A hypertonia kezelése diabetes mellitusban Prof. Dr. Páll Dénes egyetemi tanár Debreceni Egyetem Klinikai Központ Belgyógyászati Intézet, Debrecen

HYPERTONIA KEZELÉSE DIABETESBEN Belgyógyászati Intézet Dr. Páll Dénes Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet

?

A HYPERTONIA PREVALENCIÁJA 2-ES TÍPUSÚ DIABETES MELLITUSBAN 93% 90% 71%

A HYPERTONIA PREVALENCIÁJA 2-ES TÍPUSÚ DIABETES MELLITUSBAN 3 93% 90% 80% 71% 450.000 beteg Mo-n Összesen Tarnow L et al. Diab Care, 17:1247-1253; 1994.

A KEZELÉS CÉLJA Elsődleges cél: a cardiovascularis rizikó hosszú távú maximális csökkentése. Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.

A KEZELÉS CÉLJA Elsődleges cél: a cardiovascularis rizikó hosszú távú maximális csökkentése. Eszköz: Az emelkedett vérnyomásérték és a társuló rizikófaktorok együttes kezelése. Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.

RIZIKÓFELMÉRÉS 2013 ESH / ESC Guidelines. J Hypertens, 31:1281-1357; 2013

RIZIKÓFELMÉRÉS 2013 ESH / ESC Guidelines. J Hypertens, 31:1281-1357; 2013

KEZELÉS 2013 ESH / ESC Guidelines. J Hypertens, 31:1281-1357; 2013

Mancia et al. J Hypertens, 31:1281-1357; 2013.

Mancia et al. J Hypertens, 31:1281-1357; 2013.

A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS FONTOSSÁGA 2 Hgmm systolés RR csökkenés 7% csökkenés a koronária betegség mortalitásában 2 Hgmm systolés RR csökkenés 10% csökkenés a stroke mortalitásában BP Reductions as little as 2 mm Hg Reduce of the Risk of CV Events by up to 10% Data from a meta-analysis of 61 prospective, observational studies has provided powerful evidence that throughout middle and old age, BP is strongly and directly related to vascular mortality.1 These findings show, for example, that a 10 mm Hg lower systolic BP is associated over the long term with a 40% lower risk of stroke death and a 30% lower risk of death from ischemic heart disease (IHD) or other vascular causes. Importantly, within each decade of life between 40 and 89 years the proportional difference in the risk of vascular death associated with a given absolute difference in mean BP is roughly equivalent down to at least 115 mm Hg for systolic BP and 75 mm Hg for diastolic BP (below which there is little evidence). Thus, there was no evidence of a J curve across all middle and older age groups. Perhaps most striking is the practical implications of these data: even a small, 2 mm Hg fall in mean systolic BP would be associated with large absolute reductions in premature deaths and disabling strokes.1 As shown here, a 2 mm Hg lower mean systolic BP could lead to a 7% lower risk of IHD death and a 10% lower risk of stroke death.1 1 Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913. Meta-analízis, 61 prospektív megfigyeléses vizsgálat, 1 millió felnőtt, 12.7 millió betegév Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.

KEZELÉS Mancia et al. J Hypertens, 31:1281-1357; 2013

KEZELÉS Mancia et al. J Hypertens, 31:1281-1357; 2013

A HYPERTONIA SIKERES KEZELÉSE 1999-2000 2001-2002 2003-2004 ismert (%) 68,7 70,7 75.7 kezelt (%) 58,2 60,1 65,1 beállított (%) 29,2 32,5 36,8 A hipertónia főbb mutatóinak változása (USA) Ong KL. Hypertension 2007;49:69.

KEZELÉS Mancia et al. J Hypertens, 31:1281-1357; 2013

A CÉLVÉRNYOMÁS-ÉRTÉK ELÉRÉSÉHEZ SZÜKSÉGES GYÓGYSZEREK SZÁMA (magas kockázatú betegek esetén) a vérnyomáscsökkentők száma UKPDS (<85 Hgmm, diast.) 4 3 2 1 MDRD (92 Hgmm, MAP) HOT (<80 Hgmm, diast.) AASK (<92 Hgmm, MAP) RENAAL (<140/90 Hgmm ) IDNT (135/85 Hgmm ) UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; MDRD=Modification of Diet in Renal Disease; HOT=Hypertension Optimal Treatment; AASK=African American Study of Kidney Disease; RENAAL=Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan; IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial; MAP=átlagos artériás nyomás. Bakris et al. Am J Kidney Dis. 36:646-661; 2000. Brenner et al. N Engl J Med. 345:861-869; 2001. Lewis et al. N Engl J Med. 345:851-860; 2001.

KEZELÉS GYÓGYSZERES KEZELÉS Diuretikum Béta-receptor blokkoló Kalcium antagonista Angiotenzin convertáló enzim gátló (ACE-i) Angiotenzin receptor blokkoló (ARB) Mancia et al. J Hypertens, 31:1281-1357; 2013

DIURETIKUMOK A szérum glükóz változása különböző dózisú thiazidok esetén ** ** ** ** ** 50 mg ** ** * * * 25 mg * * ** * * Kezeletlen * p < 0,05 **p < 0,005 Elliott WJ: Am J Med 1995; 99:261-269

AZ INDAPAMID ANYAGCSERE-SEMLEGES Össz. koleszterin 7.0 6.2 6.2 6.1 6.0 NS NS NS 5.0 5.4 5.4 5.5 Éhomi vércukor 4.0 NS mmol/L 3.0 1.7 2.0 1.5 1.5 1.0 NS NS Triglicerid 0.0 12 52 hét 1. Guez D, Mallion JM, Degaute JP. Arch Mal Cœur Vaiss. 1996;89:2-8. 2. Ambrosioni E, et al. J Hypertens. 1998. 16:1677-1694

A BÉTA-BLOKKOLÓK HATÁSA AZ INZULIN ÉRZÉKENYSÉGRE Carvedilol Pindolol Metoprolol Atenolol Propranolol -40 -30 -20 -10 10 20 Az inzulin érzékenység változása (%) Jacob S et al. Am J Hypertens 1998

CARVEDILOL HATÁSA A VÉRCUKORSZINTRE (n=2360)

A NEBIVOLOL HATÁSA AZ ANYAGCSERE PARAMÉTEREKRE 6 hónapos nebivolol kezelés alatt szignifikánsan csökken az inzulinszint és az inzulinrezisztencia. Celik J Hypertens 2006, 24: 591-596

Újonnan kialakult diabetes mellitus KALCIUM-CSATORNA BLOKKOLÓK METABOLIKUSAN SEMLEGESEK INSIGHT ALLHAT ARIC Újonnan kialakult diabetes mellitus NEM BEFOLYÁSOLJA

PRIMER HIPERTÓNIA emelkedett perctérfogat és / vagy emelkedett perifériás rezisztencia Vérnyomás = Perctérfogat (CO) x Perifériás rezisztencia (PR) Vazokonstrikció  Preload  Kontraktilitás  Frekvencia  Intravaszk. volumen Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer Szimpatikus idegrendszer Renális Na+ retenció Kaplan NM. Curr Op Nephrol Hypertens 1994

PRIMER HIPERTÓNIA emelkedett perctérfogat és / vagy emelkedett perifériás rezisztencia Vérnyomás = Perctérfogat (CO) x Perifériás rezisztencia (PR) Vazokonstrikció  Preload  Kontraktilitás  Frekvencia  Intravaszk. volumen Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer Szimpatikus idegrendszer Renális Na+ retenció Kaplan NM. Curr Op Nephrol Hypertens 1994 29

A PLAZMA ACE ÉS A SZÖVETI ACE HATÁSA A KARDIOVASZKULÁRIS RENDSZERRE Plasma RAAS Rövidtávú hatások Szöveti RAAS Hosszútávú hatások Vese Vese Na+/H20 reabsorptio Aldosteron secretio révén Intraglomerularis hypertonia Angiotensin II Vasoconstrictio Intraglomerularis hypertonia Myocardium hypertrophia Pozitív chronotropia Arrhythmogen hatás Szív Szív

AZ ANGIOTENZIN II KÖZPONTI SZEREPET JÁTSZIK A SZERVKÁROSODÁSBAN Stroke Ateroszklerózis* Vazokonstrikció Vaszkuláris hipertrófia Endotel-diszfunkció Hipertónia AII AT1 receptor Balkamra-hipertrófia Fibrózis Remodelling Apoptózis Szívelégtelenség MI HALÁL Slide 7: Angiotensin II Plays a Central Role in Organ Damage In adult tissues, virtually all known deleterious effects of angiotensin II (A II)  the end product of the renin-angiotensin system  are attributable to the AT1 receptor.21 The adverse cerebral and cardiovascular effects of A II, which have potentially lethal sequelae, are pervasive. Preclinical data implicate A II in cerebro-vascular ischaemia through the development of atherosclerosis.22 By potentiating the activity of other neurohormonal systems, A II exerts harmful cardiovascular effects by means of the AT1 receptor 23  including vasoconstriction,23 vascular hypertrophy,24 left ventricular hypertrophy,24 myocardial and vascular wall fibrosis,23 myocardial remodeling24 and cardiac myocyte apoptosis under some conditions25 and thereby contributes to the development of hypertension, heart failure, and myocardial infarction.21,25 A II also plays a central role in the development of renal insufficiency in response to heart failure. As cardiac function deteriorates, decreased renal blood flow leads to a reduced glomerular filtration rate.26 Intense sympathetic activation in heart failure stimulates production of A II in the kidney 26 that initiates a cascade of potentially deleterious renal effects including proteinuria,27 increased aldosterone release,21,26 and cell growth and matrix accumulation leading to glomerular sclerosis.28 GFR Proteinúria Aldoszteron-felszabadulás Glomeruláris szklerózis Veseelégtelenség *preklinikai adat MI = miokardiális infarktus; GFR = glomeruláris filtrációs ráta Átvéve: 1. Willenheimer R és mtsai Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008; 2. Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44; 3. Daugherty A és mtsai J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612; 4. Fyhrquist F és mtsai J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24; 5. Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130; 6. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704; 7. Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440; 8. Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179188.

RENIN-ANGIOTENZIN RENDSZER MÁJ Angiotenzinogen VESE Renin Angiotenzin I Negatív feedback Emelkedett vérnyomás Bradykinin Alternatív utak (t-PA, cathepsin G) ACE Inaktív fragmentek Nátrium retenció Angiotenzin II Aldoszteron AZ ÉR AT1 RECEPTORAI A MELLÉKVESE AT1 RECEPTORAI VASOCONSTRICTIO Oliverio MI, Coffman TM. Clin Cardiol, 20:3-6; 1997.

RENIN-ANGIOTENZIN RENDSZER MÁJ Angiotenzinogen VESE Renin Angiotenzin I Negatív feedback Emelkedett vérnyomás Bradykinin Alternatív utak (t-PA, cathepsin G) ACE-i ACE Inaktív fragmentek Nátrium retenció Angiotenzin II ARB Aldoszteron AZ ÉR AT1 RECEPTORAI A MELLÉKVESE AT1 RECEPTORAI VASOCONSTRICTIO Oliverio MI, Coffman TM. Clin Cardiol, 20:3-6; 1997.

VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ GYÓGYSZEREK HATÁSA AZ INZULIN ÉRZÉKENYSÉGRE Szelektív béta-blokkoló Diuretikum ACE-gátló Kalcium antagonista ARB Imidazolin I1 rec. agonista Alfa1-blokkoló -30 -20 -10 10 20 30 % változás a kiinduláshoz képest Lithell H, 2002

A HYPERTONIA KEZELÉSE DIABETES MELLITUSBAN AGGRESSZÍV VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS – KOMBINÁCIÓS KEZELÉS RAAS GÁTLÓ ALAPÚ TERÁPIA KORSZERŰ KEZELÉS ELŐNYBEN RÉSZESÍTÉSE A diuretikumok, béta-blokkolók közül előnyben részesítendők a kedvezőtlen metabolikus mellékhatással nem rendelkező szerek

ÖSSZEFOGLALÁS Vérnyomáscsökkentés helyett rizikócsökkentés

ÖSSZEFOGLALÁS Vérnyomáscsökkentés helyett rizikócsökkentés Célértékek szigorú betartása

ÖSSZEFOGLALÁS Vérnyomáscsökkentés helyett rizikócsökkentés Célértékek szigorú betartása Korszerű vérnyomáscsökkentők (CaA, ACE-i, ARB)

ÖSSZEFOGLALÁS Vérnyomáscsökkentés helyett rizikócsökkentés Célértékek szigorú betartása Korszerű vérnyomáscsökkentők (CaA, ACE-i, ARB) Kombinációs kezelés