Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk Asthma Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk

Asztma és COPD mortalitás Mathers, PLos Med 2006 Future worldwide mortality from chronic obstructive pulmonary disease. Projections based on estimates provided by the World Health organization. [ 3 ] . It is estimated that by 2030, 7.3 million people will die from COPD and asthma worldwide. IHD ischemic heart disease, CVD cerebrovascular disease, COPD chronic obstructive pulmonary disease

Kórelőzmény 30 éves tanárnő 10 éves kora óta fulladásos periódusok, főleg augusztus-október időszakban, de terhelésre (tenisz), hidegben (sí), vagy stressz mellett (vizsgák) Súlyosság változik jelentősen időszakonként, gyakori sípolással, köztes időszakban panaszmentes Soha nem dohányzott Anya szintén asztmás

Sürgősségi felvétel Súlyos fulladás, alig javul hörgőtágítóra. ICS-t rendszeresen használta. Kimerült, dehidrált, szorong Fizikális vizsgálat: dyspnoe, orthopnoe, légzési segédizmok használata Hiperinflált tüdő, sípoló légzési hang diffúzan HR: 110/min Köpet kevés, üvegszerűen tapadós

Definíció Krónikus légúti gyulladás, melyet bronchiális hiperreaktivitás, és annak következményeként visszatérő tünetek –sípolás, légszomj, mellkasi feszülés, köhögés – jellemeznek, főleg éjszaka és a kora reggeli órákban. A tünetek gyakran reverzibilis (spontán vagy gyógyszer hatására) légúti obstrukcióval társulnak.

A diagnosztizált asztma (A) és az asztmás tünetek (B) prevalenciájának változása 1965 és 2005 között gyermekek és fiatal felnőttek körében

Asztma morbiditás Magyarországon Prevalence Incidence 290 422 14 629 2016, OKTPI

Asztma fenotípusok Wenzel, Nature Med 2012 Theoretical grouping of emerging asthma phenotypes based on the distinction between TH2-high asthma and non-TH2 asthma. TH2 asthma consists of both early- and later-onset disease over a range of severities. It is likely that the majority of early-onset allergic asthma is mild but that an increasing complexity of immune processes leads to greater severity. Later-onset eosinophilic asthma without traditional allergic elements is more likely to be severe, whereas EIA is a milder form of TH2 asthma. Non-TH2 asthma includes very late–onset, obesity-associated asthma as well as smoking-related and neutrophilic asthma, and asthma in which affected individuals show little inflammation. The intensity of the colors represents the range of severity; the relative sizes of the subcircles suggest relative proportions of affected individuals. Wenzel, Nature Med 2012

Tünet-Gyulladás és asztma fenotípusok Haldar, AJRCCM 2008

Mediátorok Hatások Gyulladásos sejtek Strukturális sejtek mastocyta eosinophil Th2 basophil neutrophil vérlemezke Strukturális sejtek Epithel Simaizom Endothel Fibroblast Ideg Mediátorok Histamin Leukotrienek Prostanoidok PAF Kininek Adenosin Endothelinek NO Cytokinek Chemokinek Növekedési faktorok Hatások Hörgőgörcs Exsudatio Nyákszekréció Légúti hiperreaktivitás Szerkezeti átépülés

Dyscrinia

MODERN VIEW OF ASTHMA Allergen Macrophage Mast cell Th2 cell Neutrophil Eosinophil Mucus plug Epithelial shedding Nerve activation Subepithelial fibrosis Plasma leak Oedema Sensory nerve activation Mucus hypersecretion hyperplasia Vasodilatation New vessels Cholinergic reflex Bronchoconstriction Hypertrophy/hyperplasia

Asztma gyulladás és immunológia TSLP:Thymic stromal lymphopoetin, SCF:stem cell factor

Házipor atka (Dermatophagoides pteronyssimus)

Asztma és COPD sürgősségi ellátások évi ingadozása: „The September epidemic” (Ontario, Canada, 2001-2004) Johnston & Sears, Thorax 2006 Érzéklehető késés van az őszi tünetcsúcsokban: az iskolások az elsődleges vektorok a későbbi korcsoportok asztma exacerbációja szempontjából, mind a fiatalabb, mind az idősebb korcsoportban

Asztma – változékony kórlefolyás Allergének, virus infekció Hideg idő, terhelés növekszik Rohamoldó használat, tünetek Idő Asztma kontroll Many of the factors that contribute to the development and persistence of asthma also lead to variability. This variability is often beyond the control of either the patient or physician. The variable nature of asthma means that most patients experience periods of good asthma control and periods of worsening asthma symptoms. Bronchial hyperresponsiveness is a characteristic feature of asthma and leads to episodes of coughing, wheezing, chest tightness and breathing difficulties. Asthma exacerbations can be triggered by various stimuli including allergens, infections, environmental factors and exercise. During exacerbations, patients tend to use their reliever medication to control their symptoms without also increasing their anti-inflammatory medication as they should. Changes to the controller medication dose are usually only made if asthma worsening persists long enough for the patient to make a visit to the physician. However, without additional controller therapy, inflammation may increase — leading to airway obstruction that, in turn, may lead the patient to be hospitalised or seek emergency room treatment, which often involves a course of oral steroids. csökken Exacerbáció Exacerbáció

Asztma tünetei Köhögés – improduktív, dyscrinia Sípoló nehézlégzés Mellkasi feszülés Nehézlégzés ismétlődő epizódjai (rohamok) - nyugalomban - éjszaka

Diagnosztika 1. Légúti obstrukció okozta dyspnoes epizódok Obstrukció reverzibilis Egyéb kórképek kizárhatósága (COPD, kard.decomp) Allergiás manifesztációk (atopia –rhinitis, eczema)

Diagnosztika 2. Fizikális vizsgálat Légzésfunkció Fulladásos roham alatt: megnyúlt kilégzés, sípolás-búgás (kivétel: „néma tüdő!) Rohamok között: puha, sejtes alaplégzés Légzésfunkció Fulladásos roham alatt: obstruktív ventilációs zavar Rohamok között: norm értékek Mellkas rtg (egyéb betegség kizárása) Vérkép eosinofil szám, IgE: spec, össz Allergia test (prick)

Asthma dg: légzésfunkció Alap (FEV1) Norm Provokációs teszt Obstrukció Farmakodinámiás teszt *bronchodilat. inh.: obstrukció mérséklődik: FEV1:  (15-20 %) Aspec. prov. *kémiai: metacholin, histamin *ergometria Spec. prov. Pl:fogl. asztma: molnár-liszt; Méh-, darászcsípés- deszenzibilizálás FEV1:  (15-20 %) Bronchialis hyperreaktivitás Obstrukció:reverzibilis Asthma

Metacholin provokációs teszt bronchialis hyperreaktivitás

Pharmakodynamiás teszt reverzibilis obstructio

Asztma differenciál diagnosztikája Légzőszervi eredetű Nem légzőszervi eredetű COPD Nagylégúti obstrukció Idegentest Tumor Embolia pulm Eosinophil pneumonia Chr. köhögés Bronchitis simplex Sinusitis Tracheitis Dyskinesis Szívelégtelenség Gastrooesophagealis reflux (GOR) Chr. köhögés Gyógyszer indukálta (ACE inhibitor, -blokkoló)

Asztma diff. dg-t segítő vizsgálatok Mrtg Oesophagus pH mérés Bronchoscopia Echocardiographia Pulm. scintigraphia, mellkas CT angiographia

Asztma diff. dg.1./A COPD Farmakodinámia: 61 éves férfi prae post FVC: 2,00 (47%)- 1,89 (44%) FEV1: 0,93 (28%)- 0,88 (26%) FRC:5,29 (150%)- 5,09 (144%) RV: 4,65 (201%)- 4,57 (198%) Raw: 6,01-6,19 (<2,24) Irreverzibilis obstruktív ventilációs zavar 61 éves férfi

Asztma diff. dg.1./B COPD/Emphysema Légz.functio 68 éves ffibeteg FVC: 3,05 86% FEV1:1,03 37% VC:3,56 96% FRC:5,93 171% RV: 4,27 173% RV/TLC%: 55% DLCO: 1,6 20% 68 éves ffibeteg Vérgáz pH: 7,42 pO2: 66,6 Hgmm pCO2:37,2 Hgmm Sat: 93%

Asztma diff.dg 2. Nagylégúti tumor

Asztma diff.dg 3.Card. decomp.

Az asztma klinikai súlyosságának felmérése Klinikai tünetek gyakorisága és súlyossága Fizikai terhelhetőség mértéke Légzésfunkció - elengedhetetlen bronchiális hyperreaktivitás mértéke rendszeres kontroll (PEF monitorozás) Hospitalizáció gyakorisága Intenzív osztályos kezelés az anamnézisben Stabil állapot fenntartásához szükséges gyógyszerek

Asztma súlyossági lépcső Súlyossági lépcsők Tünetek Nappali Éjszakai Fizikai terhelhetőség Légzésfunkció (FEV1 vagy PEF) IV. Krónikus súlyos Folyamatos, naponta többször folyamatos gyakori Folyamatosan korlátozott FEV1 60% PEF variabilitás30% III. Krónikus kp. súlyos Minden nap napi tünetek agonista  1 hét minden nap Panaszok idején fizikai terhelhetőség  FEV1  60-80 % II. Krónikus enyhe Hetente többször, de nem minden nap 1/hét, de 1/nap 2/hó Nagyobb fizikai terhelés köhögést és bronchospazmust provokál FEV1 80% PEF variabilitás30% I. Epizódikus Havonta többször, de nem minden héten  1 hét, a rohamok között 2/hó tünetmentesség PEF normál Hosszabb futás köhögést és bronchospazmust provokál FEV1  80% PEF variabilitás20%

Az asztma kezelésének fejlődése Bjermer, JACI 2007

Asztma kezelése I. Nem gyógyszeres kezelés Kiváltó tényezők kiküszöbölése allergének dohányzás foglalkozási ártalom rohamot provokáló gyógyszerek non-szteroid gyulladásgátlók („aszpirin asztma”) -blokkolók infekciók

Az asztma kezelése II. Gyógyszeres kezelés A. Preventív szerek (gyulladáscsökkentők) 1. ICS, inhalációs kortikoszteroidok (BDP, budesonid, fluticason, ciclesonid) 2. anti-leukotrienek (montelukast, zafirlukast) 3. LABA, hosszú hatású -2-agonisták (salmeterol, formoterol),csak ICS-sel kombinálva! 4. Teofillin 5. Tiotropium (GINA 4-5) B. Tüneti szerek (rohamoldók) 1. -2-agonisták rövid hatású (salbutamol, terbutalin, fenoterol) 2. anticholinerg hörgtágítók (ipratropium bromid) 3. theophyllinek (gyulladáscsökkentő is)

A kontroll elérésének lehetőségei Közepes v. magas dózisú ICS + LABA GINA 2015 1 lépcső 2 lépcső 3 lépcső 4 lépcső 5 lépcső sz.e.SABA v.alacsony dózisú ICS/SABA Szükség szerint gyors hatású β2-agonista (SABA, ICS/SABA ) Egy választás Egy választás Egy vagy több hozzáadása Egy vagy mindkettő hozzáadása Alacsony dózisú ICS + LABA Közepes v. magas dózisú ICS + LABA Alacsony dózisú ICS Per os steroid (kis dózis) Közepes v. magas dózisú ICS Anti-IgE kezelés Kontrolláló Leukotrién antagonista Leukotrién antagonista (naponta, tartósan) Alacsony dózisú ICS + Leukotrién antagonista Anti-IL-5 kezelés Retard theophyllin Tiotropium Alacsony dózisú ICS + retard theophyllin

A kontroll elérésének lehetőségei GINA 2015

Asztma akut kezelése Bármely súlyosságú krónikus asztmánál enyhe, közepes vagy súlyos asztma exacerbáció alakulhat ki Asztma exacerbáció súlyosságának megítélése Asztma exacerbáció otthoni kezelése Akut asztma kórházi kezelése

Asztma exacerbáció kezelése AJÁNLOTT KEZELÉS -2-agonista DPI, MDI: 4-10 puff (400-1000 g salbutamol ) 20 percenként, max. 3 x ismételhető Roham oldódik Lényeges javulás nincs Enyhe exacerbáció Súlyos exacerbáció Részleges javulás Mérsékelten súlyos exacerbáció

Asztma exacerbáció kezelése Enyhe exacerbáció Roham oldódik További teendő: 100-200 g rövid hat -2-agonista 4-6 h-ként, 24-48 h; inh. szteroid D:2x 2-4 hétig Mérs. súlyos exacerb. Részleges javulás További teendő: iv. vagy per os 40 mg methylprednisolon, 5-7 napig Súlyos exacerbáció Javulás nincs További teendő: O2, iv. 40-80 mg methylprednisolon, iv. xantin, Intézetbe szállítás

Hospital treatment (above the previous ones, if needed)

DEFINITION OF SEVERE ASTHMA When the diagnosis of asthma is confirmed and comorbidities addressed, severe asthma is defined as asthma that requires treatment with high dose inhaled corticosteroids plus a second controller and/or systemic corticosteroids to prevent it from becoming uncontrolled or that remains uncontrolled despite this therapy. F. Chung et al, ERJ 2014.

HETEROGENEITY OF EOSINOPHILIC ASTHMA - Brusselle G. et al, Nature Medicine 2013.

DEFINITION OF UNCONTROLLED ASTHMA At least one of the following: Poor symptom control: ACQ consistently > 1.5, ACT < 20 Frequent severe exacerbations: two or more bursts of systemic CS in the previous year Serious exacerbations: at least one hospitalisation or ICU stay in the previous year Airflow limitation: after appropriate bronchodilator withold FEV1 < 80% predicted F. Chung et al, ERJ 2014.

terápia rezisztens asztma (~50%) Difficult to treat vs. severe, refracter asthma Nem (alul) kezelt Nehezen kezelhető Refrakter Not (under) treated Severe refrakter, terápia rezisztens asztma (~50%) Diff.to treat Difficult to treat: Not asthma Poor compliance Comorbidities, environmental factors, triggers Dolan CM et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 32-9. Moore WC et al. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 405-13.

F. Chung et al, ERJ 2014.