Elhízás és osteoarthrosis Dr. Marcela Szabo Belgyógyászati Klinika Károly Egyetem Prága

Az elhízás egészségügyi szövődményei Tüdőbetegség Abnormális működés Obstruktív alvási apnoe Hypoventillációs szindróma Idiopathiás intracraniális hypertensio Stroke Cataracta Nem alkoholos zsírmáj steatosis steatohepatitis cirrhosis Koszorúsér betegségek Diabetes mellitus Dyslipidaemia Hypertonia Az epehólyag megbetegedései Súlyos pancreatitis Daganatos betegségek Mell-, uterus-, cervix-, colon-, nyelőcső-, pancreas-, vese-, prosztatarák Nőgyógyászati panaszok Rendszertelen menstruáció Infertilitás Policisztás ovárium szindróma Az obezitás egészségügyi szövődményei Osteoarthritis Phlebitis Vénás pangás Bőrelváltozások Köszvény

Elhízás és osteoarthrosis Az osteoarthrosis a leggyakoribb betegségek egyike, melyek az időskorú beteget orvoshoz fordulásra - különösképpen a háziorvos felkeresésére - késztetik.

Szenved Ön a következő megbetegedések valamelyikétől? Current diseases of respondents (obese and overweight) A válaszadók (obes és túlsúlyos) jelenleg is fennálló betegségei Szenved Ön a következő megbetegedések valamelyikétől? A válaszadók jelenleg fennálló betegségei A válaszadók %-os aránya Izületi- és gerincbetegségek Hypertonia Dyslipidaemia Cong. szívbetegség Diabetes mellitus Egyéb Köszvény Daganatos betegségek Egy beteg átlagosan 1,6 betegséggel rendelkezik, a válaszadók több, mint 20%-a szenved 1-nél több betegségben Piackutatás - ZENTIVA N = 325 (csak túlsúlyos és obes betegek) interjú periódus – 2005 augusztus Average patients had 1,6 illnesses 20% respondents had more than one illness

Osteoarthrosis – kialakulás osteoarthrosis = az ízülettel érintkező, azt körülvevő porcszövet pusztulása, mely csökkenti az ízületben létrejövő mozgások kiterjedését kialakulásának mechanizmusa még nem teljesen ismert A folyamat kialakulását elősegíti az ízület megerőltetése: elhízás, sporttevékenység (túlzott sokk hatások) Érintett csont Károsodott porc Osteo- phyták Károsodott meniscus

Osteoarthrosis – kialakulás Az alsó végtag nagy ízületei - térd, csípő - a leginkább érintettek, mely a járóképesség szignifikáns csökkenéséhez vezet obes személyek esetén a felső végtagot is gyakrabban sújtja az arthrosis (csukló- és kéz ízületei) az obezitás osteoarthrosisra kifejtett negatív hatása kifejezettebb a térd, mint a csípő izületben, valamint kifejezettebb nők, mint férfiak esetén

Elhízás és osteoarthrosis Az obezitás a leggyakoribb negatív faktor, amely az egészséges izületben elősegíti az osteoarthrosis kialakulásának folyamatát, ugyanakkor az ízületi protézis elhasználódásához, kopásához is hozzájárul. A térd és a csípő ízületet leggyakrabban műtéti úton, protézis beültetéssel helyettesítik Az obezitás negatívan hat a térdprotézis műtétek kimenetelére 2005-ben Csehországban 21.799 térd- és csípőprotézis műtétet végeztek

Elhízás Osteoarthrosis Cicuttini: Twin tanulmány minden egyes kilogramm testsúlynövekedés után 9 – 13 % - kal nő az osteoarthrosis kialakulásának kockázata 1 Harp: A térd osteoarthrosis rizikója 35 %- kal nő minden egyes 5 kilogrammos testsúlynövekedés után 2,6

Az elhízás a legfőbb megelőzhető rizikófaktor, melyet a nagy ízületek osteoarthrosisában azonosítottak 2,3 5 x maga-sabb esély FÉRFIAK 4 x maga-sabb esély NŐK A National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) felmérés szerint a túlsúlyos nőknél közel 4x nagyobb a térd osteoarthrosis kialakulásának kockázata, mint a nem elhízott nőknél. Obes férfiaknál ezen kockázat mintegy 5 x magasabb.4,5

Osteoarthrosis – a rizikótényezők lehetséges módosítása Az osteoarthrosis rizikófaktorait vizsgáló több tanulmány arra enged következtetni, hogy az osteoarthrosis progressziója illetve a tünetek súlyossága szignifikánsan jobban mérsékelhető, ha egyidejűleg diétával és/vagy gyógyszerrel és rendszeres testmozgással testsúlycsökkenést is elérnek a testsúly csökkentése a működőképes protézis megőrzésében is kiemelt fontosságú

TÉRD OSTEOARTHROSIS ESÉLYE Már csekély testsúlycsökkenés is a térd osteoarthrosis rizikójának csökkenését eredményezi Amennyiben egy elhízott férfi (BMI> 30 kg/m2) annyi súlyt veszít, hogy a túlsúlyos kategóriába kerül (BMI 26-29,9 kg/m2), illetve egy túlsúlyos férfi annyit fogy, hogy a normális testsúlytartományba kerül (BMI<26 kg/m2), a térd osteoarthrosis kialakulásának kockázata 21,4 % -kal csökken. Nőkben a tetsúly hasonló változása 33 %-os rizikócsökkenést eredményez. TÉRD OSTEOARTHROSIS ESÉLYE NŐK FÉRFIAK

Már csekély testsúlycsökkenés is a térd osteoarthrosis rizikójának csökkenését eredményezi Azon nők, akik testtömeg indexüket 2 vagy több egységgel csökkentik, több, mint 50%-kal csökkentik az osteoarthrosis kialakulásának kockázatát Az osteoarthrosis folyamatában tüneti javulás és az életminőség javulása következett be azon igazolt térd osteorthrosissal rendelkező páciensek esetében, akik képesek voltak fogyni. Térdfájdalommal rendelkező páciensek % Súlyvesztés előtt Súlyvesztés után A testsúly csökkenése vagy megtartása fontos szerepet játszik a térd illetve a carpometacarpalis osteoarthrosis prevenciójában

Osteoarthrosis és testsúlycsökkentés: A testsúlycsökkentés fontos lépés az osteoarthritis prevenciójában csakúgy, mint az ízületi protézis működésének megőrzésében. 13

Milyen az obezitás megfelelő kezelése? Komplex ! A cél a jelentős és tartós testsúlycsökkenés = csökken az egészségügyi kockázat. Egész életen át tartó életmódváltoztatást követel meg, mely magában foglalja az alábbiakat: Alacsony kalóriatartalmú és zsírszegény diéta Testmozgás Viselkedésterápia (célok, tervek) Ha a fenti lépések nem elegendőek, gyógyszeres kezelés, illetve morbid elhízásban sebészi beavatkozás jön szóba A siker alapja: Megfelelő motiváció a beteg részéről Reális célok kitűzése Rövid távon – ½ kg hetente Hosszú távon – optimális testsúly elérése

Osteoarthrosis és testsúlycsökkentés: Diéta Csökkentett mennyiségű zsír illetve egyszerű cukrok bevitele képezi a diéta alapját (….az étel viszont legyen változatos, ízletes, az éhezésnek nincs értelme) Az étkezési szokások megváltoztatását módszeresen, de nem erőszakosan kell keresztülvinni. 1 kg zsír elvesztéséhez 25 000-30 000 kJ energia vesztés szükségeltetik. Optimális, ha az energiabevitel 2000 kJ/nap-ra csökkentjük ½ kg hetente = 24 kg évente !

Osteoarthrosis és testsúlycsökkentés: Diéta A diétával elérhető testsúlycsökkenés önmagában rendszerint a testsúlycsökkentő program első részében sikeres. A továbbiakban az elért testsúlycsökkenés hosszú távú fenntartására kell törekedni, mely sikeresebb, ha gyógyszeres terápiával kombináljuk

Osteoarthrosis és testsúlycsökkentés: Farmakoterápia A farmakoterápia – a komplex testsúlycsökkentő program része Az obezitás kezelésére alkalmazható jelenleg elérhető gyógyszerek közül csupán a szibutramin és az orlisztát esetében állnak rendelkezésre olyan klinikai vizsgálati adatok, melyek alátámasztják a hosszútávú terápia hatékonyságát Az ellenjavallatok tekintetbe vétele mindkét szer esetén kötelező sibutramine orlistat

STORM vizsgálat the Sibutramine STORM vizsgálat the Sibutramine* Trial of Obesity Reduction and Maintenance Súlyvesztés Súly fenntartás Placebó Szibutramin 10-20 mg/nap Testsúly A kezdeti sibutramin kezelésre reagáló betegek képesek voltak hosszú távon fenntartani a súlyvesztés utáni testtömegüket. A sibutramin azon hatását, mely képes hosszú távon fenntartani az elért testsúly csökkenést azon obes betegekben, akik reagáltak a rövid távú sibutramin kezelésre, egy randomizált, kontrollált vizsgálatban vizsgálták (STORM; Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance) [1]. Az első 6 hónap folyamán (fogyási fázis), minden a vizsgálatban részt vevő egyén napi 10 mg-os sibutramin kezelésben, illetve egy személyre szabott napi 600 kcal vesztést eredményező diétában részesült. Azon betegeket, akiknek legalább 5 %-os fogyást sikerült elérniük, anélkül, hogy 4-6 hónapon belül visszahízták volna, sibutramine (növelve 15 vagy 20 mg/d) vagy placebo alkalmazására randomizáltak további 18 hónapig. A sibutraminnal kezelt egyének a következő évben megőrizték testsúlyukat, kis mértékű visszahízással a vizsgálat utolsó hat hónapja (18-24 hónapig) során. Ezzel ellentétben a placebo alkalmazására randomizált páciensek azonnali és stabil testsúly növekedést tapasztaltak. Azon 204 sibutraminnal kezelt beteg során, akik befejezték a vizsgálatot, 89 (43 %) páciens ért el 80 %-os testsúly csökkenést a hat hónap során, az 57 fős placebo csoport 9 betegével szemben; P<0.001. Azon betegek közül, akik folytatták a sibutramine kezelést, 69 % volt képes fenntartani legalább 5 %-os testsúly csökkenést, 46 % legalább 10 %-os testsúly csökkenést, illetve 27%-uknak sikerült fenntartani teljes testsúly csökkenésüket. James WPT, Astrup A, Finer N, et al, for the STORM Study Group. A sibutramine fogyás utáni testsúly megőrzésére gyakorolt hatásai: egy randomizált tanulmány. Lancet 2000;356:2119-2125. 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Hónapok Randomizáció 6 hónap elteltével azon betegek esetén, akik több, mint 5%-os testsúly csökkenést értek el. James et al. Lancet 2000:356:2119.

Osteoarthrosis és testsúlycsökkenés: Testmozgás Növeli az energia felhasználást Mérsékli a fogyás kapcsán bekövetkező zsírmentes testtömeg csökkenését Előnyös pszichés hatás A testsúlycsökkentéstől függetlenül is javítja a kardiovaszkuláris rendszer és anyagcsere állapotát Csökkenti a morbiditást és mortalitást Csillapítj az étvágyat (főleg a zsíros ételek kapcsán) Növeli az elért testsúlycsökkenés mértékét Fontos a testmozgás mennyiségének növelése a mindennapi életben is (sétálni, ahelyett, hogy kocsival mennénk, lépcsőzni a lift helyett.... Futás, biciklizés, úszás...) Testmozgást hetente minimum ötször legalább 30 percig végezzünk 1 kg zsír elégetéséhez 25 - 30 000 kJ energialeadás szükséges. A súlykezelés kapcsán alkalmazott testmozgás 1-2 Increases energy expenditure Protects and builds lean body mass Improves psychological factors Reduces risk of morbidity and mortality (the largest reduction in mortality risk is associated with low to moderate levels of exercise, which refutes the notion that exercise must be strenuous to be beneficial2) May suppress appetite Best predictor of long-term weight-loss maintenance Grilo et al. In: Stunkard, Wadden. Obesity: Theory and Therapy; 1993:chap 15.

Osteoarthrosis és testsúlycsökkenés: Testmozgás Ezért a testmozgás az osteoarthrosis prevenciójának és komplex terápiájának igen fontos komponense, különösen obes egyének esetében. De a sporttevékenység (mint kiterjedt sokkhatás) az obezitás után a második leggyakoribb kockázati tényező az osteoarthrosis progressziójában, a testmozgás formáját elővigyázatosan kell megválasztani.

Osteoarthrosis és testsúlycsökkentés: Testmozgás Az egészséges ízület alkalmas arra, hogy rendszeres mozgásnak vessük alá, megőrizendő annak mozgékonyságát. Ez a megállapítás azonban nem érvényes az ízületi protézisre. A protézis korlátozza a sportolást. A testmozgás formáját elővigyázatossággal kell kiválasztani. Megfelelő sportok: Eredeti ízületek esetén: kerülendők azok a sporttevékenységek, melyek során kemény, szilárd felülethez való ütődés vagy túlzott rázkódás jön létre Ízületi protézisek esetén: csak rekreációs sportok (pl. biciklizés, úszás), nagy teljesítmények kerülése 21

Osteoarthrosis és testsúlycsökkentés: Bariátriai sebészet Amennyiben konzervatív kezeléssel nem érhető el megfelelő eredmény (diéta, testmozgás, farmakoterápia), érdemes elgondolkodni azon, hogy a beteget bariátriai sebész szakemberhez küldjük Bariátriai sebészet Gyomor bandázs gyomor by-pass „sleeve“ gasztrektómia

Iránytű az elhízás kezelésének kiválasztásához BMI kategória (kg/m2) Kezelés 25-26.9 27-29.9 30-34.9 35-39.9 >40 Diéta, testmozgás, viselkedés-terápia + Farmako-terápia Komorbiditásesetén Sebészet Komorbiditás esetén Guide az obezitás kezelésének kiválasztására Ezen táblázat az obezitás terápiás lehetőségeit tekinti át [1]. Bármelyik hatékony kezelési terv esetén fontolóra kell venni a páciens hajlandóságát a terápia igénybevételével kapcsolatban, együttműködési készségét a specifikus kezelési eljárásokat illetően, képzett segítő személyzet bevonását illetve a terápia anyagi vonzatait. Az életmód változtatás lehetőségét, mely magában foglalja a megfelelő diéta betartását, a testmozgást illetve a viselkedésterápiát, minden 25 kg/m2-nél magasabb testtömeg indexszel rendelkező páciens esetén kell átgondolni. A hosszú távú gyógyszeres kezelés lehetőségét azon betegek esetén kell átgondolni, akik 6 hónap életmód változtatással képtelenek voltak a megfelelő testsúly csökkenést elérni illetve 30 kg/m2 -nél magasabb BMI-vel rendelkeznek, valamint azon páciensek esetén, akik BMI értéke 27 kg/m2 –nél magasabb és társbetegségük áll fenn. A bariátriai sebészet lehetősége azon egyéneknél merül fel, akik súlyosan obesek és nem sebészeti módszerrel nem tudtak lefogyni. A sebészeti beavatkozást igénybe vevő betegeknek legalább 40 kg/m2 -es BMI értékkel vagy legalább 35-ös BMI-vel és súlyos társbetegségek egyidejű fennállásával kell rendelkeznie. The Practical Guide: Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. October 2000, NIH Pub No 00-4084. The Practical Guide: Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. October 2000, NIH Pub. No.00-4084

A háziorvosok és az osteoarthrosis Az elhízás kezelése a társuló betegségek / tünetek javulása miatt az orvosi vizitek számának csökkenéséhez vezet (különösen a háziorvosi rendelőben), csökkentve ezáltal az egyéb gyógyszerek felírásának gyakoriságát.

Tanulságok Az obezitás szignifikáns rizikófaktor az osteoarthrosis kialakulásában (térd-, csípő- és kéz ízületei). Elhízott betegek testsúlyának csökkentése az osteoarthrosis kialakulásának illetve progressziójának prevencióját jelenti. A testsúlycsökkentés jótékony hatással van a betegekre a térdprotézis beültetés előtt és után is. A bizonyítottan hatékony gyógyszerekkel (szibutramin, orlisztát) végzett farmakoterápia a komplex testsúlycsökkentő program részeként hatékonyan segíti az osteoarthrosisban szenvedő betegeket.