Katéteres ritmuszavar abláció, pacemaker, ICD implantáció Dr. Papp Roland

A szív ingerképző és ingerületvezető rendszere Sinuscsomó AV csomó His-köteg Tawara-szárak Purkinje-rostok A szív izomzatát két, egymástól eltérő tulajdonságokkal rendelkező szövet alkotja. A pitvarok és a kamrák tömegének jelentős részét a munkaizomzat adja, mely ingerület hatására összehúzódással képes válaszolni, és a mechanikai munkát végzi. A szív külső idegi szabályozás hiányában is képes önállóan ritmusosan összehúzódni: ennek vezérlését végzi az ingerképző-és vezető rendszer. Az ingerképző rendszer módosult izomsejtjeiben ritmusosan elektromos ingerület képződik, melyet az ingerületvezető rendszer továbbít a munkaizomzatra. A szív összehúzódása során először a pitvarok, majd a kamrák húzódnak össze. A jobb pitvar falában helyezkedik el a sinus csomó, mely a szív fő ingerképző rendszere. Egészséges fiatal emberben percenként mintegy 70 alkalommal generál ingerületet. Az idegi és hormonális szabályozás főleg a sinus csomó szabályozásán keresztül képes befolyásolni a percenkénti összehúzódások számát (40-200). A sinus csomóból anatómiailag kevéssé jól definiált ingerületvezető pályák vezetnek a pitvar-kamrai határra, ahol a pitvar-kamrai csomó (atrioventricularis csomó, AV csomó) helyezkedik el. E struktúra szerepe kettős: egyrészt az ingerület itt igen lassan halad át, így képes biztosítani a pitvarok és kamrák összehúzódása közötti késést. Másik fontos funkciója, hogy a sinus csomó működésének kiesése esetén percenként mintegy 40-60 ingerületet képes generálni, ezáltal a szív működése folyamatos lehet. A pitvar-kamrai csomón is érvényesülnek az idegi és hormonális szabályozás hatásai, leginkább a vezetési sebességet befolyásolva. A pitvar-kamrai csomóból indul a His-köteg, mely egészséges embereknél az egyetlen elektromos összeköttetés a pitvarok és a kamrák között. Ez a felépítés biztosítja, hogy a szervezet képes legyen szabályozni a pitvar-kamrai ingerületvezetés tulajdonságait. A His-köteg a kamrákat elválasztó izomsövényben fut, majd rövidesen két ágra oszlik: a jobb és bal Tawara-szárakra. A bal Tawara-szár rövidesen ismét kettéágazik a bal elülső és hátsó kötegre. A jobb Tawara-szár, illetve a bal elülső és hátulsó köteg seprűszerű oszlást követően a Purkinje-rostokban folytatódik, melyek az ingerületet a kamrák munkaizmozatához továbbítják. Az ingerületvezető rendszer kamrai része a felsőbb ingerképző rendszer struktúráinak (sinus csomó, pitvar-kamrai csomó) kiesése esetén is a betegek nagy részénél képes percenként mintegy 20-30 ingerületet generálni, így ezek kiesése esetén sem következik be szívmegállás. Ez a pótritmus azonban nem stabil, sürgős kezelést igényel.

Ritmuszavarok felosztása TACHYARRHYTHMIÁK (tahiaritmiák, tahikardiák) Supraventricularis Kamrai (ventricularis) BRADYARRHYTHMIÁK (bradiaritmiák, bradikardiák) Supraventricularis és ventricularis ritmuszavarok

Ritmuszavarok terápiája TACHYARRHYTHMIÁK Gyógyszeres kezelés Katéteres abláció Kardioverzió/defibrilláció Külső Beültethető (ICD) BRADYARRHYTHMIÁK Pacemaker Supraventricularis és ventricularis ritmuszavarok

Szívritmuszavarok Anamnézis Strukturális / „elektromos” szívbetegség „Ép” szív Tünetek Szívdobogásérzés – palpitatio Dyspnoe Terhelhetőség csökkenés Megszédülés Eszméletvesztés – syncope

Első EKG: Willem Einthoven 1903

Katéteres ablációval gyógyítható ritmuszavarok Sinus csomó reentry tachycardia Fokális pitvari tachycardia Pitvari flutter Pitvarfibrilláció AVNRT AVRT Kamrai extrasystolia Kamrai tachycardia

Invazív szív elektrofiziológiai laboratórium Röntgenképerősítő Single Plane X-Ray

Invazív szív elektrofiziológiai laboratórium

Transzvénás / transzartériás katéterezés Sheaths

Alkalmazott katéterek

Röntgenképerősítő CS HIS HRA RVA SVC PA Ao IVC MV TV CS OS RAO LAO

Standard EKG – 25 mm/s

200 mm/s

Rádiofrekvenciás katéterabláció Áramkör: RF generátor, katéter, indifferens elektróda A beteg integráns része az áramkörnek Az áram a katéter végén lép ki a betegbe és az indifferens elektródán keresztül jut vissza a generátorba Today’s RF generators are more sophisticated than the old Valley Lab Bowie generators that the EP doctors used to borrow from the OR , however the basic principle remains the same. An electric current is generated and passed through a catheter, the current returns to the generator through the dispersive patch and the patient is an integral part of the circuit. If the circuit is broken, no energy will be delivered. Voltage delivered is the amount of current divided by the resistance (the patient).

Elektroanatómiai térképezés Az arrhythmia mechanizmusának meghatározása Az arrhythmia eredetének anatómiai megjelenítése Katéter helyzetének pontos nyomonkövetése Az ablációs stratégia megtervezése (ablációs helyek megjelölésével) Ablációs blokk igazolása The ability to combine endocardial electrophysiology and spatial geometry information may improve our insight into the mechanism underlying various arrhythmias and structures involved in their genesis. Following the identification of the mechanism, the electroanatomical map can be used to design the appropriate ablation strategy by providing a 3D “road map” which defines the anatomical boundaries with respect to individual anatomy. The advantages of the CARTO during ablation is 1. The ability to determine the 3D location and orientation of the tip on the map enabling great precision. 2. The ability to tag and display sites of anatomic and electrophysiologic importance. The continuity of a lesion can be assessed by activation propagation map that indicate conduction block, evidence of double potential along the line, low electrogram amplitude. By these criteria, with the CARTO the catheter can be navigated to complete the gap.

Ensite Navx, OneModel™ Tool, 2012 Preprocedural CT scan PA view OneModel tool image PA view

3D térképezés + képegyesítés

3D térképezés + képegyesítés

RF abláció A töltéssel rendelkező részecskék követik az áram irányát – mozgási+ hőenergia – rezisztív melegedés A lézió mérete lassabb hővezetés útján tovább nő

Laesio létrehozása Electrode tip heated from the tissue

RF abláció folyamata RF energia közlése katéteren keresztül közvetlen érintkezéssel Az RF energia felmelegíti a környező szöveteket 2-3 mm mélyen, , a lézió mérete hővezetés útján tovább nő A szövet felmelegíti a katétert A véráramlás hűti a katétert és a szöveteket < 50 C = tranziens funkcióvesztés > 50 C = permanens károsodás > 80 C = coagulum

Radiofrekvenciás katéteres abláció Előnyök Magas siker arány Jól körülhatárolt laesio Nincs káros hemodinamikai mellékhatás Rövid gyógyulási szak Ismételhető Költséghatékony Lehetséges szövődmények AV blokk 1% Arrhythmia visszatérése 1-10% Pericarditis 1% Perforatio <1% Egyéb energiaformák Cryogen Egyenáram Sebészi Mikrohullám Ultrahang Lézer Kémiai Several arrhythmias are generated by an arrhythmogenic substrate of only a very small area of the heart. In this case, destruction of this region can cure the arrhythmia. Destruction of small areas of cardiac tissue by means of electrical energy delivered through an intracardiac catheter is called ablation. In most cases, radiofrequency energy is used. The advantage of this method that it has a high success ratio, creates a well defined lesion, has no adverse hemodynamic effect. The procedure comes with short recovery, is repeatable and cost effective. Potential complications include unintentional AV block, recurrence of arrhythmias, pericarditis and cardiac perforation. Some other energy sources were, or are utilized, such as DC, microwave, ultrasound, laser, chemical, cryogenic or surgical ablation.

Invazív katéterablációk száma Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika 2007-2012

Rehabilitáció – a fizioteraputa szerepe A terhelhetőség az alapbetegségtől függően általában jó. Fizioterápiás szempontok: immobilizációs szövődmények elkerülése izomtömeg megőrzése alsó végtagi keringésjavítás fokozatos terhelés (vénás szúrás után kb 1 héttel mindent lehet) a tréning során észlelt frekvencia-alkalmazkodás felhasználható pl. a pacemaker készülék optimális programozásához súlyos ritmuszavar esetén szorosabb megfigyelés (EKG, telemetria)

Pitvarfibrillatio és flatter ANTIKOAGULÁCIÓ Syncumar Warfarin Xarelto Pradaxa

Bradycardiák, pacemaker és ICD kezelés

III. fokú AV blokk III. Fokú AV blokk, JTSZB, BAH, hosszú QT 28

Pacemaker terápia fejlődése 1958 Első beültetett pacemaker (Elmquist és Rubio) 1965 Transzvénás elektróda 1967 Demand pacemaker 1976 Lítium telep 1978 Telemetria 1980 ICD 1981 DDD pacemaker 1984 Frekvenciaválaszos pacemaker 1991 Biatriális, majd biventrikuláris pacemaker 1993 Transzvénás ICD

A PM rendszer részei

A pacemaker készülékek kódrendszere. Ingerlés helye Érzékelés helye Irányítás módja A I V T D

Együregű pacemakerek időzítése 35

Pacemaker funkciók és paraméterek I. Üzemmód Alapfrekvencia Hysteresis (repetitív, scan) Éjszakai program Refrakter periódus Blanking periódus Dinamikus pitvar-kamrai késleltetés AV delay hysteresis (repetitív, scan) Interferencia üzemmód A mai pacemakerek igen sok funkcióval rendelkeznek. Valamennyi készülék kívülről programozható, a működést szabályozó paraméterek non-invazív módszerrel lekérdezhetők és állíthatók. A következőkben az együregű (VVI, AAI) és a kétüregű (DDD) készülékek programozható funkcióit ismertetjük. Üzemmód A készülék típusától függően állítható. Együregű készüléknél általában VVI vagy AAI üzemmód, kétüregű rendszernél DDD, single lead készüléknél VDD. Egyes ritmuszavarok szükségessé tehetnek más üzemmódokat is (pl. DDI). Olyan beavatkozások előtt, melyek várhatóan interferálnak a pacemaker működésével (elektrokauterezés, lithotripsia stb.) a készüléket általában aszinkron módba kell állítani, vagy ki kell kapcsolni. Alapfrekvencia (basic rate) A legalacsonyabb frekvencia, melyet a készülék a stimulált üregben (pitvar, kamra) biztosít. Általában 50-80 közötti érték. Együregű készülékeknél, amennyiben a szív saját aktivitása ennél magasabb, a készülék nem stimulál. DDD készüléknél a pitvarban történő saját aktivitás a kamrában stimulust triggerel. Hiszterézis A pacemaker által történő ingerlés a szív saját aktivitását elnyomja. A hiszterézis funkció biztosítja, hogy a készülék a szív saját aktivitását képs legyen minél jobban fenntartani. A készülék csak akkor kezd el ingerelni, ha a szív saját aktivitása a hiszterézisben beállított érték alá esik, ekkor viszont az alapfrekvencián beállított értékkel. Pl. 60-as alapfrekvencia mellett 50-es hiszterézisnél a készülék nem stimulál, amíg a szívfrekvencia 50 alá nem esik. A hiszterézis funkció leginkább VVI készülékeknél hasznos. Tovább lehet növelni a hatékonyságot repetitív (ismétlődő) hiszterézis használatával: a készülék a hiszterézis frekvenciája alá eső spontán aktivitás észlelésekor nem az alapfrekvenciával kezd el stimulálni, hanem néhány ütést a hiszterézis frekvenciájával ingerel, így az extrasystolékat követő szünet nem indíthat feleslegesen stimulálást. A hiszterézis pásztázás (scan hiszterézis) segítségével az alapfrekvencián stimuláló pacemaker időnként néhány ütésig a hiszterézis frekvenciáján stimulál, így lehetőséget ad a szív saját aktivitásának visszatérésére. Éjszakai program (night program) A nap meghatározott szakában a készülék alacsonyabb frekvenciával stimulál (pl. este 10-től reggel 6-ig), így a szívfrekvencia alkalmazkodik az kisebb éjszakai megterheléshez. Refrakter periódus Mind a pitvarban, mind a kamrában külön lehet állítani. Az érzékelt aktivitást vagy stimulust követően ezen időtartamon belül (általában 200-500 ms) a készülék által érzékelt jelek nem befolyásolják az időzítést. Pl. 500 ms-os pitvari refrakter periódus beállítása esetén a DDD pacemaker legfeljebb 120/perc frekvenciájú pitvari aktivitást vezet le a kamrára. Kétüregű készülékeknél egy kamrai aktivitást követő pitvari refrakter periódust is be lehet állítani, így a kamrai működés áthallásából eredő pacemaker-működési zavarok egy része elkerülhető. Dinamikus pitvar-kamrai átvezetési késleltetés Régebbi pitvar-kamrai készülékek (VDD, DDD) előre meghatározott, fix pitvar-kamrai késleltetést alkalmaztak (általában 100-200 ms). A mai rendszerek képesek a szívfrekvencia függvényében megváltoztatni a késleltetést, így a stimuláció jobban közelíti a szív normál működését (magasabb szívfrekvencián az átvezetés gyorsabb). Egyes pacemakereknél beállítható, hogy pitvari érzékelt ütésnél az átvezetés késleltetését befolyásolja, hogy a pitvarban saját aktiváció vagy stimuláció történt, mivel a stimulált ingerület lasabban terjed a kamrára (az ingerlés általában a jobb pitvari fülcséből történik, így pitvari stimulációnál hosszabb késleltetés szükséges). A frekvencia-hiszterézishez hasonlóan itt is be lehet állítani ismétlődő és pásztázó (repetitive és scan) hiszterézist, melyek működése az ottanihoz hasonló, a spontán pitvar-kamrai vezetés megtartását szolgálja. Üres periódus (blanking) Kétüregű pacemakernél a pitvari stimulust követő igen rövid időtartamon belül (10-70 ms) a készülék a kamrában egyáltalán nem érzékel, így a stimulációs műtermékek téves érzékelése elkerülhető. Biztonsági pitvar-kamrai késleltetés (safety delay) Kétüregű készüléknél, ha pitvari stimulust követően ezen időintervallumon belül (általában 100 ms) kamrai érzékelés történik, a készülék az intervallum végén stimulál. Ez a funkció a kamrai stimuláció folyamatosságát biztosítja akkor is, ha a pitvari stimuláció által keltett műtermék a kamrai érzékelés zavarát okozza. Interferencia üzemmód Ha a készülék magas frekvenciájű jeleket, zajt érzékel (általában 8 Hz felett), akkor aszinkron üzemmódba vált, amíg a zaj fennáll. Nagyon hasznos funkció, mivel képes a készülék biztonságos működését fenntartani, pl. elektrokauterezés során, egyes esetekben az izompotenciál-túlérzékelést is el tudja hárítani. Impulzus amplitúdó A készülék által leadott stimulus feszültsége, voltban. Általában 0,1-8 V között állítható. Impulzus szélesség A stimulus időtartama. Általában 0,1-2 ms. Az amplitúdó és a szélesség együtt határozza meg az ingerlésehez szükséges energiát, mely μJ negyságrendű. Minél nagyobb az impedancia, annál kisebb energia szükséges. Unipoláris rendszer alkalmazásánál kisebb az energia-felhasználás, mint bipoláris konfigurációban, így a telepélettartama megnő. A legkisebb, még hatásos stimulushoz képest kétszeres energia használata hosszú távon is biztonságos ingerlést biztosít. Automatikus ingerlési küszöb meghatározás (auto capture) A legújabb készülékek képesek meghatározni, hogy az általuk alkalmazott stimulus képes volt-e aktiválni a szívizmot. Ha nem, pár ms-al később nagy energiájú stimulus alkalmaznak, majd a következő ütéseknél fokozatosan csökkentik az impulzus eneriáját. A funkció a stimulációs küszöb körüli impulzus-energia használatával képes megnövelni a telep élettartamát. Szenzitivitás A pitvarban és a kamrában külön állítható. A készülék az itt beállított feszültséget meghaladó jeleket veszi figyelembe a szív saját aktivitásának érzékelésekor (pitvar általában 0,5-2 mV, kamra 2-8 mV). A funkció segítségével kivédhető az izommunka, valamint a pitvar-kamrai áthallás okozta téves érzékelés. VDD készülékeknél a pitvari érzékelés igen kis feszültségre is állítható (akár 0,1 mV), mivel az elektróda két gyűrúje között mért jelnek kicsi az amplitúdójú. Elektróda-konfiguráció Megadható, hogy a készülék az elektródát unipoláris vagy bipoláris módban kezelje. A mai pacemakerek mind aktív házzal rendelkeznek, így unipoláris konfigurációban az egyik pólus az elektróda hegye, a másik a pacemaker háza. Bipoláris konfigurációban mindkét pólus az elektróda végén van, így a szívben helyezkedik el. Unipoláris érzékelésnél a mért jeleket a mellkas izommozgása zavarhatja, bipolárisnál ez ritka. Unipoláris ingerlésnél a szükséges energia kis mértékben alacsonyabb, viszont egyes esetekben mellkasi izomrángás léphet fel. Bipoláris stimulálásnál kizárólag a szívizom jöhet ingerületbe. Ma általában minden elektróda bipoláris, így a minden esetben a legmegfelelőbb konfiguráció állítható be. Érdemes az unipoláris ingerlés, bipoláris érzékelés konfiguráció választani: itt a túlérzékelés esélye minimális, a felszíni EKG-n a spike-ok jól láthatók, így a készülék működése könnyebben ellenőrizhető. Felső követési frekvencia (upper tracking rate) Kétüregű rendszereknél beállítható az a legmagasabb kamrai frekvencia, amin a készülék magas frekvenciájú pitvari aktivitás észlelésekor a kamrában stimulál. Így a szapora pitvari ritmuszavarok (pl. pitvarfibrilláció, pitvari flattern) nem okoznak veszélyesen magas kamrai frekvenciát. Beállítható, hogy a megadott frekvenciát meghaladó pitvari ritmus észlelésekor a pacemaker a 2:1, 3:1 arányban vezessen át a kamrára (így korlátozott pitvar-kamrai szinkronitás megmarad, viszont fizikai terhelés hatására bekövetkező magas szívfrekvencia hirtelen csökkenése panaszokat okozhat), illetve a pitvar-kamrai vezetés fokozatos megnyújtása, majd blokkolása révén lassítsa a kamrai stimulációt (Wenckebach-periodicitás, mely a normális ingerületvezetéshez hasonlít, viszont itt a pitvar-kamrai szinkronitás elvész). A funkció nem képes megakadályozni a normál ingerlületvezető kötegen keresztül történő kamrai aktivációt, ekkor viszont nem történik kamrai stimuláció. Automatikus mode switch (mode switch) Szapora pitvari ritmuszavar észlelésekor a készülék képes üzemmódot váltani (általában DDD-ről DDI-re), így a kamrai stimulációt nem a pitvari ritmuszavar fogja befolyásolni, hanem a kamrában észlelt aktivitás. A mode switch akkor következik be, ha a pitvari frekvencia egy meghatározott értéket meghalad (általában 120-180/perc). Mikor a pitvari ritmuszavar megszűnik, a készülék visszavált a szinkron üzemmódba. Mágnes üzemmód (magnet mode) Beállítható, hogy a készülék mágneses térerő hatására milyen üzemmódba váltson. A régebbi típusoknál nem volt választási lehetőség, aszinkron stimuláció történt. A mai készülékek egyes gyártóknál más-más üzemmódba kapcsolnak, így nehezebb programozó használata nélkül megítélni a pacemaker működéséet. Általában aszinkron mód, ideiglenes aszinkron mód, vagy szinkron mód választható. Frekvenciaválasz (rate adaptation, rate responsive pacemaker) Az egészséges szív képes alkalmazkodni a változó terheléshez, így széles tartományban változtatja többek között a szívfrekvenciát, a pitvar-kamrai átvezetés idejét, összehúzódás erejét. A jelenlegi pacemakerek ezt az adaptációt leginkább a szívfrekvencia változtatásával próbálják utánozni. A funkció a beteg terhelési alkalmazkodásába játszik szerepet, és olyan fontos, hogy az NBG-kódban külön betűvel jelölik (VVIR, DDDR stb.). Frekvenciaválaszos készülék alkalmazása indokolt minden olyan betegnél, ahol a szív saját alkalmazkodása a terheléshez károsodott, és a beteg életmódja ezt szükségessé teszi. Amennyiben kizárólag a pitvari-kamrai vezetés zavara miatt történik a pacemaker beültetlés, és a sinus csomó funkciója megtartott, VDD vagy DDD rendszer beültetése ajánlott, mivel így lehetőség van a szív saját alkalmazkodóképességének kihasználására. Károsodott alkalmazkodás esetén (chronotrop inkompetencia) indokolt frekvenciaválaszos készülék beültetése. A frekvenciaválasz során alapvető fontosságú annak meghatározása, mikor van szükség a szívfrekvencia növelésére. Fizikai vagy lelki megterhelés, láz fokozhatja a szervezet enegiafelhasználását, így szükséges a vérkeringés gyorsulása. A pacemakerek a szervezet állapotáról szenzorokkal szereznek információt. Többféle szenzor létezik: elektromos, hőmérséklet, kémiai, mechanikus, optikai stb. A leggyakrabban használt rendszerek a következő paramétereket vizsgálják: gyorsulás, szívizom összehúzódásának ereje (kontraktilitás), hőmérséklet, légzésszám, vér oxigéntelítettsége, a szív elektromos tevékenysége (QT idő), vér pH-ja. A frekvenciaválaszos pacemakerek két csoportra oszthatók: „open loop” és „closed loop” rendszerek. Az „closed loop” rendszer (zárt hurok) a szervezet terhelésre bekövetkező változásokat képes monitorozni (pl. légzésfrekvencia) , így a frekvenciaválasz közvetlenül hat a mért paraméterre. „Open loop” (nyílt hurok) rendszer esetén a vizsgált paraméter nem a szervezet válasza (pl. gyorsulás), a frekvenciaválasz nem hat vissza a mért jelre. A legkorábban alkalmazott megoldás egy gyorsulást érzékelő szenzor volt, mely a beteg fizikai aktivitása hatására képes volt aktiválódni. Egyszerű alkalmazhatósága, rövid reakcióideje és megbízhatósága miatt ma is a leggyakrabban használt szenzor. Hátránya, hogy minden gyorsulást, rázkódást érzékel, így fennáll a téves működés lehetősége (pl. fúrógép használata esetén), továbbá nem képes a lelki hatásokra történő változtatásokra. Vérhőmérséklet-mérés (mely az elektódán található termisztor segítségével történhet) érzékeny módszer a terhelés meghatározásában (a vázizmok hőt termelnek). A rendszer képes alkalmazkodni a láz által támasztott fokozott igényhez is. A vérhőmérséklet és a megterhelés között bonyolult összefüggés van (pl. felálláskor a vérhőmérséklet egy ideig kissé csökken), melyet bonyolult algoritmusok felhasználásával lehet számításba venni. A termisztor igen nagy érzékenységű, képes 0,001-0,01 fokos hőmérséklet-különbség mérésére is. A szervezet terhelésre a légzésszám és a légzési perctérfogat megnövelésével válaszol. A mellkasi elektromos ellenállás (impedancia) mérésével ezen változások követhetők. A rendszer hátránya, hogy a készüléken kívül egy szenzor beültetését is igényli, így megnő az energiafogyasztás. Előnye, hogy lelki hatásokhoz is képes alkalmazkodni. A gyakorlatban nem terjedt el. A vér oxigéntelítettsége optikai szenzorral vizsgálható. Mivel nem követi pontosan a megterhelést, így csak más szenzorral együtt használható. A vér pH-ját kémiai szenzorral lehet mérni. Önmagában szintén nem elég pontos módszer. A szimpatikus idegrendszer aktiválódásának hatására (megterhelés) a QT-idő (a kamrák elektromos tevékenysége: depolarizáció és repolarizáció) csökken. A pacemaker a „stimulus-T” időt méri. A módszer hátránya, hogy nem követi elég gyorsan a terhelés változását. A legoptimálisabb alkalmazkodás szempontjából előny több szenzor alkalmazása egy készüléken belül. Ekkor viszont a megnövekedett energia-igény a telep élettartamát csökkenti. Jelenleg a felnőtteknél alkalmazott frekvenciaválaszos készülékek túlnyomó többsége 1 vagy 2 szenzorral rendelkezik (gyorsulásérzékelő szinte mindig megtalálható), míg gyermekeknél legalább 2 szenzor kívánatos. Minden, a pacemakerben található szenzor működését külön-külön lehet állítani. Mechanikai szenzornál a következő lehetőségek adottak: a szenzor küszöbe (milyen mértékű gyorsulás szükséges az aktiválódáshoz), a szenzor érzékenysége (a küszöb felett milyen érzékeny legyen a szenzor a változásokra), a frekvenciaválasz növekedési sebessége (általában 1-8/másodperc), a maximális szenzor frekvencia (a legnagyobb terhelés hatására bekövetkező stimulációs frekvencia, általában 100-140/perc), továbbá a terhelés megszűnését követő frekvenciacsökkenés sebességének mértéke (általában 0,1-4/másodperc). A frekvenciaválasz a betegek nagy részében javítja a terhelhetőséget, egyes esetekben azonban káros is lehet (indokolatlanul magas ingerlési frekvencia). A funckió optimális működése érdekében szükség lehet a pacemaker beültetését követően egy rövid terheléses vizsgálatra, mely során a szenzor paramétereit optimálisra állítják. Egyes pacemakerek a szenzor működését folyamatosan monitorozzák, és képesek a beteg igényeinek megfelelően állítani azt. Statisztika funkció A pacemaker képes a memóriájában eltárolni az érzékelt és stimulált ütések számát, frekvencia-hisztogramot készít. A legmodernebb készülékek a ritmuszavarok diagnosztikájában is nagy segítséget nyújtanak (extrasystolék száma, Holter EKG). Segítségével a két utánkövetés között eltelt idő során bekövetkezett változások nyomonkövethetők. Intracardialis elektrogram, jelek mérése A pacemaker képes az elektródán érzékelt jeleket a programozó berendezés képernyőjén megjeleníteni, így a szív saját aktivitása, a pacemaker funkció könnyedén vizsgálható. A pitvari és kamrai csatornán látott jelek amplitúdója szintén megjeleníthető. Non-invazív elektrofiziológiai vizsgálat A pacemaker segítségével szív-elektrofiziológiai vizsgálat végezhető az elektródák segítségével. Lehetőség van a pitvar-kamrai vezetés megítélésére, ritmuszavarok kiváltására és antitachycardia stimuláció segítségével történő megszüntetésére is. Ideiglenes program A pacemaker képes egy ideiglenes beállítás szerint működni, amíg a programozó mágnese a készülék felett van, így az utánkövetée során a diagnosztika gyorsabban elvégezhető. Páciens adatai A beteg legfontosabb adatai, betegségei a készülékben is el vannak tárolva, így az utánkövetés során gyorsan előhívhatók.

Frekvenciaválasz funkció

Pacemaker funkciók és paraméterek III. Statisztika Holter Intracardialis elektrogram Nem invazív elektrofiziológiai vizsgálat Ideiglenes program Páciens adatok A mai pacemakerek igen sok funkcióval rendelkeznek. Valamennyi készülék kívülről programozható, a működést szabályozó paraméterek non-invazív módszerrel lekérdezhetők és állíthatók. A következőkben az együregű (VVI, AAI) és a kétüregű (DDD) készülékek programozható funkcióit ismertetjük. Üzemmód A készülék típusától függően állítható. Együregű készüléknél általában VVI vagy AAI üzemmód, kétüregű rendszernél DDD, single lead készüléknél VDD. Egyes ritmuszavarok szükségessé tehetnek más üzemmódokat is (pl. DDI). Olyan beavatkozások előtt, melyek várhatóan interferálnak a pacemaker működésével (elektrokauterezés, lithotripsia stb.) a készüléket általában aszinkron módba kell állítani, vagy ki kell kapcsolni. Alapfrekvencia (basic rate) A legalacsonyabb frekvencia, melyet a készülék a stimulált üregben (pitvar, kamra) biztosít. Általában 50-80 közötti érték. Együregű készülékeknél, amennyiben a szív saját aktivitása ennél magasabb, a készülék nem stimulál. DDD készüléknél a pitvarban történő saját aktivitás a kamrában stimulust triggerel. Hiszterézis A pacemaker által történő ingerlés a szív saját aktivitását elnyomja. A hiszterézis funkció biztosítja, hogy a készülék a szív saját aktivitását képs legyen minél jobban fenntartani. A készülék csak akkor kezd el ingerelni, ha a szív saját aktivitása a hiszterézisben beállított érték alá esik, ekkor viszont az alapfrekvencián beállított értékkel. Pl. 60-as alapfrekvencia mellett 50-es hiszterézisnél a készülék nem stimulál, amíg a szívfrekvencia 50 alá nem esik. A hiszterézis funkció leginkább VVI készülékeknél hasznos. Tovább lehet növelni a hatékonyságot repetitív (ismétlődő) hiszterézis használatával: a készülék a hiszterézis frekvenciája alá eső spontán aktivitás észlelésekor nem az alapfrekvenciával kezd el stimulálni, hanem néhány ütést a hiszterézis frekvenciájával ingerel, így az extrasystolékat követő szünet nem indíthat feleslegesen stimulálást. A hiszterézis pásztázás (scan hiszterézis) segítségével az alapfrekvencián stimuláló pacemaker időnként néhány ütésig a hiszterézis frekvenciáján stimulál, így lehetőséget ad a szív saját aktivitásának visszatérésére. Éjszakai program (night program) A nap meghatározott szakában a készülék alacsonyabb frekvenciával stimulál (pl. este 10-től reggel 6-ig), így a szívfrekvencia alkalmazkodik az kisebb éjszakai megterheléshez. Refrakter periódus Mind a pitvarban, mind a kamrában külön lehet állítani. Az érzékelt aktivitást vagy stimulust követően ezen időtartamon belül (általában 200-500 ms) a készülék által érzékelt jelek nem befolyásolják az időzítést. Pl. 500 ms-os pitvari refrakter periódus beállítása esetén a DDD pacemaker legfeljebb 120/perc frekvenciájú pitvari aktivitást vezet le a kamrára. Kétüregű készülékeknél egy kamrai aktivitást követő pitvari refrakter periódust is be lehet állítani, így a kamrai működés áthallásából eredő pacemaker-működési zavarok egy része elkerülhető. Dinamikus pitvar-kamrai átvezetési késleltetés Régebbi pitvar-kamrai készülékek (VDD, DDD) előre meghatározott, fix pitvar-kamrai késleltetést alkalmaztak (általában 100-200 ms). A mai rendszerek képesek a szívfrekvencia függvényében megváltoztatni a késleltetést, így a stimuláció jobban közelíti a szív normál működését (magasabb szívfrekvencián az átvezetés gyorsabb). Egyes pacemakereknél beállítható, hogy pitvari érzékelt ütésnél az átvezetés késleltetését befolyásolja, hogy a pitvarban saját aktiváció vagy stimuláció történt, mivel a stimulált ingerület lasabban terjed a kamrára (az ingerlés általában a jobb pitvari fülcséből történik, így pitvari stimulációnál hosszabb késleltetés szükséges). A frekvencia-hiszterézishez hasonlóan itt is be lehet állítani ismétlődő és pásztázó (repetitive és scan) hiszterézist, melyek működése az ottanihoz hasonló, a spontán pitvar-kamrai vezetés megtartását szolgálja. Üres periódus (blanking) Kétüregű pacemakernél a pitvari stimulust követő igen rövid időtartamon belül (10-70 ms) a készülék a kamrában egyáltalán nem érzékel, így a stimulációs műtermékek téves érzékelése elkerülhető. Biztonsági pitvar-kamrai késleltetés (safety delay) Kétüregű készüléknél, ha pitvari stimulust követően ezen időintervallumon belül (általában 100 ms) kamrai érzékelés történik, a készülék az intervallum végén stimulál. Ez a funkció a kamrai stimuláció folyamatosságát biztosítja akkor is, ha a pitvari stimuláció által keltett műtermék a kamrai érzékelés zavarát okozza. Interferencia üzemmód Ha a készülék magas frekvenciájű jeleket, zajt érzékel (általában 8 Hz felett), akkor aszinkron üzemmódba vált, amíg a zaj fennáll. Nagyon hasznos funkció, mivel képes a készülék biztonságos működését fenntartani, pl. elektrokauterezés során, egyes esetekben az izompotenciál-túlérzékelést is el tudja hárítani. Impulzus amplitúdó A készülék által leadott stimulus feszültsége, voltban. Általában 0,1-8 V között állítható. Impulzus szélesség A stimulus időtartama. Általában 0,1-2 ms. Az amplitúdó és a szélesség együtt határozza meg az ingerlésehez szükséges energiát, mely μJ negyságrendű. Minél nagyobb az impedancia, annál kisebb energia szükséges. Unipoláris rendszer alkalmazásánál kisebb az energia-felhasználás, mint bipoláris konfigurációban, így a telepélettartama megnő. A legkisebb, még hatásos stimulushoz képest kétszeres energia használata hosszú távon is biztonságos ingerlést biztosít. Automatikus ingerlési küszöb meghatározás (auto capture) A legújabb készülékek képesek meghatározni, hogy az általuk alkalmazott stimulus képes volt-e aktiválni a szívizmot. Ha nem, pár ms-al később nagy energiájú stimulus alkalmaznak, majd a következő ütéseknél fokozatosan csökkentik az impulzus eneriáját. A funkció a stimulációs küszöb körüli impulzus-energia használatával képes megnövelni a telep élettartamát. Szenzitivitás A pitvarban és a kamrában külön állítható. A készülék az itt beállított feszültséget meghaladó jeleket veszi figyelembe a szív saját aktivitásának érzékelésekor (pitvar általában 0,5-2 mV, kamra 2-8 mV). A funkció segítségével kivédhető az izommunka, valamint a pitvar-kamrai áthallás okozta téves érzékelés. VDD készülékeknél a pitvari érzékelés igen kis feszültségre is állítható (akár 0,1 mV), mivel az elektróda két gyűrúje között mért jelnek kicsi az amplitúdójú. Elektróda-konfiguráció Megadható, hogy a készülék az elektródát unipoláris vagy bipoláris módban kezelje. A mai pacemakerek mind aktív házzal rendelkeznek, így unipoláris konfigurációban az egyik pólus az elektróda hegye, a másik a pacemaker háza. Bipoláris konfigurációban mindkét pólus az elektróda végén van, így a szívben helyezkedik el. Unipoláris érzékelésnél a mért jeleket a mellkas izommozgása zavarhatja, bipolárisnál ez ritka. Unipoláris ingerlésnél a szükséges energia kis mértékben alacsonyabb, viszont egyes esetekben mellkasi izomrángás léphet fel. Bipoláris stimulálásnál kizárólag a szívizom jöhet ingerületbe. Ma általában minden elektróda bipoláris, így a minden esetben a legmegfelelőbb konfiguráció állítható be. Érdemes az unipoláris ingerlés, bipoláris érzékelés konfiguráció választani: itt a túlérzékelés esélye minimális, a felszíni EKG-n a spike-ok jól láthatók, így a készülék működése könnyebben ellenőrizhető. Felső követési frekvencia (upper tracking rate) Kétüregű rendszereknél beállítható az a legmagasabb kamrai frekvencia, amin a készülék magas frekvenciájú pitvari aktivitás észlelésekor a kamrában stimulál. Így a szapora pitvari ritmuszavarok (pl. pitvarfibrilláció, pitvari flattern) nem okoznak veszélyesen magas kamrai frekvenciát. Beállítható, hogy a megadott frekvenciát meghaladó pitvari ritmus észlelésekor a pacemaker a 2:1, 3:1 arányban vezessen át a kamrára (így korlátozott pitvar-kamrai szinkronitás megmarad, viszont fizikai terhelés hatására bekövetkező magas szívfrekvencia hirtelen csökkenése panaszokat okozhat), illetve a pitvar-kamrai vezetés fokozatos megnyújtása, majd blokkolása révén lassítsa a kamrai stimulációt (Wenckebach-periodicitás, mely a normális ingerületvezetéshez hasonlít, viszont itt a pitvar-kamrai szinkronitás elvész). A funkció nem képes megakadályozni a normál ingerlületvezető kötegen keresztül történő kamrai aktivációt, ekkor viszont nem történik kamrai stimuláció. Automatikus mode switch (mode switch) Szapora pitvari ritmuszavar észlelésekor a készülék képes üzemmódot váltani (általában DDD-ről DDI-re), így a kamrai stimulációt nem a pitvari ritmuszavar fogja befolyásolni, hanem a kamrában észlelt aktivitás. A mode switch akkor következik be, ha a pitvari frekvencia egy meghatározott értéket meghalad (általában 120-180/perc). Mikor a pitvari ritmuszavar megszűnik, a készülék visszavált a szinkron üzemmódba. Mágnes üzemmód (magnet mode) Beállítható, hogy a készülék mágneses térerő hatására milyen üzemmódba váltson. A régebbi típusoknál nem volt választási lehetőség, aszinkron stimuláció történt. A mai készülékek egyes gyártóknál más-más üzemmódba kapcsolnak, így nehezebb programozó használata nélkül megítélni a pacemaker működéséet. Általában aszinkron mód, ideiglenes aszinkron mód, vagy szinkron mód választható. Frekvenciaválasz (rate adaptation, rate responsive pacemaker) Az egészséges szív képes alkalmazkodni a változó terheléshez, így széles tartományban változtatja többek között a szívfrekvenciát, a pitvar-kamrai átvezetés idejét, összehúzódás erejét. A jelenlegi pacemakerek ezt az adaptációt leginkább a szívfrekvencia változtatásával próbálják utánozni. A funkció a beteg terhelési alkalmazkodásába játszik szerepet, és olyan fontos, hogy az NBG-kódban külön betűvel jelölik (VVIR, DDDR stb.). Frekvenciaválaszos készülék alkalmazása indokolt minden olyan betegnél, ahol a szív saját alkalmazkodása a terheléshez károsodott, és a beteg életmódja ezt szükségessé teszi. Amennyiben kizárólag a pitvari-kamrai vezetés zavara miatt történik a pacemaker beültetlés, és a sinus csomó funkciója megtartott, VDD vagy DDD rendszer beültetése ajánlott, mivel így lehetőség van a szív saját alkalmazkodóképességének kihasználására. Károsodott alkalmazkodás esetén (chronotrop inkompetencia) indokolt frekvenciaválaszos készülék beültetése. A frekvenciaválasz során alapvető fontosságú annak meghatározása, mikor van szükség a szívfrekvencia növelésére. Fizikai vagy lelki megterhelés, láz fokozhatja a szervezet enegiafelhasználását, így szükséges a vérkeringés gyorsulása. A pacemakerek a szervezet állapotáról szenzorokkal szereznek információt. Többféle szenzor létezik: elektromos, hőmérséklet, kémiai, mechanikus, optikai stb. A leggyakrabban használt rendszerek a következő paramétereket vizsgálják: gyorsulás, szívizom összehúzódásának ereje (kontraktilitás), hőmérséklet, légzésszám, vér oxigéntelítettsége, a szív elektromos tevékenysége (QT idő), vér pH-ja. A frekvenciaválaszos pacemakerek két csoportra oszthatók: „open loop” és „closed loop” rendszerek. Az „closed loop” rendszer (zárt hurok) a szervezet terhelésre bekövetkező változásokat képes monitorozni (pl. légzésfrekvencia) , így a frekvenciaválasz közvetlenül hat a mért paraméterre. „Open loop” (nyílt hurok) rendszer esetén a vizsgált paraméter nem a szervezet válasza (pl. gyorsulás), a frekvenciaválasz nem hat vissza a mért jelre. A legkorábban alkalmazott megoldás egy gyorsulást érzékelő szenzor volt, mely a beteg fizikai aktivitása hatására képes volt aktiválódni. Egyszerű alkalmazhatósága, rövid reakcióideje és megbízhatósága miatt ma is a leggyakrabban használt szenzor. Hátránya, hogy minden gyorsulást, rázkódást érzékel, így fennáll a téves működés lehetősége (pl. fúrógép használata esetén), továbbá nem képes a lelki hatásokra történő változtatásokra. Vérhőmérséklet-mérés (mely az elektódán található termisztor segítségével történhet) érzékeny módszer a terhelés meghatározásában (a vázizmok hőt termelnek). A rendszer képes alkalmazkodni a láz által támasztott fokozott igényhez is. A vérhőmérséklet és a megterhelés között bonyolult összefüggés van (pl. felálláskor a vérhőmérséklet egy ideig kissé csökken), melyet bonyolult algoritmusok felhasználásával lehet számításba venni. A termisztor igen nagy érzékenységű, képes 0,001-0,01 fokos hőmérséklet-különbség mérésére is. A szervezet terhelésre a légzésszám és a légzési perctérfogat megnövelésével válaszol. A mellkasi elektromos ellenállás (impedancia) mérésével ezen változások követhetők. A rendszer hátránya, hogy a készüléken kívül egy szenzor beültetését is igényli, így megnő az energiafogyasztás. Előnye, hogy lelki hatásokhoz is képes alkalmazkodni. A gyakorlatban nem terjedt el. A vér oxigéntelítettsége optikai szenzorral vizsgálható. Mivel nem követi pontosan a megterhelést, így csak más szenzorral együtt használható. A vér pH-ját kémiai szenzorral lehet mérni. Önmagában szintén nem elég pontos módszer. A szimpatikus idegrendszer aktiválódásának hatására (megterhelés) a QT-idő (a kamrák elektromos tevékenysége: depolarizáció és repolarizáció) csökken. A pacemaker a „stimulus-T” időt méri. A módszer hátránya, hogy nem követi elég gyorsan a terhelés változását. A legoptimálisabb alkalmazkodás szempontjából előny több szenzor alkalmazása egy készüléken belül. Ekkor viszont a megnövekedett energia-igény a telep élettartamát csökkenti. Jelenleg a felnőtteknél alkalmazott frekvenciaválaszos készülékek túlnyomó többsége 1 vagy 2 szenzorral rendelkezik (gyorsulásérzékelő szinte mindig megtalálható), míg gyermekeknél legalább 2 szenzor kívánatos. Minden, a pacemakerben található szenzor működését külön-külön lehet állítani. Mechanikai szenzornál a következő lehetőségek adottak: a szenzor küszöbe (milyen mértékű gyorsulás szükséges az aktiválódáshoz), a szenzor érzékenysége (a küszöb felett milyen érzékeny legyen a szenzor a változásokra), a frekvenciaválasz növekedési sebessége (általában 1-8/másodperc), a maximális szenzor frekvencia (a legnagyobb terhelés hatására bekövetkező stimulációs frekvencia, általában 100-140/perc), továbbá a terhelés megszűnését követő frekvenciacsökkenés sebességének mértéke (általában 0,1-4/másodperc). A frekvenciaválasz a betegek nagy részében javítja a terhelhetőséget, egyes esetekben azonban káros is lehet (indokolatlanul magas ingerlési frekvencia). A funckió optimális működése érdekében szükség lehet a pacemaker beültetését követően egy rövid terheléses vizsgálatra, mely során a szenzor paramétereit optimálisra állítják. Egyes pacemakerek a szenzor működését folyamatosan monitorozzák, és képesek a beteg igényeinek megfelelően állítani azt. Statisztika funkció A pacemaker képes a memóriájában eltárolni az érzékelt és stimulált ütések számát, frekvencia-hisztogramot készít. A legmodernebb készülékek a ritmuszavarok diagnosztikájában is nagy segítséget nyújtanak (extrasystolék száma, Holter EKG). Segítségével a két utánkövetés között eltelt idő során bekövetkezett változások nyomonkövethetők. Intracardialis elektrogram, jelek mérése A pacemaker képes az elektródán érzékelt jeleket a programozó berendezés képernyőjén megjeleníteni, így a szív saját aktivitása, a pacemaker funkció könnyedén vizsgálható. A pitvari és kamrai csatornán látott jelek amplitúdója szintén megjeleníthető. Non-invazív elektrofiziológiai vizsgálat A pacemaker segítségével szív-elektrofiziológiai vizsgálat végezhető az elektródák segítségével. Lehetőség van a pitvar-kamrai vezetés megítélésére, ritmuszavarok kiváltására és antitachycardia stimuláció segítségével történő megszüntetésére is. Ideiglenes program A pacemaker képes egy ideiglenes beállítás szerint működni, amíg a programozó mágnese a készülék felett van, így az utánkövetée során a diagnosztika gyorsabban elvégezhető. Páciens adatai A beteg legfontosabb adatai, betegségei a készülékben is el vannak tárolva, így az utánkövetés során gyorsan előhívhatók.

Pacemaker beültetés szövődményei Sebészi szövődmények Fertőzés 1-3 % Endocarditis Pneumothorax 2% Haematoma 2% Elektróda kimozdulás 3-10 % Véna thrombosis 1% Elektív PM beültetés mortalitása 0,05% A pacemaker kezelés során létrejövő szövődmények két csoportra oszthatók: a beültetéssel kapcsolatos sebészi szövődményekre és a pacemaker működésének zavaraira. Ma a pacemaker-beültetés minimális rizikóval jár, a szövődmények ritkák (1% körül). A pacemaker működésének zavarai az utánkövetés során felderíthetők, és túlnyomó többségük programozással megoldható. A sebészi beavatkozás szövődményei Mivel a beültetés rövid ideig tart, továbbá nem jelent nagy megterhelést a betegnek, a szövődmények ritkák. Sebfertőzés, varratelégtelenség léphet fel, ami a rendszer eltávolítását teszi szükségessé. A pacemaker fertőződése által okozott szívbelhártya-gyulladás (endocarditis) ritka, veszélyes szövődmény, mely közvetlenül a beültetést követően és évekkel később is jelentkezhet. Ha az elektróda pozícionálása a kulcscsont alatti vénán (vena subclavia) keresztül történt, szövődményként pneumothorax alakulhat ki. Véralvadási zavar esetén a pacemaker körül vérömleny alakulhat ki, melyet leszívással vagy feltárással kell eltávolítani. Mint minden orovosi beavatkozásnál, itt is érvényesül a „ne árts” (nil nocere) elve, azaz a pacemaker beültetésének kockázata jelentősen kisebb, mint az elmaradás esetén várható kockázat. Nagy tapasztalatú implantációs centrumokban a szövődmények aránya igen alacsony (sebfertőzés 1%, feltárást igénylő vérzés 2%, elektróda kimozdulás 3%, beavatkozás utáni vénaelzáródás 1%, programozással befolyásolható izom-, vagy ideg-ingerlés 2%, vena subclavia szúrása esetén pneumothorax 2%, halál 0,05%). Mivel a kockázat nem elhanyagolható, ezért fontos, hogy pacemaker beültetésére csak indokolt esetben kerüljön sor. Az elektróda sebészi szövődményei A beültetés során, vagy azt követően létrejöhet az elektróda szigetelő burkolatának sérülése, ekkor a mellkasi izomzat stimulációja következhet be. A belső vezető szál megszakadásakor exit blokk lép fel, a pacemaker nem képes stimulálni, a felszíni EKG-n spike nem látható. Az elektróda végének elmozdulása (dislocatio) esetén az érzékelés és a stimuláció is zavart szenvedhet. Ha megtartott érzékelés mellett a stimulációs küszöb nagy mértékben megemelkedik, mikrodislocatio lépett fel. Az elektróda vége körül a hegesedés miatt is fokozatosan (hónapok alatt) megnőhet az ingerlési küszöb, ez szteroid-tartalmú elektródák használatával előzhető meg. Merev elektróda a szívizomba fúródhat (penetratio), vagy átfúrhatja (perforatio). Perforatio esetén a szívburokba folyadék vagy vér kerülhet, ami a szív működését gátolhatja (szívtamponád), sürgős sebészi beavatkozást igényel. A mai elektródáknál a szövődmények esélye minimális. A pacemaker telep sebészi szövődményei Mivel a pacemaker egy beültetett idegen test, a szervezet megpróbálja kilökni magából (rejectio). A mai készülékek szövetbarát anyagokból készülnek, így a reakció minimális, leggyakrabban kötőszövetes tok alakul ki a pacemaker körül, ami el is meszesedhet. Vékony testalkatú betegeknél a telep a bőrön fekélyt okozhat (decubitus), ami a rendszer eltávolítását teszi szükségessé. A telep a környezetében található idegeket irritálhatja, ami fájdalmat okoz, kifejezett panaszok esetén a telep áthelyezése indokolt. Igen ritka esetekben a telep a kar vénás véráramlásának zavarát okozhatja. Több jelenség is hasonlíthat pacemaker működési zavarra, ezek fennállása nem jelent azonban működési zavart. Pszeudofúziós ütés esetében a stimulus nagyon röviddel követi a szív saját aktivációját, így hatástalan marad. Az EKG-n a szív saját aktiválódásával egy időben spike látható, de az aktiváció a spontán működéssel megegyező. Fúziós ütés esetén a szív saját ingerületvezető rendszere és a pacemaker-stimulus egyszerre aktiválja a szívizomot. Az EKG-n látható aktiváció eltér mind a spontán, mind a pacemaker által keltett aktivációétól. Bekapcsolt hiszterézis funkció esetén a szívfrekvencia az alapfrekvenciánál alacsonyabb értéken is lehet. Pacemaker szindróma Szinte kizárólag csak VVI, VVIR készülékeknél fordul elő. A betegnél gyengeség, fáradtság, légszomj, nyaktáji lüktetés, ájulásérzés jelentkezik, a vérnyomás csökkenhet. A jelenség akkor léphet fel, ha a pacemaker stimuláció hatására létrejövő elektromos aktivitás képes visszavezetődni a pitvarokra (retrográd vezetés), viszonylag rövid idő alatt. Ebben az esetben a pitvarok akkor húzódnak össze, mikor a kamrák is össze vannak húzódva, így a vér csak visszafelé tud áramlani. A nagy vénákban és a tüdőkben pangás lép fel. A pitvari falfeszülés hatására megnövekszik egy hormon, a pitvari natriuretikus peptid (ANP) szintje, ami értágulatot és vérnyomáscsökkentést okoz. Retrográd vezetés hiányában is képes kialakulni pacemaker szindróma, a pitvar-kamrai szinkronitás elvesztése miatt, ekkor azonban enyhébb formában jelentkezik. A szindróma kezelésében megoldást jelenthet alacsonyabb alapfrekvencia, vagy hiszterézis használata. Régebben a pitvar-kamrai vezetést csökkentő gyógyszerek alkalmazásával is próbálkoztak. Ha a tünetek súlyosak és programozással nem uralhatók, kétüregű rendszer beültetése inodolt. VVI készülék beültetése előtt kamrai ingerléssel célszerű tisztázni, hogy a betegnél fellép-e pacemaker szindróma. Ineffektív stimuláció Ha a készülék aktivitása a felszíni EKG-n látható (spike), az ok feltehetőleg mikrodislocatio. Ha a spike sem látszik (exit blokk), elektróda-törés állhat a háttérben (ekkor általában érzékelési zavar is fennáll). A pacemaker-stimulus hatástalanságát más tényezők is okozhatják, pl. a szívizom hegesedése, ischaemia, ionháztartási zavarok, egyes gyógyszerek. Érzékelési zavarok A leggyakoribb pacemaker-működési zavar, előfordulása 1-2%. Jelentkezhet alul-, illetve túlérzékelés. Alulérzékelés (undersensing) esetén a készülék nem látja a szív saját aktivitását, így gyakorlatilag aszinkron módban üzemel. Oka lehet hegesedés, dislocatio, gyógyszerhatás. Túlérzékelés (oversensing) jelentkezhet a mellkasi izommozgás miatt (unipoláris elektródánál), vagy elektróda izolációs defektus esetén. A túlérzékelés veszélyesebb, mivel a stimulációt felfüggeszti, így pacemaker-dependens betegeknél hosszú ideig tartó pauza következhet be. Az érzékelési hibák többsége programozással megoldható, dislocatio esetén az elektróda repozicionálása szükséges. A túlérzékelés egyik speciális formája, mikor az egyik szívüregben történő aktivációt a másik szívüregben levő elektróda érzékeli (áthallás, cross-talk). Pitvari stimuláció kamrai áthallása esetén a kamrai stimulálást a készülék felfüggeszti, ezért veszélyes lehet. A készülék programozásával ki lehet védeni. Pacemaker tachycardia Tágabb értelemben minden, kétüregű pacemaker által fenntartott szapora szívritmus ide tartozik, pl. pitari szapora ritmuszavar esetén a VDD/DDD pacemaker magas frekvenciával ingerli a kamrákat. A felső határfrekvencia csökkentése, a pitvari refrakter periódus növelése és a mode switch használata képes kivédeni ezt a jelenséget. Szűkebb értelemben az „endless loop tachycardia”, azaz a végtelen hurok tachycardia sorolható ide. Ez a ritmuszavar VDD és DDD módban jelentkezhet. A szapora ritmuszavart eg kamrai extrasystole indítja, mely normál ingerületvezető kötegen keresztül visszaterjed a pitvarra, majd a pacemaker ezt érzékelve kamrai stimulust triggerel, mely ismét visszavezetődik. A ritmuszavar könnyen felismerhető: kétüregű pacemakerrel rendelkező betegnél stimuláció csak a kamrában történik, a frekvencia a beállított felső határfrekvenciával azonos és teljesen szabályos. Mágnes megállítja, mivel aszinkron módban a pitvari érzékelést nem követi kamrai triggerelt stimulus. Megelőzése a posztventrikuláris (kamrai érzéklést követő) pitvari refrakter periódus megnyújtásával lehetséges. Egyes pacemakerek képesek automatikusanmegszüntetni ezt a ritmuszavart. A telep kimerülése A mai készülékek leggyakrabban lítium-jodid elemmel működnek, mely 4-12 évig biztosítja a rendszer működését, a beállított paraméterek függvényében. A rendszeres utánkövetés során megállapítható az elem állapota. Az elem nem hirtelen merül ki, mivel ez a pacemaker-függő betegeknél végzetes lenne. Ha a feszültség csökkenése elér egy bizonyos értéket, a készülék ERI módba vált (elective replacement indication, választott csere indikált), melyet követően a gyártó még legalább 6 hónapig garantálja a készülék működését (ezért kell fél évente pacemaker-kontrollra járni). ERI módban a készülék mágnes hatására másként működik (aszinkron módban lassabban stimulál), ezért programozó használata nélkül is lehet következtetni a telep töltöttségére. A pacemaker generátor meghibásodása Igen ritka, a magas minőségi követelmények és a gyárban történő széleskörű ellenőrzés miatt. Egyes beavatkozások károsíthatják a pacemakert (sugárterápia, elektromos kardioverzió, MRI vizsgálat), így ezeket követően minden esetben pacemaker kontroll javasolt. Elektromágneses interferencia A mai pacemakerek a külső környezeti hatások ellen igen jól védve vannak. A titánium burkolat mind mechanikai, mind elektromágneses szempontból igen jó védelmet nyújt a szabályozó elektronikának. A hétköznapi életben előforduló hatások legfeljebb ideiglenes jelleggel képesek zavart okozni a készülék működésében, míg egyes orvosi beavatkozások komoly veszéllyel járhatnak. Mivel ma igen nagy figyelmet szentelnek a pacemakeres betegek életminőségének, átfogó tanulmányok készültek a pacemakereket befolyásoló tényezőkről. Bipoláris elektródák használata esetén a zavaró hatások sokkal kevésbé tudnak érvényesülni, mint unipoláris elektródáknál. A pacemakeres beteg a háztartásban, és esetleg a munkahelyén előforduló berendezéseket korlátozás nélkül használhatja. A porszívó, vasaló, mosógép, fúrógép, televízió, rádió, mikrohullámú sütő, autó, fűnyírógép stb. nincs hatással a készülék működésére. A hagyományos zsinóros telefon veszélytelen. A korai mobiltlefonok nagy erősségű elektromágneses jeleket adtak le, egyes esetekben képesek voltak a pacemakert zavarni. A mai mobiltelefonoknál zavaró hatás igen ritkán fordul elő, leginkább akkor, ha a pacemakertől kis távolságban (legfeljebb 10-20 cm) van. Pacemakeres beteg használhat mobiltelefont, azonban a pacemaker felőli oldalon a mellényzsebben tárolni a telefont nem ajánlott. A repülőtereken használatos fémdetektorok nagy elektromágneses térerőt generálnak, melyek képesek lehetnek a pacemakert mágnes módba kapcsolni. További problémát jelent, hogy a detektor téves riasztást okozhat. A biztonsági ellenőrzés során a pacemakeres beteg mutassa fel a pacemaker azonosító kártyáját, így őt kézzel fogják átvizsgálni. A nagy teljesítményű radarok nem jelentenek veszélyt, csak közelről (ahova utasként a beteg egyébként sem mehet). A repülés során a mechanikai hatások frekvenciaválaszos készülékeknél megemelhetik a stimulációs frekvenciát, azonban ez is csak átmeneti hatás. A boltokban használatos lopásgátló berendezések szintén mágnes módba kapcsolhatják a pacemakert, amíg a beteg áthalad rajtuk, azonban ez ritka és igen rövid ideig tart, ezért veszélytelen. Nagyfeszültéségű vezeték közelében is erős elektromágneses tér lehet jelen. Pacemakeres betegnek nem tanácsos ezen helyek közelében tartózkodni (nem a városi villanyvezeték, hanem az igen nagy feszültségű vezetékek képesek zavaró hatást okozni). Egyes munkakörök, ahol nagy elektromágneses térerő van, nem ajánlottak pacemakeres betegeknek. Televízió- és rádióállomások, hegesztőüzemek, elektromágneses tekercsek, magasfeszültség közelében a pacemaker működése zavart szenvedhet. Ilyen szempontból veszélyes munkahelyen dolgozó pacemakeres betegnél minden esetben szükséges a zavaró hatások vizsgálata, mielőtt a beültetést követően ismét munkába állna. Az egészségügyi intézményekben számos zavarforrás szerepelhet. A sebészetben használt diathermiás kés (elektrokauter) hatására átmenetileg hibás érzékelés léphet fel, ami a stimulálás megszüntetését, mode switch-et vagy mágnes módot eredményezhet. A zavar kivédhető aszinkron módba kapcsolással. Bipoláris elektróda használata, vagy bipoláris elektrokauter esetén a zavarás esélye minimális. A diagnosztikus röntegsugárzás semmiféle veszélyt nem jelent. A terápiás röntgenbesugárzás viszont (sugárterápia) akár a pacemaker végleges károodását is okozhatja. A sugárzásnak a károsító hatás kifejtésének a készülék környezetében kell érvényesülnie (pl. tüdődaganat besugárzása). Kobaltágyú vagy lineáris gyorsító használata esetén káros hatást nem észleltek. Diagnosztikus ultrahang veszélytelen. Terápiás ultrahang zavart okozhat, ha a pacemaker közelében alkalmazzák (pl. vállízület). Hőkezelés nem ajánlott pacemakeres betegek felsőtestén. Galvánáram-kezelés, vagy iontoforézis végezhető, ha megoldható, hogy az áram útja ne érintse a készüléket. Radioizotópos kezelés veszélytelen. Nagyfrekvenciás árammal történő fizioterápia ellenjavallt, mivel igen gyakran okoz pacemaker-működési zavart. A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) veszélyes lehet pacemakerrel rendelkező betegeknél, alkalmazása ellenjavallt. Az igen erős mágneses tér érzékelési és stimulációs zavarokat, indukció révén áram okozta hősérüléseket képes okozni a szívben. Az MRI hatását több szempont befolyásolja (melyik testrészen alkalmazzák, milyen protokoll szerint). Jelenleg MRI vizsgálat pacemakeres betegnél csak igen indokolt esetben végezhető. A kardioverzió vagy defibrilláció során alkalmazott nagy eneriájú sokk a pacemakert vagy az elektródát akár maradandóan károsíthatja. Mivel ezen beavatkozások életmentő jellegűek, elvégzésük pacemakeres betegnél is indokolt. Ügyelni kell arra, hogy a defibrillátor elektróda-lapátjai a pacemakertől lehetőleg minél távolabb legyenek. A beavatkozást követően a pacemaker funkció ellenőrzése kötelező. A telep felmelegedése miatt átmeneti, pár napig tartó fájdalom előfordulhat. A pszichiátriában alkalmazott elektrosokk-kezelés szintén kiválthat működési zavart, ezért lehetőleg kerülendő. Lithotripsia (lökéshullám-kezelés vesekő vagy epekő roncsolására) szintén okozhat maradandó károsodást. A modern berendezésekkel a kezelés pacemakeres betegeknél is elvégezhető, de a beavatkozás során a beteget végig monitorozni kell, továbbá ügyelni kell, hogy a pacemaker ne kerüljön a lökéshullám útjába. Elektromos idegstimulálás ritkán okoz működési zavart, ha nem a készülék közvetlen környezetét ingerlik vele. Ennek ellenére ilyen berendezés kizárólag orvosi ellenőrzés mellett alkalmazható pacemakeres betegeknél, otthoni használat nem megengedett. Mágneses idegstimuláció ellenjavallt pacemakeres betegeknél. A katéteres radiofrekvenciás abláció során jelentkezhet átmeneti pacemaker-működési zavar, ennek azonban nincs jelentősége, mivel a beteg végig kontrollált körülmények között van az elektrofiziológiai laboratóriumban.

Pacemakeres betegek utánkövetése I. Postoperatív lekérdezés, programozás Varratszedés 1 hét múlva, lekérdezés, programozás Kontroll 1 hónap múlva: stimulációs energia minimalizálása Kontroll 6 hónap múlva Ezt követően kontroll 6-12 havonta PM telep várható élettartamának vége előtt 1 évvel (6-8 éves készülék) 6 havonta kontroll szükséges (ERI funkció) A mai pacemakerek biztonságos működésükkel, hosszú élettartamukkal a betegnek nagy fokú szabadságot biztosítanak. Rendszeres ellenőrzése azonban szükség van, hogy a beteg által esetleg nem is észlelt működési zavarokat időben észre lehessen venni, továbbá a telep kimerülése előtt a készüléket ki lehessen cserélni. A beültetést követően az első kontroll 1 héttel később, a varratszedés során történik meg. Következő kontroll a betegségtől és a pacemaker típusától függően 1-3 hónap múlva szükséges. Ez után kontroll 3-6 havonta szükséges. Egyes pacemakerek transztelefonikus adatátvitelre is képesek, itt az utánkövetés a beteg otthonában megtörténhet, orvosi vizitre félévente-évente van szükség. Az elektróda-kimozdulások, érzékelési hibák nagy része a beültetést követő pár hétben jelentkezik, később az elektróda jól rögzül a szívben. A készüléket érő vélt károsító hatás esetén (pl. erős utés, besugárzás) soron kívüli kontroll szükséges. A pacemaker működésének alapszintű vizsgálata EKG-val és mágnessel megoldható. Meghatározható a készülék üzemmódja mágnes nélkül és mágnes hatására, a mágneses frekvencia (melyből az elem állapotára lehet következtetni), kétüregű készüléknél a pitvar-kamrai késleltetés. A rendszeres kontroll a pacemaker szakambulancián történik. A készülék elektromos paramétereinek ellenőrzése programozó berendezés segítségével történik. A berendezés egy számítógépből és egy kétirányú kommunikációt lehetővé tevő, mágnessel egybeépített programozó-fejből áll. A programozó segítségével a pacemaker valamennyi funkciója másodpercek alatt lekérdezhető és átállítható. Az ellenőrzés során a következő vizsgálatok, illetve mérések elvégzése ajánlott. A generátor környezetének vizsgálata. A pacemaker környékét meg kell vizsgálni, nincs-e izomingerlés, vénatrombózis vagy fekélyesedés. Legalább 3 csatornás EKG készítése. Az EKG-n mágnes nélkül és mágneshatásban megítélhető a pacemaker működése. Ingerlési frekvencia, ciklushossz és jelszélesség meghatározása (mágnes nélkül és mágnessel). Régebbi, nem programozható pacemakereknél egyszerű berendezés segítségével a fenti paramétereket meg lehet határozni, melyből az elem állapota megítélhető. Áramfelhasználás, elektróda és telep ellenállás. Az elektróda-szív kontaktus, az elektróda törés és az elem kimerülésének vizsgálata. Jelérzékelés vizsgálata. Többüregű készüléknél minden egyes üregben külön-külön meg kell mérni a jeleket. A oversensing és undersensing detektálásában műfogások segíthetnek (pl. a beteg ellenállással szemben hajlítsa be a pacemaker felőli oldalon a kezét, így az izommozgás túlérzékelése megítélhető EKG-monitorozás mellett. Alulérzékelés vizsgálatához az alapfrekvenciát a spontán frekvencia alá kell csökkenteni). Az új készülékek képesek valós idejű intracardialis elektrogramot közvetíteni a programozó felé, így a pacemaker érzékelő funkciója közvetlenül vizsgálható. Stimulációs küszöb meghatározása. Minden üregben el kell végezni, az optimális ingerlési energia segítségével (kb. a küszöb kétszerese) biztonságos stimuláció érhető el a telep kímélete mellett. Statisztika lekérdezése. A szív saját aktivitása vizsgálható (hány százalékban voltak saját ütések), a frekvenciaválasz szenzorának működése megítéhető. Egyes készülékek képesek Holter-monitorként intracardialis elektrogram felvételt tárolni, így az esetlegesen fellépő ritmuszavarok azonosíthatók. Paraméterek ellenőrzése. A diagnosztikus funkciók elvégzését követően ellenőrizni kell a beállított paramétereket. A végleges program beállítása nagy felelősséggel járó döntés, mivel a következő kontrollig a pacemaker működését meghatározza. Hiszterézis, frekvenciaválasz, mode switch funkciók ellenőrzése minden esetben szükséges. Ha a kontroll vizsgálat során a pacemaker működési zavarának gyanúja merül fel, szükség lehet kiegészítő vizsgálatok elvégzésére. Carotis masszázs. A nyaki verőér lenyomásával a szívműködés lassítható, így régi, nem programozható készülékeknél is megítélhető a stimulációs funkció. Mellkasröntgen-felvétel. Szükséges, ha elektróda-elmozdulás vagy törés gyanúja merül fel. Szív-ultrahang vizsgálat. Perforatio vagy endocarditis gyanúja esetén kötelező. Időnként minden pacemakeres betegnél el kell végezni. Non-invazív szív-elektrofiziológiai vizsgálat. Vizsgálható a szív saját működése, ritmuszavarok gyanúja esetén azok igazolása lehetséges programozott extrastimuláció révén. Szapora ritmuszavarok egyes esetekben megszüntethetők antitachycardia stimulálással.

PM telep életciklusa ERI EOS

Transzvénás ICD

45

ICD terápia indikációja Secunder prevenció Korábbi VT/VF/HSZH - magas rekurrencia rizikó Primer prevenció Magas VT/VF rizikó, de nincs korábbi esemény There are two main patient groups eligible for ICD therapy. Arrhythmic sudden cardiac death can be effectively prevented with ICD therapy in patients with prior VT/VF or aborted SCD and high risk of recurrence. Primary prevention means identification of patients with high risk for VT/VF, but no prior episodes.

Primer prevenció célja Magas rizikójú betegek azonosítása az első VF epizódus előtt és hatékony kezelés alkalmazása a hirtelen szívhalál megelőzésére Nem volt Reanimáció (VF-VT) Tartós VT Syncope és kiváltható malignus ritmuszavarral szívbetegség talaján

ICD terápiás zónák Bradyarrhytmia: pacemaker funkció Normál tartomány: nincs stimuláció Kamrai tachycardia (lehet több is) Antitachycardia stimuláció Cardioversio Kamrafibrilláció Defibrilláció

Atriobiventriculáris ingerlés reszinkronizáció, CRT AP 160 ms 1000 ms

Reszinkronizációs terápia Reszinkronizáció hatására: A kamrák és a septum mozgása összehangolt Nő a bal kamrai kontraktilitás Csökken a végsystolés térfogat Korában kezdődik a kamrai relaxáció, ezzel nő a diastolés telődési idő Csökken a mitrális regurgitáció Kamrai ingervezetési zavar EKG reszinkronizáció után Two primary mechanisms follow from the hypothesis that correction of electrical = correction of mechanical: 1. Improvement in the coordination of contraction (biventricular pacing), and 2. Improvement in the timing of the opening and closing of the atrio-ventricular valves (AV Optimization). These proposed mechanisms will be described in the slides that follow.

Observatio pacemaker implantatioját követően 3 órás fekvés az implantatiot követően, nehezék helyezése a sebre Szövődménymentes implantatio a v. cephalicán keresztül: a beteg aznap hazamehet Elektróda felvezetése a v. subclavián keresztül: 1 nap hospitalizáció, kontroll mellkas röntgen az elbocsátás napján tünetmentes betegnél is (ptx) Emissio napján EKG Kötéscsere nem szükséges a varratszedésig Víz nem érheti a sebet 2 hétig Az implantált oldal felőli kar kímélete javasolt az implantációt követő 1 hónapban (könnyű munka végezhető) A pacemaker kezelés során létrejövő szövődmények két csoportra oszthatók: a beültetéssel kapcsolatos sebészi szövődményekre és a pacemaker működésének zavaraira. Ma a pacemaker-beültetés minimális rizikóval jár, a szövődmények ritkák (1% körül). A pacemaker működésének zavarai az utánkövetés során felderíthetők, és túlnyomó többségük programozással megoldható. A sebészi beavatkozás szövődményei Mivel a beültetés rövid ideig tart, továbbá nem jelent nagy megterhelést a betegnek, a szövődmények ritkák. Sebfertőzés, varratelégtelenség léphet fel, ami a rendszer eltávolítását teszi szükségessé. A pacemaker fertőződése által okozott szívbelhártya-gyulladás (endocarditis) ritka, veszélyes szövődmény, mely közvetlenül a beültetést követően és évekkel később is jelentkezhet. Ha az elektróda pozícionálása a kulcscsont alatti vénán (vena subclavia) keresztül történt, szövődményként pneumothorax alakulhat ki. Véralvadási zavar esetén a pacemaker körül vérömleny alakulhat ki, melyet leszívással vagy feltárással kell eltávolítani. Mint minden orovosi beavatkozásnál, itt is érvényesül a „ne árts” (nil nocere) elve, azaz a pacemaker beültetésének kockázata jelentősen kisebb, mint az elmaradás esetén várható kockázat. Nagy tapasztalatú implantációs centrumokban a szövődmények aránya igen alacsony (sebfertőzés 1%, feltárást igénylő vérzés 2%, elektróda kimozdulás 3%, beavatkozás utáni vénaelzáródás 1%, programozással befolyásolható izom-, vagy ideg-ingerlés 2%, vena subclavia szúrása esetén pneumothorax 2%, halál 0,05%). Mivel a kockázat nem elhanyagolható, ezért fontos, hogy pacemaker beültetésére csak indokolt esetben kerüljön sor. Az elektróda sebészi szövődményei A beültetés során, vagy azt követően létrejöhet az elektróda szigetelő burkolatának sérülése, ekkor a mellkasi izomzat stimulációja következhet be. A belső vezető szál megszakadásakor exit blokk lép fel, a pacemaker nem képes stimulálni, a felszíni EKG-n spike nem látható. Az elektróda végének elmozdulása (dislocatio) esetén az érzékelés és a stimuláció is zavart szenvedhet. Ha megtartott érzékelés mellett a stimulációs küszöb nagy mértékben megemelkedik, mikrodislocatio lépett fel. Az elektróda vége körül a hegesedés miatt is fokozatosan (hónapok alatt) megnőhet az ingerlési küszöb, ez szteroid-tartalmú elektródák használatával előzhető meg. Merev elektróda a szívizomba fúródhat (penetratio), vagy átfúrhatja (perforatio). Perforatio esetén a szívburokba folyadék vagy vér kerülhet, ami a szív működését gátolhatja (szívtamponád), sürgős sebészi beavatkozást igényel. A mai elektródáknál a szövődmények esélye minimális. A pacemaker telep sebészi szövődményei Mivel a pacemaker egy beültetett idegen test, a szervezet megpróbálja kilökni magából (rejectio). A mai készülékek szövetbarát anyagokból készülnek, így a reakció minimális, leggyakrabban kötőszövetes tok alakul ki a pacemaker körül, ami el is meszesedhet. Vékony testalkatú betegeknél a telep a bőrön fekélyt okozhat (decubitus), ami a rendszer eltávolítását teszi szükségessé. A telep a környezetében található idegeket irritálhatja, ami fájdalmat okoz, kifejezett panaszok esetén a telep áthelyezése indokolt. Igen ritka esetekben a telep a kar vénás véráramlásának zavarát okozhatja. Több jelenség is hasonlíthat pacemaker működési zavarra, ezek fennállása nem jelent azonban működési zavart. Pszeudofúziós ütés esetében a stimulus nagyon röviddel követi a szív saját aktivációját, így hatástalan marad. Az EKG-n a szív saját aktiválódásával egy időben spike látható, de az aktiváció a spontán működéssel megegyező. Fúziós ütés esetén a szív saját ingerületvezető rendszere és a pacemaker-stimulus egyszerre aktiválja a szívizomot. Az EKG-n látható aktiváció eltér mind a spontán, mind a pacemaker által keltett aktivációétól. Bekapcsolt hiszterézis funkció esetén a szívfrekvencia az alapfrekvenciánál alacsonyabb értéken is lehet. Pacemaker szindróma Szinte kizárólag csak VVI, VVIR készülékeknél fordul elő. A betegnél gyengeség, fáradtság, légszomj, nyaktáji lüktetés, ájulásérzés jelentkezik, a vérnyomás csökkenhet. A jelenség akkor léphet fel, ha a pacemaker stimuláció hatására létrejövő elektromos aktivitás képes visszavezetődni a pitvarokra (retrográd vezetés), viszonylag rövid idő alatt. Ebben az esetben a pitvarok akkor húzódnak össze, mikor a kamrák is össze vannak húzódva, így a vér csak visszafelé tud áramlani. A nagy vénákban és a tüdőkben pangás lép fel. A pitvari falfeszülés hatására megnövekszik egy hormon, a pitvari natriuretikus peptid (ANP) szintje, ami értágulatot és vérnyomáscsökkentést okoz. Retrográd vezetés hiányában is képes kialakulni pacemaker szindróma, a pitvar-kamrai szinkronitás elvesztése miatt, ekkor azonban enyhébb formában jelentkezik. A szindróma kezelésében megoldást jelenthet alacsonyabb alapfrekvencia, vagy hiszterézis használata. Régebben a pitvar-kamrai vezetést csökkentő gyógyszerek alkalmazásával is próbálkoztak. Ha a tünetek súlyosak és programozással nem uralhatók, kétüregű rendszer beültetése inodolt. VVI készülék beültetése előtt kamrai ingerléssel célszerű tisztázni, hogy a betegnél fellép-e pacemaker szindróma. Ineffektív stimuláció Ha a készülék aktivitása a felszíni EKG-n látható (spike), az ok feltehetőleg mikrodislocatio. Ha a spike sem látszik (exit blokk), elektróda-törés állhat a háttérben (ekkor általában érzékelési zavar is fennáll). A pacemaker-stimulus hatástalanságát más tényezők is okozhatják, pl. a szívizom hegesedése, ischaemia, ionháztartási zavarok, egyes gyógyszerek. Érzékelési zavarok A leggyakoribb pacemaker-működési zavar, előfordulása 1-2%. Jelentkezhet alul-, illetve túlérzékelés. Alulérzékelés (undersensing) esetén a készülék nem látja a szív saját aktivitását, így gyakorlatilag aszinkron módban üzemel. Oka lehet hegesedés, dislocatio, gyógyszerhatás. Túlérzékelés (oversensing) jelentkezhet a mellkasi izommozgás miatt (unipoláris elektródánál), vagy elektróda izolációs defektus esetén. A túlérzékelés veszélyesebb, mivel a stimulációt felfüggeszti, így pacemaker-dependens betegeknél hosszú ideig tartó pauza következhet be. Az érzékelési hibák többsége programozással megoldható, dislocatio esetén az elektróda repozicionálása szükséges. A túlérzékelés egyik speciális formája, mikor az egyik szívüregben történő aktivációt a másik szívüregben levő elektróda érzékeli (áthallás, cross-talk). Pitvari stimuláció kamrai áthallása esetén a kamrai stimulálást a készülék felfüggeszti, ezért veszélyes lehet. A készülék programozásával ki lehet védeni. Pacemaker tachycardia Tágabb értelemben minden, kétüregű pacemaker által fenntartott szapora szívritmus ide tartozik, pl. pitari szapora ritmuszavar esetén a VDD/DDD pacemaker magas frekvenciával ingerli a kamrákat. A felső határfrekvencia csökkentése, a pitvari refrakter periódus növelése és a mode switch használata képes kivédeni ezt a jelenséget. Szűkebb értelemben az „endless loop tachycardia”, azaz a végtelen hurok tachycardia sorolható ide. Ez a ritmuszavar VDD és DDD módban jelentkezhet. A szapora ritmuszavart eg kamrai extrasystole indítja, mely normál ingerületvezető kötegen keresztül visszaterjed a pitvarra, majd a pacemaker ezt érzékelve kamrai stimulust triggerel, mely ismét visszavezetődik. A ritmuszavar könnyen felismerhető: kétüregű pacemakerrel rendelkező betegnél stimuláció csak a kamrában történik, a frekvencia a beállított felső határfrekvenciával azonos és teljesen szabályos. Mágnes megállítja, mivel aszinkron módban a pitvari érzékelést nem követi kamrai triggerelt stimulus. Megelőzése a posztventrikuláris (kamrai érzéklést követő) pitvari refrakter periódus megnyújtásával lehetséges. Egyes pacemakerek képesek automatikusanmegszüntetni ezt a ritmuszavart. A telep kimerülése A mai készülékek leggyakrabban lítium-jodid elemmel működnek, mely 4-12 évig biztosítja a rendszer működését, a beállított paraméterek függvényében. A rendszeres utánkövetés során megállapítható az elem állapota. Az elem nem hirtelen merül ki, mivel ez a pacemaker-függő betegeknél végzetes lenne. Ha a feszültség csökkenése elér egy bizonyos értéket, a készülék ERI módba vált (elective replacement indication, választott csere indikált), melyet követően a gyártó még legalább 6 hónapig garantálja a készülék működését (ezért kell fél évente pacemaker-kontrollra járni). ERI módban a készülék mágnes hatására másként működik (aszinkron módban lassabban stimulál), ezért programozó használata nélkül is lehet következtetni a telep töltöttségére. A pacemaker generátor meghibásodása Igen ritka, a magas minőségi követelmények és a gyárban történő széleskörű ellenőrzés miatt. Egyes beavatkozások károsíthatják a pacemakert (sugárterápia, elektromos kardioverzió, MRI vizsgálat), így ezeket követően minden esetben pacemaker kontroll javasolt. Elektromágneses interferencia A mai pacemakerek a külső környezeti hatások ellen igen jól védve vannak. A titánium burkolat mind mechanikai, mind elektromágneses szempontból igen jó védelmet nyújt a szabályozó elektronikának. A hétköznapi életben előforduló hatások legfeljebb ideiglenes jelleggel képesek zavart okozni a készülék működésében, míg egyes orvosi beavatkozások komoly veszéllyel járhatnak. Mivel ma igen nagy figyelmet szentelnek a pacemakeres betegek életminőségének, átfogó tanulmányok készültek a pacemakereket befolyásoló tényezőkről. Bipoláris elektródák használata esetén a zavaró hatások sokkal kevésbé tudnak érvényesülni, mint unipoláris elektródáknál. A pacemakeres beteg a háztartásban, és esetleg a munkahelyén előforduló berendezéseket korlátozás nélkül használhatja. A porszívó, vasaló, mosógép, fúrógép, televízió, rádió, mikrohullámú sütő, autó, fűnyírógép stb. nincs hatással a készülék működésére. A hagyományos zsinóros telefon veszélytelen. A korai mobiltlefonok nagy erősségű elektromágneses jeleket adtak le, egyes esetekben képesek voltak a pacemakert zavarni. A mai mobiltelefonoknál zavaró hatás igen ritkán fordul elő, leginkább akkor, ha a pacemakertől kis távolságban (legfeljebb 10-20 cm) van. Pacemakeres beteg használhat mobiltelefont, azonban a pacemaker felőli oldalon a mellényzsebben tárolni a telefont nem ajánlott. A repülőtereken használatos fémdetektorok nagy elektromágneses térerőt generálnak, melyek képesek lehetnek a pacemakert mágnes módba kapcsolni. További problémát jelent, hogy a detektor téves riasztást okozhat. A biztonsági ellenőrzés során a pacemakeres beteg mutassa fel a pacemaker azonosító kártyáját, így őt kézzel fogják átvizsgálni. A nagy teljesítményű radarok nem jelentenek veszélyt, csak közelről (ahova utasként a beteg egyébként sem mehet). A repülés során a mechanikai hatások frekvenciaválaszos készülékeknél megemelhetik a stimulációs frekvenciát, azonban ez is csak átmeneti hatás. A boltokban használatos lopásgátló berendezések szintén mágnes módba kapcsolhatják a pacemakert, amíg a beteg áthalad rajtuk, azonban ez ritka és igen rövid ideig tart, ezért veszélytelen. Nagyfeszültéségű vezeték közelében is erős elektromágneses tér lehet jelen. Pacemakeres betegnek nem tanácsos ezen helyek közelében tartózkodni (nem a városi villanyvezeték, hanem az igen nagy feszültségű vezetékek képesek zavaró hatást okozni). Egyes munkakörök, ahol nagy elektromágneses térerő van, nem ajánlottak pacemakeres betegeknek. Televízió- és rádióállomások, hegesztőüzemek, elektromágneses tekercsek, magasfeszültség közelében a pacemaker működése zavart szenvedhet. Ilyen szempontból veszélyes munkahelyen dolgozó pacemakeres betegnél minden esetben szükséges a zavaró hatások vizsgálata, mielőtt a beültetést követően ismét munkába állna. Az egészségügyi intézményekben számos zavarforrás szerepelhet. A sebészetben használt diathermiás kés (elektrokauter) hatására átmenetileg hibás érzékelés léphet fel, ami a stimulálás megszüntetését, mode switch-et vagy mágnes módot eredményezhet. A zavar kivédhető aszinkron módba kapcsolással. Bipoláris elektróda használata, vagy bipoláris elektrokauter esetén a zavarás esélye minimális. A diagnosztikus röntegsugárzás semmiféle veszélyt nem jelent. A terápiás röntgenbesugárzás viszont (sugárterápia) akár a pacemaker végleges károodását is okozhatja. A sugárzásnak a károsító hatás kifejtésének a készülék környezetében kell érvényesülnie (pl. tüdődaganat besugárzása). Kobaltágyú vagy lineáris gyorsító használata esetén káros hatást nem észleltek. Diagnosztikus ultrahang veszélytelen. Terápiás ultrahang zavart okozhat, ha a pacemaker közelében alkalmazzák (pl. vállízület). Hőkezelés nem ajánlott pacemakeres betegek felsőtestén. Galvánáram-kezelés, vagy iontoforézis végezhető, ha megoldható, hogy az áram útja ne érintse a készüléket. Radioizotópos kezelés veszélytelen. Nagyfrekvenciás árammal történő fizioterápia ellenjavallt, mivel igen gyakran okoz pacemaker-működési zavart. A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) veszélyes lehet pacemakerrel rendelkező betegeknél, alkalmazása ellenjavallt. Az igen erős mágneses tér érzékelési és stimulációs zavarokat, indukció révén áram okozta hősérüléseket képes okozni a szívben. Az MRI hatását több szempont befolyásolja (melyik testrészen alkalmazzák, milyen protokoll szerint). Jelenleg MRI vizsgálat pacemakeres betegnél csak igen indokolt esetben végezhető. A kardioverzió vagy defibrilláció során alkalmazott nagy eneriájú sokk a pacemakert vagy az elektródát akár maradandóan károsíthatja. Mivel ezen beavatkozások életmentő jellegűek, elvégzésük pacemakeres betegnél is indokolt. Ügyelni kell arra, hogy a defibrillátor elektróda-lapátjai a pacemakertől lehetőleg minél távolabb legyenek. A beavatkozást követően a pacemaker funkció ellenőrzése kötelező. A telep felmelegedése miatt átmeneti, pár napig tartó fájdalom előfordulhat. A pszichiátriában alkalmazott elektrosokk-kezelés szintén kiválthat működési zavart, ezért lehetőleg kerülendő. Lithotripsia (lökéshullám-kezelés vesekő vagy epekő roncsolására) szintén okozhat maradandó károsodást. A modern berendezésekkel a kezelés pacemakeres betegeknél is elvégezhető, de a beavatkozás során a beteget végig monitorozni kell, továbbá ügyelni kell, hogy a pacemaker ne kerüljön a lökéshullám útjába. Elektromos idegstimulálás ritkán okoz működési zavart, ha nem a készülék közvetlen környezetét ingerlik vele. Ennek ellenére ilyen berendezés kizárólag orvosi ellenőrzés mellett alkalmazható pacemakeres betegeknél, otthoni használat nem megengedett. Mágneses idegstimuláció ellenjavallt pacemakeres betegeknél. A katéteres radiofrekvenciás abláció során jelentkezhet átmeneti pacemaker-működési zavar, ennek azonban nincs jelentősége, mivel a beteg végig kontrollált körülmények között van az elektrofiziológiai laboratóriumban.

Fizioterápia és pacemaker/ICD? Nincs egyértelmű konszenzus TENS, mágneses terápia (MR kondícionált?) és diatermia kerülendő A beavatkozás előtt célszerű aritmológussal konzultálni Megfelelő beállítással/odafigyeléssel kivitelezhető Ultrahang, lézer terápia, akupunktúra és manuális terápia nem okoz problémát

Véralvadásgátló kezelés pacemaker beültetését követően Aspirin, Plavix, Ticlid elhagyása nem szükséges PM implantatio INR<1,8-2 esetén végezhető (LMWH-t előző este kaphat) Syncumar Alacsony rizikó (pl. hypertoniás pitvarfibrilláló beteg) esetén anticoagulatio a varratszedést követően kezdődhet újra Magas rizikó (korábbi stroke, műbillentyű): terápiás dózisú LMWH a postoperativ 1. naptól, majd varratszedést követően átfedéssel Syncumar vagy 1,8-2-es INR mellett operáció, és p.o. antikoaguláci folytatása a postop 1. naptól A pacemaker kezelés során létrejövő szövődmények két csoportra oszthatók: a beültetéssel kapcsolatos sebészi szövődményekre és a pacemaker működésének zavaraira. Ma a pacemaker-beültetés minimális rizikóval jár, a szövődmények ritkák (1% körül). A pacemaker működésének zavarai az utánkövetés során felderíthetők, és túlnyomó többségük programozással megoldható. A sebészi beavatkozás szövődményei Mivel a beültetés rövid ideig tart, továbbá nem jelent nagy megterhelést a betegnek, a szövődmények ritkák. Sebfertőzés, varratelégtelenség léphet fel, ami a rendszer eltávolítását teszi szükségessé. A pacemaker fertőződése által okozott szívbelhártya-gyulladás (endocarditis) ritka, veszélyes szövődmény, mely közvetlenül a beültetést követően és évekkel később is jelentkezhet. Ha az elektróda pozícionálása a kulcscsont alatti vénán (vena subclavia) keresztül történt, szövődményként pneumothorax alakulhat ki. Véralvadási zavar esetén a pacemaker körül vérömleny alakulhat ki, melyet leszívással vagy feltárással kell eltávolítani. Mint minden orovosi beavatkozásnál, itt is érvényesül a „ne árts” (nil nocere) elve, azaz a pacemaker beültetésének kockázata jelentősen kisebb, mint az elmaradás esetén várható kockázat. Nagy tapasztalatú implantációs centrumokban a szövődmények aránya igen alacsony (sebfertőzés 1%, feltárást igénylő vérzés 2%, elektróda kimozdulás 3%, beavatkozás utáni vénaelzáródás 1%, programozással befolyásolható izom-, vagy ideg-ingerlés 2%, vena subclavia szúrása esetén pneumothorax 2%, halál 0,05%). Mivel a kockázat nem elhanyagolható, ezért fontos, hogy pacemaker beültetésére csak indokolt esetben kerüljön sor. Az elektróda sebészi szövődményei A beültetés során, vagy azt követően létrejöhet az elektróda szigetelő burkolatának sérülése, ekkor a mellkasi izomzat stimulációja következhet be. A belső vezető szál megszakadásakor exit blokk lép fel, a pacemaker nem képes stimulálni, a felszíni EKG-n spike nem látható. Az elektróda végének elmozdulása (dislocatio) esetén az érzékelés és a stimuláció is zavart szenvedhet. Ha megtartott érzékelés mellett a stimulációs küszöb nagy mértékben megemelkedik, mikrodislocatio lépett fel. Az elektróda vége körül a hegesedés miatt is fokozatosan (hónapok alatt) megnőhet az ingerlési küszöb, ez szteroid-tartalmú elektródák használatával előzhető meg. Merev elektróda a szívizomba fúródhat (penetratio), vagy átfúrhatja (perforatio). Perforatio esetén a szívburokba folyadék vagy vér kerülhet, ami a szív működését gátolhatja (szívtamponád), sürgős sebészi beavatkozást igényel. A mai elektródáknál a szövődmények esélye minimális. A pacemaker telep sebészi szövődményei Mivel a pacemaker egy beültetett idegen test, a szervezet megpróbálja kilökni magából (rejectio). A mai készülékek szövetbarát anyagokból készülnek, így a reakció minimális, leggyakrabban kötőszövetes tok alakul ki a pacemaker körül, ami el is meszesedhet. Vékony testalkatú betegeknél a telep a bőrön fekélyt okozhat (decubitus), ami a rendszer eltávolítását teszi szükségessé. A telep a környezetében található idegeket irritálhatja, ami fájdalmat okoz, kifejezett panaszok esetén a telep áthelyezése indokolt. Igen ritka esetekben a telep a kar vénás véráramlásának zavarát okozhatja. Több jelenség is hasonlíthat pacemaker működési zavarra, ezek fennállása nem jelent azonban működési zavart. Pszeudofúziós ütés esetében a stimulus nagyon röviddel követi a szív saját aktivációját, így hatástalan marad. Az EKG-n a szív saját aktiválódásával egy időben spike látható, de az aktiváció a spontán működéssel megegyező. Fúziós ütés esetén a szív saját ingerületvezető rendszere és a pacemaker-stimulus egyszerre aktiválja a szívizomot. Az EKG-n látható aktiváció eltér mind a spontán, mind a pacemaker által keltett aktivációétól. Bekapcsolt hiszterézis funkció esetén a szívfrekvencia az alapfrekvenciánál alacsonyabb értéken is lehet. Pacemaker szindróma Szinte kizárólag csak VVI, VVIR készülékeknél fordul elő. A betegnél gyengeség, fáradtság, légszomj, nyaktáji lüktetés, ájulásérzés jelentkezik, a vérnyomás csökkenhet. A jelenség akkor léphet fel, ha a pacemaker stimuláció hatására létrejövő elektromos aktivitás képes visszavezetődni a pitvarokra (retrográd vezetés), viszonylag rövid idő alatt. Ebben az esetben a pitvarok akkor húzódnak össze, mikor a kamrák is össze vannak húzódva, így a vér csak visszafelé tud áramlani. A nagy vénákban és a tüdőkben pangás lép fel. A pitvari falfeszülés hatására megnövekszik egy hormon, a pitvari natriuretikus peptid (ANP) szintje, ami értágulatot és vérnyomáscsökkentést okoz. Retrográd vezetés hiányában is képes kialakulni pacemaker szindróma, a pitvar-kamrai szinkronitás elvesztése miatt, ekkor azonban enyhébb formában jelentkezik. A szindróma kezelésében megoldást jelenthet alacsonyabb alapfrekvencia, vagy hiszterézis használata. Régebben a pitvar-kamrai vezetést csökkentő gyógyszerek alkalmazásával is próbálkoztak. Ha a tünetek súlyosak és programozással nem uralhatók, kétüregű rendszer beültetése inodolt. VVI készülék beültetése előtt kamrai ingerléssel célszerű tisztázni, hogy a betegnél fellép-e pacemaker szindróma. Ineffektív stimuláció Ha a készülék aktivitása a felszíni EKG-n látható (spike), az ok feltehetőleg mikrodislocatio. Ha a spike sem látszik (exit blokk), elektróda-törés állhat a háttérben (ekkor általában érzékelési zavar is fennáll). A pacemaker-stimulus hatástalanságát más tényezők is okozhatják, pl. a szívizom hegesedése, ischaemia, ionháztartási zavarok, egyes gyógyszerek. Érzékelési zavarok A leggyakoribb pacemaker-működési zavar, előfordulása 1-2%. Jelentkezhet alul-, illetve túlérzékelés. Alulérzékelés (undersensing) esetén a készülék nem látja a szív saját aktivitását, így gyakorlatilag aszinkron módban üzemel. Oka lehet hegesedés, dislocatio, gyógyszerhatás. Túlérzékelés (oversensing) jelentkezhet a mellkasi izommozgás miatt (unipoláris elektródánál), vagy elektróda izolációs defektus esetén. A túlérzékelés veszélyesebb, mivel a stimulációt felfüggeszti, így pacemaker-dependens betegeknél hosszú ideig tartó pauza következhet be. Az érzékelési hibák többsége programozással megoldható, dislocatio esetén az elektróda repozicionálása szükséges. A túlérzékelés egyik speciális formája, mikor az egyik szívüregben történő aktivációt a másik szívüregben levő elektróda érzékeli (áthallás, cross-talk). Pitvari stimuláció kamrai áthallása esetén a kamrai stimulálást a készülék felfüggeszti, ezért veszélyes lehet. A készülék programozásával ki lehet védeni. Pacemaker tachycardia Tágabb értelemben minden, kétüregű pacemaker által fenntartott szapora szívritmus ide tartozik, pl. pitari szapora ritmuszavar esetén a VDD/DDD pacemaker magas frekvenciával ingerli a kamrákat. A felső határfrekvencia csökkentése, a pitvari refrakter periódus növelése és a mode switch használata képes kivédeni ezt a jelenséget. Szűkebb értelemben az „endless loop tachycardia”, azaz a végtelen hurok tachycardia sorolható ide. Ez a ritmuszavar VDD és DDD módban jelentkezhet. A szapora ritmuszavart eg kamrai extrasystole indítja, mely normál ingerületvezető kötegen keresztül visszaterjed a pitvarra, majd a pacemaker ezt érzékelve kamrai stimulust triggerel, mely ismét visszavezetődik. A ritmuszavar könnyen felismerhető: kétüregű pacemakerrel rendelkező betegnél stimuláció csak a kamrában történik, a frekvencia a beállított felső határfrekvenciával azonos és teljesen szabályos. Mágnes megállítja, mivel aszinkron módban a pitvari érzékelést nem követi kamrai triggerelt stimulus. Megelőzése a posztventrikuláris (kamrai érzéklést követő) pitvari refrakter periódus megnyújtásával lehetséges. Egyes pacemakerek képesek automatikusanmegszüntetni ezt a ritmuszavart. A telep kimerülése A mai készülékek leggyakrabban lítium-jodid elemmel működnek, mely 4-12 évig biztosítja a rendszer működését, a beállított paraméterek függvényében. A rendszeres utánkövetés során megállapítható az elem állapota. Az elem nem hirtelen merül ki, mivel ez a pacemaker-függő betegeknél végzetes lenne. Ha a feszültség csökkenése elér egy bizonyos értéket, a készülék ERI módba vált (elective replacement indication, választott csere indikált), melyet követően a gyártó még legalább 6 hónapig garantálja a készülék működését (ezért kell fél évente pacemaker-kontrollra járni). ERI módban a készülék mágnes hatására másként működik (aszinkron módban lassabban stimulál), ezért programozó használata nélkül is lehet következtetni a telep töltöttségére. A pacemaker generátor meghibásodása Igen ritka, a magas minőségi követelmények és a gyárban történő széleskörű ellenőrzés miatt. Egyes beavatkozások károsíthatják a pacemakert (sugárterápia, elektromos kardioverzió, MRI vizsgálat), így ezeket követően minden esetben pacemaker kontroll javasolt. Elektromágneses interferencia A mai pacemakerek a külső környezeti hatások ellen igen jól védve vannak. A titánium burkolat mind mechanikai, mind elektromágneses szempontból igen jó védelmet nyújt a szabályozó elektronikának. A hétköznapi életben előforduló hatások legfeljebb ideiglenes jelleggel képesek zavart okozni a készülék működésében, míg egyes orvosi beavatkozások komoly veszéllyel járhatnak. Mivel ma igen nagy figyelmet szentelnek a pacemakeres betegek életminőségének, átfogó tanulmányok készültek a pacemakereket befolyásoló tényezőkről. Bipoláris elektródák használata esetén a zavaró hatások sokkal kevésbé tudnak érvényesülni, mint unipoláris elektródáknál. A pacemakeres beteg a háztartásban, és esetleg a munkahelyén előforduló berendezéseket korlátozás nélkül használhatja. A porszívó, vasaló, mosógép, fúrógép, televízió, rádió, mikrohullámú sütő, autó, fűnyírógép stb. nincs hatással a készülék működésére. A hagyományos zsinóros telefon veszélytelen. A korai mobiltlefonok nagy erősségű elektromágneses jeleket adtak le, egyes esetekben képesek voltak a pacemakert zavarni. A mai mobiltelefonoknál zavaró hatás igen ritkán fordul elő, leginkább akkor, ha a pacemakertől kis távolságban (legfeljebb 10-20 cm) van. Pacemakeres beteg használhat mobiltelefont, azonban a pacemaker felőli oldalon a mellényzsebben tárolni a telefont nem ajánlott. A repülőtereken használatos fémdetektorok nagy elektromágneses térerőt generálnak, melyek képesek lehetnek a pacemakert mágnes módba kapcsolni. További problémát jelent, hogy a detektor téves riasztást okozhat. A biztonsági ellenőrzés során a pacemakeres beteg mutassa fel a pacemaker azonosító kártyáját, így őt kézzel fogják átvizsgálni. A nagy teljesítményű radarok nem jelentenek veszélyt, csak közelről (ahova utasként a beteg egyébként sem mehet). A repülés során a mechanikai hatások frekvenciaválaszos készülékeknél megemelhetik a stimulációs frekvenciát, azonban ez is csak átmeneti hatás. A boltokban használatos lopásgátló berendezések szintén mágnes módba kapcsolhatják a pacemakert, amíg a beteg áthalad rajtuk, azonban ez ritka és igen rövid ideig tart, ezért veszélytelen. Nagyfeszültéségű vezeték közelében is erős elektromágneses tér lehet jelen. Pacemakeres betegnek nem tanácsos ezen helyek közelében tartózkodni (nem a városi villanyvezeték, hanem az igen nagy feszültségű vezetékek képesek zavaró hatást okozni). Egyes munkakörök, ahol nagy elektromágneses térerő van, nem ajánlottak pacemakeres betegeknek. Televízió- és rádióállomások, hegesztőüzemek, elektromágneses tekercsek, magasfeszültség közelében a pacemaker működése zavart szenvedhet. Ilyen szempontból veszélyes munkahelyen dolgozó pacemakeres betegnél minden esetben szükséges a zavaró hatások vizsgálata, mielőtt a beültetést követően ismét munkába állna. Az egészségügyi intézményekben számos zavarforrás szerepelhet. A sebészetben használt diathermiás kés (elektrokauter) hatására átmenetileg hibás érzékelés léphet fel, ami a stimulálás megszüntetését, mode switch-et vagy mágnes módot eredményezhet. A zavar kivédhető aszinkron módba kapcsolással. Bipoláris elektróda használata, vagy bipoláris elektrokauter esetén a zavarás esélye minimális. A diagnosztikus röntegsugárzás semmiféle veszélyt nem jelent. A terápiás röntgenbesugárzás viszont (sugárterápia) akár a pacemaker végleges károodását is okozhatja. A sugárzásnak a károsító hatás kifejtésének a készülék környezetében kell érvényesülnie (pl. tüdődaganat besugárzása). Kobaltágyú vagy lineáris gyorsító használata esetén káros hatást nem észleltek. Diagnosztikus ultrahang veszélytelen. Terápiás ultrahang zavart okozhat, ha a pacemaker közelében alkalmazzák (pl. vállízület). Hőkezelés nem ajánlott pacemakeres betegek felsőtestén. Galvánáram-kezelés, vagy iontoforézis végezhető, ha megoldható, hogy az áram útja ne érintse a készüléket. Radioizotópos kezelés veszélytelen. Nagyfrekvenciás árammal történő fizioterápia ellenjavallt, mivel igen gyakran okoz pacemaker-működési zavart. A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) veszélyes lehet pacemakerrel rendelkező betegeknél, alkalmazása ellenjavallt. Az igen erős mágneses tér érzékelési és stimulációs zavarokat, indukció révén áram okozta hősérüléseket képes okozni a szívben. Az MRI hatását több szempont befolyásolja (melyik testrészen alkalmazzák, milyen protokoll szerint). Jelenleg MRI vizsgálat pacemakeres betegnél csak igen indokolt esetben végezhető. A kardioverzió vagy defibrilláció során alkalmazott nagy eneriájú sokk a pacemakert vagy az elektródát akár maradandóan károsíthatja. Mivel ezen beavatkozások életmentő jellegűek, elvégzésük pacemakeres betegnél is indokolt. Ügyelni kell arra, hogy a defibrillátor elektróda-lapátjai a pacemakertől lehetőleg minél távolabb legyenek. A beavatkozást követően a pacemaker funkció ellenőrzése kötelező. A telep felmelegedése miatt átmeneti, pár napig tartó fájdalom előfordulhat. A pszichiátriában alkalmazott elektrosokk-kezelés szintén kiválthat működési zavart, ezért lehetőleg kerülendő. Lithotripsia (lökéshullám-kezelés vesekő vagy epekő roncsolására) szintén okozhat maradandó károsodást. A modern berendezésekkel a kezelés pacemakeres betegeknél is elvégezhető, de a beavatkozás során a beteget végig monitorozni kell, továbbá ügyelni kell, hogy a pacemaker ne kerüljön a lökéshullám útjába. Elektromos idegstimulálás ritkán okoz működési zavart, ha nem a készülék közvetlen környezetét ingerlik vele. Ennek ellenére ilyen berendezés kizárólag orvosi ellenőrzés mellett alkalmazható pacemakeres betegeknél, otthoni használat nem megengedett. Mágneses idegstimuláció ellenjavallt pacemakeres betegeknél. A katéteres radiofrekvenciás abláció során jelentkezhet átmeneti pacemaker-működési zavar, ennek azonban nincs jelentősége, mivel a beteg végig kontrollált körülmények között van az elektrofiziológiai laboratóriumban.

Köszönöm a figyelmet!