, variants, and clinical applications. Urban BA, Ratner LE, Fishman EK. Radiographics. 2001 Mar-Apr;21(2):373-86; M. Hatzinger1 · S. Langbein2 · J. de la Rosette2 · M. Sohn1 · P. Alken3 Klinik für Urologie, Markuskrankenhaus, Frankfurt/M. Department of Urology, University of Amsterdam, Amsterdam Abteilung für Urologie, Universitätsklinikum, Mannheim Die Nephropexie im Wandel der Zeit Aspekte einer historischen Operationstechnik