Szomor Árpád PTE KK I. Belklinika Őssejt mobilizálás Szomor Árpád PTE KK I. Belklinika Belgyógyászati Szakvizsga előkészítő tanfolyam Pécs, 2015.10.06.

Az őssejt 3,8x106/l az abszolút CD34+ sejt ► Perifériás vérben 0,06 % a CD34+ sejt, 3,8x106/l az abszolút CD34+ sejt ► Citokinek: G-CSF, G-CSF+GM-CSF, stem cell factor, flt3 ligand+G-CSF, rhTPO+G-CSF, IL-3 és G-CSF ► Csontvelő 1990-es években döntő többség ► Perifériás vér 2000-ben már 81 %-ban 2007-ben auto: 98 %, allo: 71% ► Embrionalis sejtek (köldökvér, máj) Őssejt forrás

Őssejt transzplantáció indikációi ALLOGÉN AUTOLÓG SAA NHL AML (1.CR) Myeloma ALL (HR, 2.CR) Hodgkin CML Solid tumorok MDS Autoimmun kórképek SCID, Thalassaemia AL (1.CR, későbbi) Sarlósejtes anaemia

Autológ transzplantáció ► Donor = beteg TRM (transplant related mortality): 5- 10% ► Előnyei: nincs szükség donorra nincs GVHD (nem kell immunszuppresszió) nincs CMV reaktiváció nincs rejekció ► Hátrányai: nincs GVT (GVL, GVM) hatás tumor kontamináció a graftban magasabb relapsus arány

CD34 pozitív és negatív tumorok betegség CD34 pozitivitás AML + (40 %) CML + B-ALL + (60-70 %) T-ALL + (5-20 %) Vascularis tumor (angiosarcoma, Kaposi) Hodgkin - NHL CLL Myeloma Szolid tumorok (kivéve squamous tüdő cc)

Autológ őssejtátültetés

Őssejt mobilizáció sikeressége függ Életkor Alapbetegség (tumoros csontvelői érintettség) Csv-i őssejt pool csökkenése (károsodás) előző kemoth-k száma, hossza, összetevők, dózisok „sejtvisszatérések” hossza korábban korábbi csontvelőt érintő besugárzás

Drake-score Gyógyszer Számítás: toxicitási faktor x ciklusok számával. 60 pont felett magas. Mediast. irradiáció: 2 pont Gyógyszer Toxicitási faktor (0-4) Prednisolon, Dexamethasone, Methylprednisolon Vincristine, Vinblastin, Bleomycin, Methotrexate, Alpha-interferon, Cytosine arabinoside 1 Cyclophosphamide, Ifosfamide, Cisplatin, anthracyclinek, Mitoxantrone, Etoposide Mitoguazone 2 Chlorambucil, Procarbazine, Fludarabine, Dacarbazine 3 Melphalan, Carmustine, Lomustine Metchlorethamine, 4 Drake és mtsai. Br J Hematol 1997;98:745-9

Tumor purging technikák ► immunológiai (immunmágneses, high density microparticulum) ► farmakológiai ► fotoszenzitizáló anyagokkal ► fizikai hatás, membránaktív anyagokkal ► molekuláris biológiai és gén transzdukciós eljárásokkal (anti sense technika) ► immuneffektor sejtekkel ►”long term” csontvelő kultúra Nem bizonyított a purging előnye (EBMT study)

Baxter CS-3000 1979 első zárt rendszerrel rendelkező gép folyamatos szeparálás konténerekben gyűjtés a centrifuga térben donor TCT és leukocyta szeparálás, terápiás célra, őssejtgyüjtésre és csontvelő tisztításra alkalmas

BAXTER CS-3000 PLUS 1994 Access management system (AMS) Pontos antikoaguláns és szubsztitució adagolás lehetősége

AUTOLOG PERIFÉRIÁS VÉR ŐSSEJT GYŰJTÉS APHERESIS TECHNIKÁVAL BAXTER CS-3000 PLUS 1994. Baxter CS3000 sejtszeparátor

AUTOLOG PERIFÉRIÁS VÉR ŐSSEJT GYŰJTÉS APHERESIS TECHNIKÁVAL 2. Baxter CS3000 sejtszeparátor szeparáló kék és gyűjtő SVCC konténerei Legyűjtött perifériás vér őssejt (50 ml-es végvolumen)

A legyűjtött sejtmennyiség x 10ˆ6/tskg A transzplantált sejtmennyiség x 10ˆ6/tskg

Perifériás vérőssejt mobilizálás (chemotherapia utáni rebound) apheresis chemopriming

In vivo purging (pl.: anti CD20 antitesttel) Arcaini BMT 2004;34:175-179. 14 FL és 2 MCL-es beteg. (Pavia)

Cryopreservatio 1970-ben írták le a csontvelőgyűjtést (ACD vagy heparin) Volumen redukció: hydroxyethyl starch ülepítés: VVT 200 x 106 magvas sejt/ml az ideális végkoncentrátum DMSO – cryoprotectans: jégkristály kialakulás ellen Cső, vagy polyolefin zsák Fagyasztás: 1 oC/perc - 50 oC-ig 4 oC/perc - 150 oC-ig Tárolás folyékony nitrogénben ( - 196 oC)

Transzplantáció lymphomában ► Komplett remisszió: MCL, perifériás T-sejtes lymphoma (IPI>1) Köpeny sejtes lymphoma: MD Anderson study 25 betegnél 4 ciklus Hyper CVAD után HSCT (21 autológ, 4 allogén) 3 éves EFS: 72 % EBMT study: 5 éves OS: 61 % Khouri és mtsai J Clin Oncol 1998;16:3803-9

Transzplantáció lymphomában 2 ► Kemoszenzitív relapsus: PARMA STUDY: relapsus – 2 DHAP salvage - CR, PR - randomizálás HDT+ASCT vagy 4 további DHAP HDT±radioth CT±radioth 5 éves EFS: 46% vs. 12% 5 éves OS: 53% vs. 32% IPI 0 esetén nem volt szignifikáns különbség Philip és mtsai NEJM 1995;333:1540-5 p=0,001

Transzplantáció lymphomában 3. ► Kemoszenzitív PR 55 hónapnál EFS: 73% HDT + ASCT 52% ChTh OS: 73 % HDT + ASCT 59 % ChTh Martelli és mtsai J Clin Oncol 1996;14:534-42 4 éves OS: 63% HDT +ASCT vs 46% CT Haioun és mtsai Blood 1995;86:211 (abstract)

T-sejtes NHL Transzplantá-ciós javaslat PTCL-ban Anapláziás nagy sejtes, ALK-positive Auto –relapszus esetén Anapláziás nagy sejtes, ALK-negativ Auto –ha IPI ≥   3 vagy ≥   group 3* Angioimmunoblastos Auto – ha IPI ≥     3 or ≥     group 3 PTCL, unspecified Auto – ha IPI ≥     3** or ≥     group 3 Nasal, lokalizált Auto – relapszus esetén disszeminált Auto vagy allo Enteropathia asszociált Auto Subcutan panniculitis-like Auto ha hemophagocytosis van Hepatosplenicus,   Allo over auto T prolymphocytás leukémia Adult T cell leukemia/lymphoma Aggressive NK leukémia Allo *4 prognostic factors in PTCL: age, performance status, LDH and bone marrow involvement (alloSCT will need to be considered in the latter). Group 3 had 2 or more factors and group 4 had 3 or 4 factors.12 ** Because 5-year survival > 60% has been observed in PTCL/ U only with IPI   1, early SCT should be investigated in PTCL/U with IPI ≥ 2. T-sejtes NHL Transzplantá-ciós javaslat PTCL-ban

Mobilizálás malignus lymphomákban DHAP, VIM, HD cyclophosphamide, HD VP-16, ICE, ESHAP, mini BEAM, CHO(E)P-(14 vagy 21) + G-CSF

Kondicionáló kezelések lymphomában BEAM 300 mg/m2 BCNU iv. – 7. nap 400 mg/m2 Etoposide iv. – 6–3. nap 2 x 200 mg/m2 cytosine Arabinosid iv. –6-3. nap 140 mg/m2 Melphalane iv. –2. day Bu-Cy 4 mg/kg Busulphan per os – 9-6. nap 50 mg/kg Cyclophosphamide iv. – 5–2. nap TBI-Cy Frakcionált teljes test besugárzás TBI 12 Gy (napi 2x2 Gy), tüdőtakarással –3–1. nap Cyclophosphamid 60 mg/kg –6–5. nap CVB, BEAC, VP-16/CY/TBI, BU/CY/Thiotepa (TBI helyett radiolabeled antibodies: Z-BEAM )

Engraftment syndroma 7-11. napon lép fel (> 15-20 x 106/kg CD34) Tünetek: láz bőrkiütés capillary leak syndroma tüdőinfiltrátum Kezelés: steroid (jól reagál)

Indukciós kezelés myelomában transzplantáció előtt ► VAD séma: RR: 40- 70%THAL-DEX: jobb eredmények, legjobb a VelcadeDexaThalidomid ► Alkiláló szerek kerülendők (melphalan) ► Kemoszenzitivitás elérésére: EDAP, Hyper- CVAD,Thal-Dex – RR: 66% Bortezomib és kombinációi ► Mo-n a kemoszenzitív myeloma az indikáció ► Kemorezisztens: RR: 69%, CR: 16%

Mobilizálás és kondicionálás myeloma multiplexben Nagy dózisú cyclophosphamid (1-4 g/m2) + G-CSF Nagy dózisú etoposid (1500-1600 mg/m2) + G-CSF ► Kondicionálás: Nagy dózisú melphalan (200 mg/m2)

Őssejtszám és purging MM-ben ► Purging (CD34 pozitív szelekció): engraftment egyforma a szelektált és nem szelektáltnál TCT engraftment 1-2 nappal későbbi a szelektáltnál EFS, OS, infekciók egyformák kvantitatív és funkcionális T-sejt visszatérés későbbi vírus, gomba és opportunista fertőzések száma nő

Életkor és transzplantáció myelomában ► G-CSF és PBSC alkalmazás ► 70 év felett is sikeres mobilizálás kevesebb a CD34+ sejtszám elhúzódó TCT megtapadás ► Arkansas-csoport: 49 beteg 67 év átlagos életkor 49 beteg 52 év átlagos életkor CR: 40% vs. 20%, TRM: 2% vs. 8% EFS, OS hasonló volt MEL:140 mg/m2 Legújabb eredmények: 65 év felett nem jobb a túlélés mint kemoterápia + thalidomid

Autológ transzplantáció myelomában ► 1996. NEJM: Attal és mtsai. IFM90 CT HDT P RR: 57% 81% <0.001 CR: 14% 38% <0.001 6 éves EFS 14% 25% <0.01 6 éves OS: 28% 43% <0.05 ► 2003. NEJM: Child és mtsai MRC VII EFS: 20 hó <0.001 32 hó OS: 42 hó <0.05 54 hó CR: 8% <0.001 40%

Veseelégtelenség és transzplantáció myelomában ► Nem kontraindikáció ► Melphalan: nincs aktív metabolizmus gyors kémiai degradáció bélen át ürül ►MEL: 200 mg/m2 vs.140 mg/m2 (70-100 mg/m2, ha alb ) haematologiai toxicitás nő, mucositis nő, TRM nő, azonban az antitumor hatás is jobb

α4β1 integrin VLA-4 CXCL12=stromal cell derived factor 1α (SDF-1α) Prelixafor gátolja a CXCL12 CXCR4-hez kötődését MPRettig Leukemia 2012;26:34-53

Rizikó-adaptált protokoll ISP-re (immediate salvage prelixafor) a konvencionális regimenre adott szuboptimális mobilizációs válasz esetén Example of a proposed risk-adapted protocol for ISP in the case of suboptimal mobilization response to a conventional regimen. Triggers for ISP can be based on peripheral blood CD34+ counts (PB CD34) or on the daily yield from the first day's apheresis. To L B et al. Blood 2011;118:4530-4540 ©2011 by American Society of Hematology

J Hoover-Plow Vasc Health Risk Manag 2012;8:99-113

Prelixafor A fusin (CXCR4 alfa kemokin receptor) és a stromal derived factor-1 (SDF-1) ligand fontos a hemopoetikus őssejt csontvelőbeli homingjához. Plerixafor erős őssejt mobilizáló hatású, csontvelőből a perifériás keringésbe kiáramlást segíti.

Mozobil® (plerixafor) Biciklikus molekula Reverzibilisen kötődik a CXCR4 receptorhoz és blokkolja a SDF-1-fel az interakciót Vízoldékony Kis molekula súly (MW = 502)1 Gyorsan fokozza a CD34+ hematopoietikus őssejtek mobilizálását. References: Mozobil™ [prescribing information]. Cambridge, MA: Genzyme Corp; 2008. Pusic I, DiPersio JF. The use of growth factors in hematopoietic stem cell transplantation. Curr Pharm Des. 2008;14:1950-1961. De Clercq E. The bicyclam AMD3100 story. Nat Rev Drug Discov. 2003;2:581-7. Mozobil®[SmPC]. Genzyme Europe, Naarden, NL 2009 Pusic I, et al. Curr Pharm Des. 2008;14:1950-1961. De Clercq E. Nat Rev Drug Discov. 2003;2:581-7. 36 36 36

Prelixafor hatásmechanizmus

Őssejt mobilizáció Mozobil™ -lal (plerixafor) + G-CSF Hematopoietic stem cells are anchored to the bone marrow through several receptor/ligand interactions between the stem cells, bone marrow matrix, and osteoclasts1 These receptor/ligand pairs include CXCR4/SDF-1, CD44/HA, CD62/PSGL, Kit/KL, and VLA-4/VCAM-1 G-CSF treatment facilitates mobilization through unknown mediator cells in protease and non-protease–dependent manners1 G-CSF induces release of several proteases, including neutrophil elastase, cathepsin G, and matrix metalloproteinase-9. These proteases cleave several important adhesion molecules G-CSF also induces transcriptional downregulation of SDF-1 mRNA in bone marrow stroma and osteoblasts Mozobil™ complements the activity of G-CSF by selectively and reversibly blocking the SDF-1/CXCR4 interactions1 The combined activity of these 2 agents helps rapidly mobilize hematopoietic stem cells into the bloodstream1 Reference: Pusic I, DiPersio JF. The use of growth factors in hematopoietic stem cell transplantation. Curr Pharm Des. 2008;14:1950-1961. CG, cathepsin G; CXCR4, chemokine receptor 4; G-CSF, granulocyte-colony stimulating factor; HA, hyaluronic acid; HSC, hematopoietic stem cell; KL, kit ligand; MMP9, matrix metalloproteinase-9; mRNA, messenger ribonucleic acid; NE, neutrophil elastase; SDF-1, stromal cell-derived factor-1; VCAM-1, vascular cell adhesion molecule-1; VLA-4, very late antigen-4. Figure adapted from Pusic I, DiPersio JF. Curr Pharm Des. 2008;14:1950-1961. 38 38

Prelixafor alkalmazás

Prelixafor

Prelixafor Non Hodgkin lymphoma Myeloma

Prelixafor 2008. decemberben törzskönyvezte az FDA Granulocyta colonia stimuláló faktorral kombinálva Subcutan 11 órával a tervezett őssejt harvesting előtt

M Tomblyn BMT 2007;40:111-118.