Diabetes mellitus és pajzsmirigy betegségek gyermekkorban Dr. Sallai Ágnes Ph.D. SE, ÁOK, II. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika  

Diabetes mellitus definíciója Heterogén etiológiájú komplex anyagcsere-betegség Inzulinszekréció és/v inzulinhatás zavara hyperglykaemia + zsír- és fehérje-anyagcsere zavar

Diabetes mellitus osztályozása I. típusú (autoimmun eredetű béta sejt destrukció) II. típusú (inzulin rezisztencia talaján kialakuló szekréciós zavar) Egyéb (béta sejt öröklött zavara, pancreas betegség, gyógyszer ártalom) Gestatios diabetes

Gyermekkori gyakoriság >85 % T1DM T2DM: egyre növekvő számú az OBESITAS miatt 1-2% monogénes Turner-sy Down-sy Prader-Willi-sy

T1DM epidemiológiája Földrajzi eloszlás (Mo közepes incidenciájú ország) (de Mo-n 20 év alatt  3x ) Életkori eloszlás 5 - 7 év 12 - 14 év (a pubertást inzulinrezisztencia jellemzi) Szezonális eloszlás ősztől tavaszig gyakoribb

Béta sejt destrukció genetikai predispozíció: HLA DR3 v. DR4: 2- 3 x kockázat HLA DR3 + DR4: 7-10 x kockázat védelem: HLA DQ ß57 - Asp HLA DQ 52 - Asp autoimmun tényezők trigger - vírus: CMV, mumps, rubeola, Coxsackie B4 - korai tehéntej táplálás (pancreas spec. auto-antitestek: ICA, GADA, IAA….. )

A béta-sejt pusztulás vázlata Genetikai háttér Immunológiai folyamatok Normális inzulin szekréció Inzulin szekréció progresszív károsodása Diabetes mellitus „Mézeshetek” születés Idő (évek)

T1DM diagnózisa jellegzetes tünetek: polyuria (enuresis) polydipsia fogyás laboratóriumi leletek: vércukor > 11,1 mmol/l glukozúria, ketonúria (acidózis: pH < 7,3)

A glukózintolerancia különböző formáinak diagnosztikai kritériumai oGTT alapján Glukóz cc vénás plazmában Diabetes mellitus éhomi érték >= 7 mmol/l terhelés után 2 órás érték >= 11,1 mmol/l Csökkent glukóztolerancia (IGT) éhomi érték < 7 mmol/l terhelés után 2 órás érték >= 7,8 de < 11,1 mmol/l Emelkedett éhomi vércukor (IFG) éhomi érték >= 6,1 de < 7,0 mmol/l terhelés után 2 órás érték < 7,8 mmol/l

Diabeteses ketoacidózis Diagnóziskor gyakorisága 35% Tünetei: középsúlyos exsiccosis DE: polyuria Kussmaul légzés Labor leletei: vércukor > 15 mmol/l pH < 7,3 HCO3 < 15 mmol/l (ßOH-vajsav > 3 mmol/l)

Kezelés, gondozás Terápiás vezérelv a fiziológiás inzulinszekréció minél tökéletesebb megközelítése! Tünetmentesség Ideális szomatikus és pszichés fejlődés Akut és chr. szövődmények elkerülése Inzulinkezelés és táplálkozásterápia mellett: Vércukor önellenőrzés (SMBG) HbA1c (<7,5%) edukáció

Inzulinkészítmények 1. Rövid hatású: (Actrapid, Humulin R) 15 perc – 1,5 óra – 6 óra Közepes hatású: (Insulatard, Humulin N) 1,5 óra – 6 óra – 14-16 óra Fix-keverékek

Inzulinkészítmények 2. Analóg inzulinok Gyorshatásúak (Humalog, Novorapid) 5 perc – 30 perc – 2,5 - 3 óra Elhúzódó (Levemir, Lantus)

Kezelési sémák Naponta kétszeri gyors + közepes inzulin adása Intenzifikált kezelés főétkezésekhez gyors hatású inzulin + este v. reggel + este közepes hatású

Újabb lehetőségek a kezelésben CSII – folyamatos szubkutan inzulin infúzió CGM – folyamatos szövetközti glükózmonitorozás SAP – szenzor-vezérelt pumpa: CGM + CSII („closed-loop”, mesterséges pancreas) Transzplantáció? Mesterséges ß sejt? Génmanipulált inzulin termelő sejtek?

Diéta Kalóriaszükséglet - 50-55 % szénhidrát - 25-30 % zsír (<10% telített) - 15-20 % fehérje Napi eloszlás 3 főétkezés 2-3 mellékétkezés

olaj, zsír, édesség hús, tojás, felvágott tej, joghurt, sajt zöldség gyümölcs kenyér, gabona, rizs, tészta

Követés Akut szövődmény - hypoglycaemia (vc < 3,6 mmol/l) - recidiváló ketoacidózis Késői szövődmények - mikroangiopathia: retinopáthia nephropathia (microalbuminuria) - neuropathia: vegetatív zavarok - macroangipathia

T2DM gyermekkorban 2003-ban 195 millió felnőtt T2DM a diagnózis felállításakor 37%-ban szövődmények! gyermekekben a gyakoriság 8-45% rizikófaktorok: - obesitas - csökkent fizikai aktivitás - pozitív családi anamnézis

T2DM szűrése gyermekkorban Kritériumok: - túlsúly (BMI 85%, testsúly az ideális hosszsúly 120%-a - pozitív családi anamnézis - inzulin rezisztencia jele (acanthosis nigricans, PCOS, hypertonia, dyslipidaemia) Életkor  10 év 2 évente éhomi vc vagy oGTT

Acanthosis nigricans

Pajzsmirigy betegségek A szervezet kielégítő PM hormon ellátottsága feltétele a KIR érési folyamatának és a zavartalan szomatikus fejlődésnek. Kongenitális hypothyreosis esetén a szubsztitúciós kezelést a 10-14. életnapos kor előtt el kell kezdeni!

Kongenitális hypothyrosis okai 1. Permanens hypothyreosis Primer hypothyreosis (pajzsmirigy eredetű) pajzsmirigy dysgenezis (aplasia, hypoplasia, ektópia) pajzsmirigy dyshormonogenezis (TSH receptor-cAMP rendszer defektus, jódfelvétel-, organizáció-, dejodináció-, thyreoglobulin szintézis zavar) Szekunder (centrális hypothyreosis) cerebrális középvonali fejlődési rendellenességek hypophysis fejlődési rendellenesség szülési trauma, hypoxia

Kongenitális hypothyrosis okai 2. Tranziens hypothyreosis anyai Graves-Basedow-kór anyai autoimmun thyreoitiditis anyai thyreosztatikus kezelés anyai jódhiány vagy jód expozíció koraszülöttség máj haemangioma

Kongenitális hypothyrosis 3. Gyakoriság: 1:2000-1:3500 Klinikai tünetek – az első élethetekben nem specifikusak! aluszékonyság fokozott bőrszárazság icterus obstipáció koponyacsontok csontosodási zavara sérvek

Kongenitális hypothyrosis 4. Kórisme: kötelező újszülöttkori szűrővizsgálattal 48-72. életórában szűrőpapírra mintavétel a vércseppből TSH mérés emelkedett korong TSH érték esetén (TSH>30 mE/l) ismétlés fizikális vizsgálattal egybekötött se fT4, TSH mérés Kezelés: élethosszig levothyroxin kezdés: 1x10-15 ug/kg/die

Kiegészítő vizsgálati lehetőségek Ultrahang Scintigráphia I123, Tc99 Molekuláris genetika

Gyermekkorban manifesztálódó hypothyreosis okai jódhiány későn manifesztálódó pajzsmirigyhormon szintézis zavar dekompenzálódó pajzsmirigy hypoplasia/ektópia Hashimoto-thyreoiditis (juvenilis krónikus lymphocyter thyreoiditis) centrális hypothyreosis thyreoidectomia thyreosztatikus kezelés/jód abláció fej/nyak irradiáció gyógyszer (phenitoin, lithium)

Hashimoto-thyreoiditis Autoimmun folyamat destruálja a PM állományát Gyakoribb lányokban (serdülőkor), Down-, Klinefelter- és Turner-szindrómában Gyakran társul coeliakiával, T1DM-szal Prezentációs tünet: mérsékelt golyva (diffúz), növekedésbeli elmaradás, májbetegség, pericarditis Diagnózis: - emelkedett ATPO és/v. ATG szint UH: inhomogén szerkezet, csökkent echogenitás (FNAB: lymphocytas beszűrődés) Funkció: (hyper) – normo - hypo Terápia: levothyroxin (2-3-5 ug/kg/die) manifeszt v. latens hypothyreosis esetén

PM UH: inhomogén szerkezet, csökkent echogenitás

A hyperthyreosis definíciója A pajzsmirigy hormonok túltermelése következtében fellépő hypermetabolizmus klinikai és laboratóriumi megjelenése. Formái: primer: a PM saját megbetegedése szekunder: TSH és TSH-analóg vegyületek következményeként faktíciózus: exogén hormonhatás

A hyperthyreosis tünetei hyperaktivitás fokozott ingerlékenység tremor verejtékezés, meleg intolerancia fáradékonyság, alvászavar a szellemi teljesítmény csökkenése fokozott étvágy ellenére testsúlycsökkenés naponta többszöri székletürítés hyperkinetikus keringés: tachycardia, jelentős mértékű hyperthyreosis esetén kiszélesedett amplitudóval kisért hypertonia

Primer hyperthyreosis okai Graves-Basedow-kór toxicus adenoma autoimmun thyreoiditis hyperthyreotikus fázisa kongenitális hyperthyreosis jód-Basedow toxicus multinoduláris strúma gén mutáció okozta hyperthyreosis

Graves-Basedow-kór Autoimmun folyamat mediálta hyperthyreosis: stimuláló hatású TSH-receptor ellenes AT képződés (TRAK) Lányokban kb. 5x gyakoribb, serdülőkori dominencia Prezentációs tünet: diffúz strúma a hyperthyreosis klinikai tüneteivel, ritkán exophthalmus Diagnózis: fT4 és fT3 , TSH , TRAK pozitivitás UH: echoszegény szerkezet, fokozott vaszkularizáció Terápia: 1.methimazol….2.subtotalis thyreoidectomia Béta-blokkoló (propranolol: 0,5-2 mg/kg/die) sportolás felfüggesztése az euthyreoticus állapotig

PM UH: echoszegény szerkezet, fokozott vaszkularizáció

Strúma = PM megnagyobbodása Diffúz Autoimmun thyreoiditis M. Basedow PM dyshormogenezis Jódhiány (megelőzése népegészségügyi kérdés) Göbös (a körülírt elváltozás > 0,5 cm) Kolloid cysta Toxicus adenoma Tumor (20-30%): papillaris, follicularis, medullaris cc Subacut, chron. gyulladás, tályogképződés

PM megnagyobbodása fokozatai 0 nincs struma Ia csak tapintással érezhető Ib nyakat hátrahajtva látható II látható III kifejezetten nagy

Az ultrahang vizsgálat objektivizálja a PM méretét c TSH<10 mE/l

Pajzsmirigy göbök Gyerekek 0,05-1,8 %-ában TSH, fT4, antitestek > 1 cm - aspirációs cytológia (FNAB) 50 % izolált göb 25-30 % malignus - 90% papillaris – follicularis cc 5 éves túlélés: 96-98 % 30 : 91-92 % - 5% medullaris carcinoma (calcitonin) 5 éves túlélés: 95 % 30 : 15 %

A csernobili atomkatasztrófa (1986.04.26.) következménye

Köszönöm a figyelmet!