Műtéti előkészítés, premedikáció SZTE AITI protokoll Szakvizsgaelőkészítő tanfolyam Köblös Katalin SZTE AITI, 2017.február

-”Egészségügyi szakmai irányelv-A preoperativ betegvizsgálat” 2014.03, Egészségügyi Közlöny érvényesség 4 év tervezett vagy akut műtétre kerülő felnőtt és gyermek betegek műtét előtti kivizsgálása előző állásfoglalás 2010

-NICE ( The National Institute for Health and Care Excellence) 2003, 2016 -ESA (European Society of Anaesthesiology)2011 -ASA (American Society of Anaesthesiologists )2012 -AAGBI (The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland ) 2010

preoperativ vizsgálat ideális helye és időpontja: · 7-10 nappal a tervezett beavatkozás előtt · aneszteziológiai ambulancia: külön helység adminisztrátor, számítógépes nyilvántartás vizsgálóágy EKG, pulzoximéter, vérnyomásmérő mintavételi eszközök receptírás

Aneszteziológiai ambulancia

legutolsó alkalom: ágy melletti betegvizsgálat a műtét napján - ez soha ne maradjon el! kis műtéti rizikó, ASA I-II betegek esetében elfogadható AAGBI, NICE :7-10 nappal a műtét előtt ASA „practice advisory” kis műtéti rizikó, ASA I-II: műtét napja, vagy 1 nappal előtte

Mi határozza meg a preoperativ vizsgálatok körét? beteg életkora ASA besorolás,alapbetegségek műtét tipusa , műtéti kockázat ( alacsony, közepes, magas, idegsebészeti, testüregmegnyitással járó…) MAITT 2014-es irányelv, táblázatok

ASA I = egyébként egészséges és jól terhelhető személyek - SZTE AITI „ Aneszteziológiai kerekasztal”-2014 - cél: ERAS program alapján a perioperativ ellátás optimalizálása - „Roadshow” a sebészi szakmáknak, egyszerűsített besorolás és kivizsgálási protokoll ASA I = egyébként egészséges és jól terhelhető személyek - kis/közepes műtéti rizikó (pl. artroscopia, fedett tűzés, abrázió, sérvműtét) - nem szükséges semmilyen kivizsgálás - magas műtéti rizikó (pl.nagyizületi protézis, intracranialis műtét, bélresectio) - vérkép, ionok, vesefunkció, 60 év feletti betegeknek EKG

ASA II = enyhe társbetegség (pl. jól beállított hypertonia, ellenőrzött diabetes, egyensúlyban levő endokrin kórkép) - kis/közepes műtéti rizikó-csak az alapbetegségnek megfelelő irányú vizsgálat javasolt - pl. kardiális betegség esetén EKG, vesebetegség esetén vesefunkció - magas műtéti rizikó esetén javasolt a vizsgálatok kiterjesztése: EKG, vérkép, vesefunkció,

ASA III = súlyos társbetegség (pl. életvitelt korlátozó súlyos elhízás, stabil angina, COPD, szívelégtelenség, veseelégtelenség) - minden esetben: EKG,ionok, vérkép, vesefunkció ÉS a beteg feltétlenül jelenjen meg az aneszteziológiai ambulancián elektív műtét esetében

ASA IV = igen súlyos társbetegség pl.: instabil angina, tünetekkel járó szív-, vagy veseelégtelenség, májelégtelenség elektív műtét nem végezhető! akut műtét esetén (pl. ileus, subduralis haematoma, csípőtáji törés) minden esetben szükséges ionok, vérkép, vesefunkció, EKG, egyéb vizsgálatokról az aneszteziológus tesz javaslatot

- véralvadás vizsgálata csak abban az esetben javasolt, ha a beteg alvadásgátló gyógyszert szed, esetleg súlyos májbeteg - egyéb vizsgálatok rutinszerű elvégzése nem indokolt (pl.ECHO, légzésfunkció) - a műtéti tervezésnél figyelembe kell venni az ébredő/ITO háttér szükségességét

„Varázs A4 kisokos” Aneszteziológiai ambulancia NEM SZÜKSÉGES: ASA I, ASA II betegek esetén Preoperatív aneszteziológiai ambulancia szükséges MINDEN ESETBEN: ASA BEOSZTÁS:   → ASA III → ASA IV ASA BEOSZTÁSTÓL FÜGGETLENÜL: →Testüreg megnyitással járó érsebészeti beavatkozás →Gyomor-nyelőcsőműtétek kivéve:laparascopos technika →Mellkassebészeti műtétek →Mellékvese műtétek →Struma műtétek →Egynapos sebészeti betegek Feltétlenül szükséges vizsgálatok: → EKG → Vérkép → Vesefunkció → Na, K → Alvadási panel véralvadásgátló (syncumar) kezelés esetén A műtéthez szükséges vizsgálatok   ASA I betegek esetén a fenti műtéttípusok kivételével ASA II betegek esetén Vizsgálat nem szükséges 45 év alatt 45 év felett EKG Vérkép --- Na, K Vércukor diabetes vagy steroid terápia esetén Alvadási panel véralvadásgátló kezelés esetén

Kis műtéti rizikó ASA grade Test ASA 1 ASA 2 ASA 3 or ASA 4 Full blood count Not routinely Haemostasis Kidney function Consider in people at risk of AKI1 ECG Consider if no ECG results available from past 12 months Lung function/arterial blood gas AKI, acute kidney injury. 1 See recommendation 1.1.8 of the NICE guideline on acute kidney injury. Routine preoperative tests for elective surgery NICE guideline [NG45] Published date: April 2016

Közepes műtéti rizikó ASA grade Test ASA 1 ASA 2 ASA 3 or ASA 4 Full blood count Not routinely Consider for people with cardiovascular or renal disease if any symptoms not recently investigated Haemostasis Consider in people with chronic liver disease If people taking anticoagulants need modification of their treatment regimen, make an individualised plan in line with local guidance If clotting status needs to be tested before surgery (depending on local guidance) use point‑of‑care testing1 Kidney function Consider in people at risk of AKI2 Yes ECG Consider for people with cardiovascular, renal or diabetes comorbidities Lung function/arterial blood gas Consider seeking advice from a senior anaesthetist as soon as possible after assessment for people who are ASA grade 3 or 4 due to known or suspected respiratory disease AKI, acute kidney injury. 1 Note that currently the effects of direct oral anticoagulants (DOACs) cannot be measured by routine testing. 2 See recommendation 1.1.8 of the NICE guideline on acute kidney injury. Routine preoperative tests for elective surgery NICE guideline [NG45] Published date: April 2016

Nagy műtéti rizikó ASA grade Test ASA 1 ASA 2 ASA 3 or ASA 4 Full blood count Yes Haemostasis Not routinely Consider in people with chronic liver disease If people taking anticoagulants need modification of their treatment regimen, make an individualised plan in line with local guidance If clotting status needs to be tested before surgery (depending on local guidance) use point‑of‑care testing1 Kidney function Consider in people at risk of AKI2 ECG Consider for people aged over 65 if no ECG results available from past 12 months Lung function/arterial blood gas Consider seeking advice from a senior anaesthetist as soon as possible after assessment for people who are ASA grade 3 or 4 due to known or suspected respiratory disease AKI, acute kidney injury. 1 Note that currently the effects of direct oral anticoagulants (DOACs) cannot be measured by routine testing. 2 See recommendation 1.1.8 of the NICE guideline on acute kidney injury. Routine preoperative tests for elective surgery NICE guideline [NG45] Published date: April 2016

The National Institute of Healthcare and Clinical Excellence(NICE) recommends the following pre-operative tests • Electrocardiography: if older than 80; if older than 60 and surgical severity at ≥ 3; any cardiovascular disease; severe renal disease. • Full blood count: if older than 60 and surgical severity ≥ grade 2; all adults if surgical severity ≥ grade 3; severe renal disease. • Urea, electrolytes and creatinine: if older than 60 and surgical severity ≥ grade 3; all adults if surgical severity grade 4; any renal disease; severe cardiovascular disease. • Pregnancy test for women who may be pregnant. • Sickle-cell test on families with homozygous disease or heterozygous trait; ancestry that is African, Afro-Caribbean, Asian, Middle-Eastern, east-Mediterranean. • Chest X-ray: patients scheduled for critical care. History and examination performed by appropriately trained and competent personnel remains the most efficient and accurate way of initially detecting significant morbidity. There is recent evidence that patients of any age with no major comorbidities (ASA physical status 1 or 2 ) presenting for day surgery do not need pre-operative investigations .

Mi befolyásolja a perioperativ kockázatot? -Életkor: 7 évente duplájára nő a mortalitási kockázat -Nem:Férfiaknak 1,7 szerese a mortalitási kockázat -Szociális környezet:elszegényedettek kétszeres mortalitási rizikójúak

Mi befolyásolja a perioperativ kockázatot? -Aerob fitness. Elvárt MET: a) Férfiak: 18.4 – (0.16 x életkor) b) Nők: 14.7 – (0.13 x életkor) Minden 1 MET, amivel kevesebb az elvártnál 1,2 szeresére emeli a mortalitási kockázatot. -Myocardialis infarktus,szívelégtelenség, stroke, perifériás érbetegség, veseelégtelenség([creatinine] >150 μmol.l-1) önállóan emelik a mortalitási rizikót 1.5 –szörösére,angina és TIA 1.2szeresére. AAGBI Safety Guideline,Pre-operative Assessment and Patient Preparation The Role of the Anaesthetist, 2010.

mit csinálunk másképp, ha…? mi az amit befolyásolni tudunk? életkor, nem, szociális status alapbetegségek kivizsgálása, állapotfelmérés, optimalizálás perioperativ gyógyszerelés haemostatus

Kardiológiai alapbetegség- anamnesis! -instabil vagy súlyos angina -30 napon belül ACS -dekompenzált szívelégtelenség -szignifikáns aritmia -súlyos billentyűbetegség -EKG -kardiológiai szakvizsgálat

-gyógyszeres terápia optimalizálása: β blokkoló , statin fenntartása, ACE gátló, ARB kihagyása -invazív hemodinamikai monitorizálás a műtét alatt -postoperativ HDU, ITO -BMS stent -DES stent- prolongált TAG igény!

CIED=Cardiac Implantable Electronic Device= pacemaker vagy ICD -különösen fontos a részletes anamnesis, EKG , mellkas RTG! ( információt adhat a beültetett eszköz tipusáról, elektródák számáról, helyzetéről -műtét előtt PM 12 hónapon belül, ICD 6 hónapon belüli ellenőrzés -ha minden rendben , akkor is konzultáljunk CIED-teammel! -sürgős műtét/kis kórház… -műtét alatt EMI (elektromágneses interferencia):

-műtét előtt: CIED milyen tipusú(PM vagy ICD), várható-e EMI a műtét során, a beteg PM dependens-e, hogyan lehet felfüggeszteni a működését (mágnes vagy programozás) -műtét alatt: szoros monitorizálás, sz.e. invazív eszközök, PM, defibrillátor készenlétben, EMI elkerülése -műtét után: monitorizálás folytatása, CIED team, visszaállítás kiadás előtt

Mágnes kérdés: -a pacemakert aszinkron módba állítja vissza (AOO,VOO,DOO), függ a készülék gyári programjától -a mágnes eltávolításával visszaáll az eredeti program -ICD: felfüggeszti az aritmiaérzékelő funkciót DE: vannak olyan ICD-k, amelyek nem reagálnak mágnesre! (Boston Scientific, StJude) -hallható hangot ad ki, ha inaktiválva van az aritmiaérzékelő funkciója -a mágnes az ICD pacemaker funkciójára nem hat! -ha defibrillálásra van szükség, a tappancsokat a lehető legtávolabb helyezzük el a beépített pulzusgenerátortól

Légzőszervi betegségek – asztma, COPD, OSAS -postoperativ szövődmények: atelectasia, légzési elégtelenség, pneumonia, aspiratio, nehéz légút -milyen kivizsgálás? -spirometria- pulmonológiai kivizsgáláshoz jó, de nem elég a postoperativ rizikóbecsléshez -ha FEV1<61%, paO2<70 Hgmm- önálló rizikófaktornak tekintendő Fuso L, Cisternino L, Di Napoli A, et al. Role of spirometric and arterial gas data in predicting pulmonary complications after abdominal surgery. Respir Med 2000; 94:1171–1176.

-gold standard: polysomnográfia -kérdőíves módszer: Berlin kérdőív -mellkas Rtg NEM alkalmas a postoperativ szövődmények előrejelzésére- felesleges vizsgálat Wiencek RG, Weaver DW, Bouwman DL, Sachs RJ. Usefulness of selective preoperative chest x-ray films. a prospective study. Am Surg 1987; 53:396–398. -OSAS- postoperativ légzőszervi szövődmények+nehéz légút prediktora -gold standard: polysomnográfia -kérdőíves módszer: Berlin kérdőív

-lehetőségek: Triball / Incentive spirometry -mellkasi fizioterápia, megfelelő fájdalomcsillapítás (EDA!), gyógytorna -dohányzás abbahagyása a műtét előtt 4-8 héttel Theadom A, Cropley M. Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative and postoperative complications in adult smokers: a systematic review. Tob Control 2006; 15:352–358. - CPAP készülék használata

Veseelégtelenség kezelése, megelőzése / patients at risk for AKI… -bizonyos kísérőbetegségek esetén gyakrabban kialakul: chr. szívelégtelenség, COPD, perifériás érbetegség -rizikóbecslés: Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ, et al. Predictors of postoperative acute renal failure after noncardiac surgery in patients with previously normal renal function. Anesth. 2007; 107:892–902.

-mit tehetünk az AKI megelőzésére? -nincs evidencia… -optimalizált, célvezérelt folyadékterápia, szükség esetén invazív monitorizálás, vizeletürítés monitorizálása! -dializált beteg lehetőleg a műtét előtti 24 h belül kapja meg a kezelést -vesetranszplantált betegnél kérjük a nefrológus segítségét az előkészítésben

Cukorbetegség kivizsgálása -miért: a postoperativ infekció (Ata A, Lee J, Bestle SL, et al. Postoperative hyperglycemia and surgical site infection in general surgery patients. Arch Surg 2010; 145:858–864.), szívelégtelenség (Charlson ME, MacKenzie CR, Gold JP, et al. Risk for postoperative congestive heart failure. Surg Gynecol Obstet 1991; 172:95–104. ) -komorbiditás!- perifériás érbetegek: 20% cukorbeteg, 10% nem diagnosztizált cukorbeteg, 25% IGT -szteroid szedő betegek -a rutin vércukorvizsgálat preoperative nem indokolt -HbA1c szelektált beteganyagon, kérdőívek! Heikes KE, Eddy DM, Arondekar B, Schlessinger L. Diabetes risk calculator: a simple tool for detecting undiagnosed diabetes and prediabetes. Diabetes Care 2008; 31:1040–1045.

Vérzékenység kivizsgálása -rutin konvencionális véralvadási vizsgálatok végzése nem indokolt -vérzékenység megítélésére kérdőíves módszer vs.laborvizsgálatok: kérdőív 11,2% pozitív, labor: 40,8% pozitív ! Koscielny J, Ziemer S, Radtke H, et al. A practical concept for preoperative identification of patients with impaired primary haemostasis. Clin Appl Thromb Hemost 2004; 10:195–204. -sok a fals pozitív eredmény -kérdőív+ gyanú esetén hematológus konzílium

-anaemia korrekciója-FAST track surgery -postoperativ komplikációk előfordulása gyakoribb Gruson KI, Aharonoff GB, Egol KA, et al. The relationship between admission haemoglobin level and outcome after hip fracture. J Orthop Trauma 2002; 16:39–44. -mit tehetünk? -preoperativ vaspótlás -Type and screen/ vérbiztosítás -EPO kezelés -cell saver

Perioperativ véralvadásgátló gyógyszerelés -elektív műtét- abba kell-e hagyni, ha igen, mikor, kell-e bridging? -akut műtét:mit mérjünk, mivel függesszük fel? -rutinszerűen NEM kérünk véralvadási vizsgálatot, csak ha szed a beteg alvadásgátló gyógyszert- akkor viszont célzottan, vagy POC

-gyógyszer mellett műtét, neuraxiális blokk elvégezhető-e -általában a féléletidő 2 szeresét kell várni -a kockázatra mindig úgy gondoljunk, mint egy lineárisan változó értékre a kicsi és a nagy között -mindig mérlegelni kell, mivel jár jobban a beteg- pl. szülészeti anesztézia -nehéz szúrás, kanül emeli a kockázatot

Éhezés, szomjazás „ éjféltől nem szabad enni, inni semmit” -félelem az aspirációtól (aneszteziológus)- pneumonitis, étel okozta obstrukció -félelem a varratelégtelenségtől,peritonitistől (sebész), technikai nehézségek, sebfertőzés, encopresis műtét után (protézisműtétek) -1986, Maltby és munkatársai: 2 órával a műtét előtt tiszta folyadékot fogyasztani biztonságos

Preoperativ böjt A szintű ajánlások: A felnőtteket és a gyerekeket is ösztönözni kell arra, hogy igyanak tiszta folyadékot (víz, rostmentes juice, tej nélküli kávé, tea) 2 órával a műtét előtt, a császármetszést is beleértve. A műtét előtt 6 órával lehet utoljára könnyű ételt fogyasztani. A csecsemőket, egészséges újszülötteket elektív műtét előtt meg kell etetni. Az anyatej (szoptatás) 4 órával a tervezett műtét előtt biztonságos. Másfajta tej, tápszer a műtét előtt 6 órával ajánlott utoljára. Tiszta folyadék 2 órával a műtét előttig itatható. Szülési folyamatban levő nő tiszta folyadékot ihat, de nem ehet könnyű ételt sem. B szintű ajánlás: A műtét halasztása nem indokolt rágózás, cukorka szopogatás, dohányzás miatt.

nem ajánlott rutinszerűen adni antacidumot, H2 receptor blokkolót, metoclopramidot sürgős császármetszés előtt iv. H2 receptor blokkolót és per os 30 ml 0,3 mólos Na citrátot kell adni a vajúdónak elektív császármetszés előtt reggel és este is H2 receptorblokkolót kell adni a vajúdónak nincs előnye a H2 receptorblokkolónak a PPI-al szemben és fordítva a preoperativ antacidumok (Na citrát, Mg szilikát) növelik a gyomortartalom pH- ját,rutinszerű alkalmazásuk aspiratio megelőzésére nem ajánlott az antiemetikumok csökkentik a PONV előfordulását, aspiratio megelőzésére nem alkalmasak az atropin és glycopyrolat csökkentik a gyomortartalmat és aciditását, rutinszerű alkalmazásuk aspiratio megelőzésére nem ajánlott

Bélelőkészítés, MBP( mechanical bowel preparation) előnyei: csökken az intraluninalis nyomás, csökken az anastomosis ischaemia, laparoscopiánál javul a tájékozódás a hasban, könnyebb a sebészi manipuláció, könnyebb kitapintani az elváltozásokat a bélben felszívódó vagy nem felszívódó ozmotikus anyag adása szájon át laxativum adása beöntés táplálkozási megszorítások

ERAS ajánlás a bélelőkészítéssel kapcsolatban: MBP-t rutinszerűen ne alkalmazzunk bélműtéteknél- magas szintű evidencia minden nyitott és laparoszkópos beavatkozásnál nem kell diétás megszorítás és MBP a műtét előtt bal oldali anasztomózisoknál gyors beöntés szükséges amikor a varratsor átmegy az anuson bal oldali anasztomózisok, rektális rezekció, amikor a varratsor átmegy az anuson MBP szükséges, diétás megszorítás nem szükséges, vizet, tiszta folyadékot ihat a beteg

Az ERAS program előnyei Csökkenti a kórházi tartózkodási időt (35-40%-al) Csökkenti a szövődmények számát (sebészi szövődmények , nosocomialis infekciók) Csökkenti a szükséges analgetikum mennyiségét Növeli a betegelégedettséget,a betegkomfortot,a műtét utáni életminőséget Csökkenti a kiadásokat (28-30%-al) Korábban visszatérnek a betegek a munkaerőpiacra Több beteget lehet ellátni ugyanannyi ágyon