¹Magzati Diagnosztikai Központ, Budapest A 3 dimenziós ultrahang vizsgálatok és a 2/ 4 D saline contrast sonohysterographia (2/4D SCSH) a habituális vetélők kivizsgálásában Tidrenczel Zsolt¹ ², Skriba Eszter¹, Fekete Tibor¹, Harsányi Lehel¹, Kondér Béla¹, Demendi Csaba¹, Fülöp Vilmos²   ¹Magzati Diagnosztikai Központ, Budapest ²Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Szülészet- Nőgyógyászati Osztály

Habituális vetélés A fertilis női populáció kb. 3-4%-át érinti Legalább 2 vagy több vetélés egymás utáni előfordulása Okai szerteágazóak: pl. hormonális, immunológiai, hematológiai, genetikai, anatómiai Kivizsgálása összetett

Vizsgálati protokollunk 2014. májusa óta intézményünkben megjelent habituális vetélőknél megvizsgáltuk a méh ultrahangon észlelhető rendellenességeit. 125 habituális vetélő nőbeteg (2-8 sp. vetélés) Átlag életkor: 36.8 év (legfiatalabb 23, legidősebb 46 éves) A ciklus follikuláris fázisában (5-14 napon)

Vizsgálati protokollunk GE Voluson E8 Expert, BT12 2 D rutin TVS 3 D TVS: sectional planes, 120 fokra nyitott szög, coronalis sík beállítása 4D rekonstruált kép, szükség szerint tomografikus ábrázolás (TUI) A cavumot érintő patológia esetén 2 mm-es (6 ch) Rüsch katéter behelyezése az uterusba, 5-10 ml fiziológiás sóoldat intrauterinális befecskendezése, 2 és 4D saline contrast sonohysterographia (SCSH) Vizsgálati idő: 2/3 D UH- 10-15 perc, SCSH 20- 40 perc

Az uterus 3D képe

Tomografikus ábrázolás (TUI) Endometrium és a myometrium vizsgálatára a 2 mm-es rétegvastagságot célszerű választani

2/4 D SCSH

3D SCSH – a méhüreg falainak vizsgálata

Eredményeink I. A méh falát (myometriumot) érintő eltérések: - adenomyosis - myoma (subserosus, intramurális) II. A Müller-cső rendellenességei III. A méhüreget érintő patológiás eltérések: - myoma submucosum - polypus endometrialis - hyperplasia endometrii

Eredményeink Vizsgálatok Eltérés Esetszám % Összes eset 125 100 UH eltérés nélkül 51 40.8 UH eltérés 74 59.2 I. csoport, myometrium Adenomyosis 17 13.6 Myoma( subser., intramurális) 18 14.4 II. csoport, Müller-cső Class I. (T-alak, dysmorphiás) 8 6.4 Class II. (Subseptus/septus) 4 3.2 Class III. (Bicorporális) 1 0.8 Uterus arcuatus 11 8.8 III. csoport, intracavitalis Polypus endometrialis 12 9.6 Myoma submucosum 7 5.6 Hyperplasia endometrii 2 1.6 SCSH 38 30.4

I. A myometrium patológiái Subserosus/ intramurális göbök - 2D Uh-al jól diagnosztizálhatóak -Habituális vetélésben játszott szerepéről ellentmondó adatok, de a méh üregét deformáló és a >5 cm átmérőjű intramurális göb szerepet játszhat a vetélésben (endometrium vaszkularizációja!!!)

I. A myometrium patológiái - Adenomyosis Ektópiás endometriális stroma vagy mirígy szövet a myometriumban, mely a myometrium hyperpláziás vagy hypertrófiás reakcióját váltja ki Diffúz vagy fokális is lehet (adenomyoma) TVS során előfordulása 10-40% közötti UH vizsgálat során észlelhető lehet: megnagyobbodott szabálytalan méh, aszimmetrikus méhfalak, cisztikus echomentes lakúnák a myometriumban, szabálytalan echogén területek a myometriumban, a myometrium- endometrium elmosódott határa, kiszélesedett tranzíciós zóna

II. A méh fejlődési rendellenességei A női genitális traktus veleszületett fejlődési rendellenességeinek prevalenciája az átlagos női populációban 4-7%, habituális vetélésben/ infertilitásban szenvedők között ennél magasabb. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review Y.Y. Chan1,*, K. Jayaprakasan2, J. Zamora3, J.G. Thornton2, N. Raine-Fenning2, and A. Coomarasamy4, Human Reproduction Update, Vol.17, No.6 pp. 761–771, 2011 Medline-ban fellelhető 94 study retrospektív analízisét végezték el (89861 eset) Müller-cső veleszületett anomáliája: - átlagos populáció 5.5 %-ban (leggyakoribb uterus arcuatus) - habituális vetélők 13.3 %-ban (leggyakoribb uterus septus/subseptus)

ESHRE/ESGE klasszifikáció The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies†,‡ CONUTA Group, Human Reproduction, Vol.28, No.8 pp. 2032–2044, 2013

Dysmorphiás méh (classU1) - DES kezelésben részesült anyák lányainál sokkal gyakoribb a T alakú méhüreg (egyes szerzők szerint 60-70%!!) - T alakú méhüreg esetén a vetélés kockázata kb. 2x emelkedett (National Cancer Institute DES Follow-up Study) - Saját vizsgálatunk során a leggyakoribb eltérés (8 eset, 6.4% !!!)

Uterus subseptus/ septus (classU2) - Az uterus subseptus/septus a habituális vetélés egyik leggyakoribb anatómiai oka (65-76%-os sp. vetélés arány, Recurrent pregnancyl loss: nongenetic causes, Contemp. OB/Gyn/ June 2007, Vol. 53. - Vizsgálataink során 4 eset, 3.2%

Bicorporális uterus (classU3) Vetélésben, koraszülésben szerepe bizonyított Vizsgálatainkban 1 esetet találtunk Uterus bicornis bicollis

Uterus arcuatus - Kártyaszív alakú méh, a fundusban a méh üregének konkáv alakja, benyomata - Jelenleg nem sorolják a Müller-cső veleszületett rendellenességei közé (U6- unclassified csoport ) -Habituális vetéléssel kapcsolata nem egyértelmű, egyes szerzők a második trimeszteri vetélések és a koraszülés gyakoribb előfordulását találták (pl: Woelfer B, Salim R,Banerjee S, Elson J,Regan L,Jurkovic D. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening. Obstet Gynecol 2001;98:1099–103.) - Vizsgálatunkban 11 eset, 8.8 %

III. Intracavitális rendellenességek (submucosus myoma göb, endometrium polypus, hyperplasia) - Submucosus myoma göb, mely a cavumot bedomborítja, ill. a méh üregében helyezkedik el, az infertilitás/ vetélés definitív oka - Endometrium polypus és vetélés kapcsán ellentmondó adatok, tapasztalati adatok szerint nagy méretű polypok a vetélés okaként szerepelhetnek - Endometrium hyperplasia és vetélés összefüggése nem bizonyított Elkülönítésük fontos, hiszen következménye és terápiás konzekvenciája különbözik (polypus, myoma- műtétes megoldás, hyperplasia- konzervatív, pl. hormonális abrasio, sz. sz. HSK, curettage)

A systematic review of transvaginal ultrasonography, sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:493–504. Módszer intrauterin pathológiák vizsgálatára Tanulmányok száma Szenzitivitás Specificitás TVUS 26 48-100% 12-100% Sonohysterographia 22 85-100% 50-100% Hysteroscopia 10 90-97% 62-93% A sonohysterographia a hüvelyi ultrahang vizsgálathoz képest kb. 20-25% növekedést jelent a szenzitivitás és a specificitás területén. Megközelíti a gold standard-ként használt hysteroscopiát az intrauterin patológiák vizsgálatában.

Submucosus- intracavitalis myoma göb

Polypus endometrialis

Polypus endometrialis

Fokális endometrium hyperplasia

Diffúz endometrium hyperplasia

Eredményeink 16% Vizsgálatok Eltérés Esetszám % Összes eset 125 100 UH eltérés nélkül 51 40.8 UH eltérés 74 59.2 I. csoport, myometrium Adenomyosis 17 13.6 Myoma( subser., intramurális) ??? 18 14.4 II. csoport, Müller-cső Class I. (T-alak, Dysmorphiás) 8 6.4 Class II. (Subseptus/septus) 4 3.2 Class III. (Bicorporális) 1 0.8 Uterus arcuatus ??? 11 8.8 III. csoport, Intracavitalis Polypus endometrialis ??? 12 9.6 Myoma submucosum 7 5.6 Hyperplasia endometrii 2 1.6 SCSH 38 30.4

Összefoglalás A nemzetközi irodalomban kevés evidence based adat található a habituális vetélés és a méhet érintő kóros elváltozások összefüggésére Az általunk vizsgált habituális vetélők között nagy arányban észleltünk a méhet érintő elváltozásokat, melyek az esetek kb. 16 %-ban a vetélések oki tényezői lehetnek A 3D UH vizsgálat elsődlegesen a méh veleszületett fejlődési rendellenességeinek vizsgálatában jelent előnyt A méhüreget érintő patológiás képletek vizsgálatában, differenciál-diagnosztikájában a 2 és 3D SCSH olcsó, minimálisan invazív módszer, a további diagnosztikus és terápiás lépések megtervezésében nagy segítséget jelent az endoszkópos sebész számára, szerepet játszhat a hysteroscopos beavatkozások számának csökkentésében. Hátránya a relatív időigényesség (15-40 perces vizsgálati idő), a szükséges nagy felbontású UH berendezés és a megfelelő speciálisan képzett operátor