Aktualitások a Gasztroenterológiában Dr. Szalóki Tibor PhD. osztályvezető főorvos Jávorszky Kórház Gasztroenterológia

PPI használat rizikói Clostridium difficile infekció 54 957 PPI-t szedő beteg rizikója C. difficile infekcióra 2.40 volt. Az első 2 hétben kapták meg a betegek és nem volt különbség a PPI-k között. Roughead EE, Chan EW, Choi NK, Griffiths J, Jin XM, Lee J, Kimura M, Kimura T, Kubota K, Lai EC, Man KK, Nguyen TA, Ooba N, Park BJ6 Sato T, Shin JY, Wang T, Wong IC, Yang YK, Pratt NL. Proton pump inhibitors and risk of Clostridium difficile infection: a multi-country study using sequence symmetry analysis. Expert Opin Drug Saf. 2016 [Epub ahead of print]. Másik tanulmányban az antibiotikumokkal való együtt adáskor volt nagyobb esély a C.diff. fertőződésre. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and case-control studies. CMAJ. 2004;171(1):33–8.

PPI használat rizikói Carcinogenesis Hypergastrinemia alakul ki. Ez lehetséges oka lenne a carcinoidok, gyomor polypok, gyomor és and colon carcinomák kialakulásának mivel az emelkedett serum gastrin trophicus hatású a neoplasticus növekedésre a gastrointestinal tractusban? (Jeong Soo Ahn, Chun-Sick Eom, Christie Y Jeon, Sang Min Park : Acid suppressive drugs and gastric cancer: A meta-analysis of observational studies World J Gastroenterol. Apr 28, 2013; 19(16): 2560-2568 Published online Apr 28, 2013. doi: 10.3748/WJG.v19.i16.2560 )

PPI használat rizikói Fogbeültetésre váró betegnél 2,73 szoros rizikó, hogy sikertelen lesz a beültetés. (Wu X1, Al-Abedalla K1, Abi-Nader S1, Daniel NG2, Nicolau B1, Tamimi F3. Proton Pump Inhibitors and the Risk of Osseointegrated Dental Implant Failure: A Cohort Study. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Oct 20. doi: 10.1111/cid.12455. [Epub ahead of print])

PPI használat rizikói Sperma minőségét rontja (Huijgen NA1, de Ridder MA2, Verhamme KM2, Dohle GR3, Vanrolleghem AM2, Sturkenboom MC4, Laven JS5, Steegers-Theunissen RP6 :Are proton-pump inhibitors harmful for the semen quality of men in couples who are planning pregnancy? Fertil Steril. 2016 Oct 12. pii: S0015-0282(16)62800-5. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.09.010. [Epub ahead of print]) 6 hónapos PPI használat nem ront a spermán, viszont, 6-12 hónapos PPI használat után a 3 szoros a rizikó, hogy a mozgó alakok száma csökken. Gyermekvállalás esetén ill. meddő pároknál gondoljunk erre is!

Inhibiting the proton pump: mechanisms, benefits, harms, and questions (Jeffrey K. Aronson BMC Medicine 2016:14:172 DOI: 10.1186/s12916-016-0724-1 ©  The Author(s). 2016 Published: 9 November 2016) 1. Gastroesophageal reflux disease (GERD, including non-erosive reflux esophagitis and Barrett’s esophagus): “the mainstay of medical treatment” 2. Eosinophilic esophagitis: “a first-line treatment” 3. Helicobacter pylori eradication and peptic ulcer disease: “a key component of current regimens” 4. Zollinger–Ellison syndrome: “the drugs of choice” 5. Stress ulcer prophylaxis: “the drugs of choice for acid suppression”

6. Dyspepsia: “treatment should be attempted in patients with persisting symptoms despite successful eradication or naïve-uninfected patients with epigastric pain syndrome” 7. NSAID-associated gastrointestinal (GI) symptoms and lesions: “standard doses indicated … more effective than H2 receptor antagonists” 8. Corticosteroid use: “not routinely indicated” 9. Anti-platelet or anticoagulant therapy: “standard dose therapy advised” 10. Peptic ulcer bleeding: “endoscopy is the mainstay of treatment; PPI therapy [thereafter] reduces the risk of re-bleeding, requirement for surgery, and mortality in high-risk patients” 11. Patients with cancer: “could be indicated to treat or/and prevent [symptomatic] chemotherapy-induced GERD and gastro-duodenal ulceration; patients with GI mucositis or dysphagia might also benefit” [poor-quality evidence] 12. Cirrhosis: “not justified” 13. Pancreatic disease: “not recommended”

The appropriate use of proton pump inhibitors (PPIs): Need for a reappraisal. Savarino V1, Dulbecco P2, de Bortoli N3, Ottonello A4, Savarino E5. Eur J Intern Med. 2016 Oct 23. pii: S0953-6205(16)30362-4. doi: 10.1016/j.ejim.2016.10.007. [Epub ahead of print] Túlhasználat okai: Alacsony rizikójú betegben gastroduodenalis fekély prevenciót végzünk. Nem ITO-n lévő betegben stressz ulcus profilaxist adunk. Steroid kezelés mellé PPI-t adunk. Alacsony gastroduodenalis károsodási rizikóval rendelkező betegnek anticoagulálás mellé PPI-t adunk. Funkcionális dyspepsiást túlkezeljük PPI-vel. Egyszerűen nem savhoz kötött betegség okozza a beteg panaszait.

Alarm tünetek esetén gasztroszkópia! dysphagia, odynophagia, súlyvesztés, hasi fájdalom hányás (vérhányás)

Helicobacter pylori Egyre rosszabbak az eradikációs eredmények Az optimális kezelési periódusban sincs egyetértés (7-14 napig) Sokféle eradikációs kezelést próbáltak/próbálnak

Helicobacter pylori eradikáció PPI + 2 antibioticum triple therápia PPI bismuth-alapú quadruple therápia PPI + három antibioticum quadruple kezelés PPI+ 1 antibioticum H2-receptor antagonista+bismuth quadruple therápia H₂RA bismuth-alapú triple therápia H₂RA + 2 antibioticumos triple therápia bismuth + 2 antibioticummal végzett hármas kezelés

Helicobacter pylori eradikáció PPI hármas kezeléssel PPI + clarithromycin + amoxicillin (PCA) PPI + clarithromycin + nitroimidazole (PCN) PPI + amoxicillin + nitroimidazole (PAN) PPI + amoxicillin + quinolone (PAQ) PPI + amoxicillin + nitrofuran (PAN).

További vizsgálatok kellenek a sikeresebb eradikáció eléréséhez Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 11;(12):CD008337. doi: 10.1002/14651858.CD008337.pub2. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication. Yuan Y1, Ford AC, Khan KJ, Gisbert JP, Forman D, Leontiadis GI, Tse F, Calvet X, Fallone C, Fischbach L, Oderda G, Bazzoli F, Moayyedi P. Tekintet nélkül az antibioticum típusára és dózisára a PPI triple therapia 7 ről 14 napra való növelése significansan megnövelte a H. pylori eradicatios rátát (45 vizsgálat, 72.9% versus 81.9%) Minimálisan, de significansan emelkedett az adverse események száma is a 7-ről 14 napra való növeléskor Szignifikáns eradikációs siker volt a 7-ről 10 napra és a 10-ről 14 napra való terápiás idő megnövelésekor is. További vizsgálatok kellenek a sikeresebb eradikáció eléréséhez

Hp. erad. ha clarithromycin resist.<15% 2xPPI+2x500mg clarithromycin+2x1000mg amoxicillin Vagy 2xPPI+2x500mg clarithromycin+2x500 mg metronidazol 14 napos a kúra!

Bizmut alapú négyes kezelés, ha clarithromycin resistencia>15% 2xPPI+4x120mg bizmut citrát+3x500mg metronidazol+4x500mg tetracyclin 10-14 napos a kezelés!

Capsula bismuthi Rp. Bismuthi citras milligrammata centum et viginti (120mg) Lactosi vel Amyli tritici quantum satis Dent. tal. dos.No. 28 (viginti et octo) Ut f.l.a.caps. DS: 4x1 caps. naponta étkezés után caps. mérete:00 (kemény zselatin)

Bizmut és metronidazol egyben Rp.: Bismuthi citras milligrammata centum et viginti (120 mg) Metronidazoli milligrammata tricenti septuaginta et quinque (375 mg) Lactosi vel Amyli tritici quantum satis Dent.tal.dos.No.28 (viginti octo) Ut f.l.a.caps. DS: naponta 4x1 caps. étk. Után caps. mérete:00 (kemény zselatin)

Capsula bismuthi Mindig étkezés után! Terhességben és szoptatásban ellenjavallt! Nincs antacid, tejtermék, alkohol és dohányzás! Elegendő folyadékbevitel! mellékhatások:hasmenés, nyelv elszíneződése, hányinger, fémes szájíz, fekete széklet

Csak a bizmut citrát! Mert a gyomor savas milliőjében oldhatatlan csapadékot képez így a béltraktusból nem vagy igen csekély mértékben szívódik fel Szervezet számára közömbös anion van a bizmut mellett Savas közegben oldódik a bizmut oxid, bizmut subnitrát és bizmut subsalicylát, így szisztémás mellékhatások (encephalopathia, nefrotoxicitas, neurotoxicitas) lehetnek

bizmut citrát Kelátot képez a nyh. glikoproteinjeivel elsősorban a fekélyes területen (védőréteg) Gátolja a pepszin aktivitást Fokozza a prostaglandin szintézist Hp. ostoraihoz kötődik, gátolja mozgását, bactericid Növeli az antibioticumok bactericid hatását Gyári, Mo-n nem elérhető szerek (De-Nol, Pylorid, Pylera) is bizmut citrátot tartalmaznak

Egyre nagyobb az anticoagulált betegek száma Egyre több az ASA szedő Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines Authors: Andrew M. Veitch, Geoffroy Vanbiervliet, Anthony H. Gershlick, Christian Boustiere, Trevor P. Baglin, Lesley-Ann Smith, Franco Radaelli, Evelyn Knight, Ian M. Gralnek, Cesare Hassan, Jean-Marc Dumonceau (Endoscopy 2016; 48: 1–18.) Egyre nagyobb az anticoagulált betegek száma Egyre több az ASA szedő Számos betegünk van ASA+clopidogrel kezelésen Kb. 25 % a NOAC-ot szedők aránya az antitrombotikumokat igénylőkön belül

aspirin Mindegyik endoscopos beavatkozás elvégezhető aspirin szedőkben kivéve a nagy vastagbél polypusok eltávolítása (>2 cm) az EMR és ESD valamint a Vater papilla ampullectomia

Alacsony rizikójú endoscopos bevatkozásoknál Clopidogrel vagy a kettős trombocyta gátlás tovább szedhető Warfarin vagy acenocumarol tovább adható, ha az endoscopia előtti héten az INR a terápiás határon belül van. Aznap ne szedje be a NOAC-ot a beteg

Magas rizikójú endoscopos beavatkozás alacsony trombózis rizikóval Clopidogrelt 5 nappal előtte hagyja el Kettős TAG eseteiben az ASA tovább szedhető Beavatkozás előtt 5 nappal a warfarin/ acenocumarol elhagyandó, aznap INR mérés, mely 1,5-nél kisebb kell legyen

NOAC 2 nappal előtte abbahagyandó (eGFR-től függően hamarább) Magas rizikójú endoscopos beavatkozás magas trombózis rizikójú betegben Aspirin tovább szedhető, clopidogrel elhagyás rizikójáról kardiológussal kell egyeztetni Warfarin/ acenocumarol átmenetileg elhagyandó és LMWH-ra átállás javasolt NOAC 2 nappal előtte abbahagyandó (eGFR-től függően hamarább)

általánosságban A nem anticoagulált betegekhez képest a warfarin/ acenocumarol szedőkben nagyobb a beavatkozás utáni vérzési rizikó A anticoagulálás vagy trombocyta gátló kezelés elhagyása esetén a vérzési és trombózis rizikó mérlegelése után 48 órán belül visszaadandó a szer

Új vastagbél léziók: serrated adenoma, lateral spreading tumor, besüppedt carcinomák.

Nem úgy alakulnak a dolgok, ahogy képzeltük Nem várt számban jelentkeznek az un. intervallum colorectalis carcinomák Jobb oldali colorectalis rákok száma nem csökkent (nőtt?) Nem csak adenoma-carcinoma szekvencia létezik Hyperplasticus polyp-carcinoma szekvencia igazolást nyert

Post colonoscopiás (intervallum) carcinomák Magával a colonoscopiával kapcsolatos okok: nem optimális előkészítés, nem kellően képzett vizsgáló, nem HD eszközzel végzett vizsgálat Biológiai okok: non polypoid carcinogenezis, gyorsabban carcinomába progrediáló lesiók, helytelenül megválaszott coloscopos control időpont

Múlt század végéig Colorectalis polypok kétszintű osztályozása -non neoplasticus hyperplasticus polypus -neoplasticus adenomák (tubularis, tubulovillosus, villosus), megkülönböztetve bennük a dysplasiát, intraepithelialis neoplasiát és egyedül az adenomákat tartva colorectalis carcinoma előalaknak

Főleg a proximalis colonfélben a hyperplasticus polypusokból és az un Főleg a proximalis colonfélben a hyperplasticus polypusokból és az un. serrated lesiokból alakul ki a neoplasmák 15-20 %-a (Jass JR. Hyperplastic polyps and colorectal cancer: is there a link? Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:1-8.) (Jass JR. Classification of colorectal cancer based on correlation of clinical, morphological and molecular feaures. Histopathology 2007;50:113-30) (Hertzel JT, Huang CS, Coukos JA, et al. Variation in the detection of serrated polyps in an average risk colorectal cancer screening cohort. Am J Gastroenterol 2010;105:2656-64.) (Snover DC. Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma. Hum Pathol 2011;42:1-10.) Ma úgy tűnik, hogy főleg az elvétett/elnézett serrated lesioknak köszönhető, hogy a colonoscopia nem „véd” a jobb oldali CRC ellen (Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010;362:1795-803.)

Mi az a serrated? A serrated lesio lapos vagy sessilis, kicsiny nyh. elváltozás főleg a jobb colonfélben látni Könnyen elnézhető, mivel lapos, színben alig tér el a környezetétől Határa bizonytalan, alakja aszimmetrikus Fűrészfogszerű (serrated) mintázat a mikroszkóp alatt

Serrated lesio inkább, mint serrated polyp A serrated csoportban LESIO szó jobban kifejezi a CRC premalignus előalakjainak sokszínűségét, mint a polyp. (Vieth M, Quirke P, Lambert R et al. Annex. Annotations of colorectal lesions. In: Segnan N, Patnick J von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Publications Office of the European Union, Luxembourg 2010. p. 235-50.) Mivel a histológiai diagnosztikus kritériumok és a nomenklatúra valamelyest konfúzus és nem egységes ma sem, az endoszkóposnak elegendőnek tűnik az alábbi egyszerű beosztás: Hyperplasticus polypus Sessilis serrated lesio Tradicionális serrated adenoma Kevert polypus

Hyperplasticus polypus A leggyakoribb serrated lesio, főleg a rectosigmoid területen látjuk, ártalmatlan Jelenlétekor gondoljunk proximalisan elhelyezkedő nagyobb serrated lesio jelenlétére (Kaminski MF, Mroz A, Kraszewska E, et al. Risk factors for large serrated polyps. Gastroenterology 2011;104(Suppl 1):S-410.) „High-risk” HP: ha sok van (>20), ha nagy(>10mm), ha proximalis, ha van familiaris CRC terhelés – el kell távolítani! (Jass JR. Hyperplastic polyps of the colorectum-innocent or guilty? Dis Colon Rectum 2001;44:163-6.) (Rex DK, Ulbright TM. Step section of proximal colon polyps that appear hyperplastic by endoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:1530-4,)

Sessilis serrated lesio (sessile serrated adenoma/polyp) Endoscopos helytelenül HP-nek tarthatja Halványabb a környezeténél Nyák sapka (mucus cap) borítja, mely sárgás vagy rozsdaszínű színezetet mutat 2 altípusba sorolják attól függően, hogy mutat-e cytológiai dysplasiát vagy sem Fokális cytol. dyspl. carcinomává progrediálhat. Serrated dysplasia agresszívabb lehet, mint azt konvencionális adenománál látni (Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. In:Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al, editors. WHO classification of tumours of the digestive system. World Health Organization classification of tumours. Lyon, France:IARC Press;2010.p.160-5.)

Sessilis serrated lesio az endoszkópos szempontjából Ellentétben a HP-al, jobb oldali nagy (>10mm) különösen hajlamos CRC-ba progrediálni, ezért in toto eltávolítás javasolt (Huang CS, O’Brien MJ, Yang S et al. Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated polyp neoplasia pathway. Am J Gastroenterol 2004;99:2242-55.) ( Oh K, Redston M, Odze RD. Support of hMLH1 and MGMT silencing as a mechanism of tumorigenesis in the hyperplastic-adenoma-carcinoma (serrated) carcinogenetic pathway in the colon. Hum Pathol 2005;36:101-11.) >10 mm serrated lesio független rizikófaktor szinkron CRC-re (Álvarez C, Andreu M, Castells A, et al. Relationship of colonoscopy-detected serrated polyps with synchronous advanced neoplasia in average-risk individuals. Gastrointest Endosc 2013;77: 1-9.)

„Veszélyesebb-e”, mint a konvencionális adenoma? Egyesek szerint a sessilis serrated lesio agresszívabb, mint az adenoma Mások a carcinomába való átalakulást 2-3x hosszabb idejűnek (10-15 évig tartónak) találták (Oono Y, Fu K, Nakamura H et al. Progression of sessile serrated adenoma to an early invasive cancer within 8 months. Dig Dis Sci 2009;54:906-9) (Goldstein NS. Small colonic microsatellite unstable adenocarcinomas and high-grade epithelial dysplasias in sessile serrated adenoma polypectomy specimens: a study of eight cases. Am J Clin Pathol 2006;125:132-45.) (Sheridan TB, Fenton H, Lewin MR, et al. Sessile serrated adenomas with low-and high-grade dysplasia and early carcinomas:an immunohistochemical study of serrated lesions „caught in act”. Am J Clin Pathol 2006;126:564-71.)

Tradicionális serrated adenoma Az összes polyp 0,6-1,3%-a az adenomák 1,7%-a Főleg a rectum-sigmában látjuk, de a jobb colonfélben is lehet, gyakran >10 mm Endoscopiánál gyakran pedunculált, de 1,2-12,2 %-ban lapos vagy szőnyeg-szerű (Tsuda S, Veress B, Tóth E, et al.Flat and depressed colorectal tumors in a southern Swedish population: a prospective chromoendoscopic and histopathological study. Gut 2002;51:550-5)(Jaramillo E, Watanabe M, Slezak P. et al. Flat neoplastic lesions of the colon and rectum detected by high-resolution video endoscopy and chromoscopy. Gastrointest Endosc 1995;42:114-22.) 2 fajta dysplasia lehet benne: serrated vagy hagyományos adenoma típusú (Rex DK, Ahnen DJ, Baron JA et al. Serrated lesions of the colorectum:review and recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol 2012;107:1315-28) Malignus transformáció kb. mint adenomáknál, de a nagyobb, proximalis gyorsabban mehet át CRC-be (Fogt F, Brien T, Brown CA,et al. Genetic alterations in serrated adenomas. Comparison to conventional adenomas and hyperplastic polyps. Hum Pathol 2002;33:87-91.)

Van-e specifikus endoszkópos jel Van-e specifikus endoszkópos jel? Azaz hogyan lehet felfedezni a sessilis serrated lesiót? HP-tól való elkülönítés? Előre megjósolható-e a histológia? -lesio nem jól kivehető, bizonytalan határú (HR-WLE és NBI) -felhőszerű felszínű – noduláris, cumulus-szerű (HR-WLE és NBI) -szabálytalan alakú (aszimmetrikus, szemben a kis HP és adenoma körszerű alakjával) (NBI) -sötét pontok látszanak a nyitott cryptákban (NBI) {HR-WLE-nél piros pontok} voltak azok az endoscopos jelek, melyek előre jósolták a serrated histológiát. (Hazewinkel Y, López-Cerón M, East JE, et al. Endoscopic features of sessile serrated adenomas: validation by international experts using high-resolution white-light endoscopy and narrow-band imaging. Gastrointest Endosc 2013;77:916-924.) DE: további prospektív tanulmányok, real-time colonoscopiákkal szükségesek annak bizonyítására, hogy a fenti jelek hasznosak-e az endoszkópos gyakorlatban!

Hyperplasticus/serrated polyposis Legalább 5, szövettannal alátámasztott hyperplasticus/serrated polyp a sigmától proximalisan, melyek közül legalább 2 átmérője >10 mm, vagy Akármennyi serrated polyp a sigmától proximalisan olyan betegben, akinek van serrated polyposisos elsőfokú rokona, vagy Több, mint 20 bármekkora serrated polyp szerte a colonban (Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. In:Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al, editors. WHO classification of tumours of the digestive system. World Health Organization classification of tumours. Lyon, France:IARC Press;2010.p.160-5.) (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colorectal Cancer Screening; V 2.2012. Available at: www.nccn.org. )

CRC kialakulás serrated útja Normal mucosa (BRAF mutáció) Microvesicularis hyperplasticus polypus (promoter hypermetiláció) Sessilis serrated lesio (mikroszatellita instabilitás) Sessilis serrated lesio dysplasiával (kevert polypus) Tradicionális serrated adenoma (tumor suppressor gének és oncogének megnövekedett mutációja) High-grade dysplasia (egyéb gének mutációi és metilációi) Carcinoma (Orlowska J. Serrated lesions and hyperplastic (serrated) polyposis relationship with colorectal cancer: classification and surveillance recommendations. Gastrointest Endosc 2013;77:858-871.)

Serrated lesiok surveillance-a A legtöbb útmutató nem ad támpontot a serrated lesiók követéséhez Proximalis, előemelkedő, nagy serrated lesiok megnövekedett CRC rizikóval járnak Izolált HP eltáv. után nincs specifikus ajánlás Rizikós HP követése = mint adenoma

Teendőink Serrated lesiok megtanulása, a diagnosztikus munka javítása (legalább 5%-ban kell proximalis serrated lesiot találni!) {kromoendoszkópia és NBI szerepe} (East, JE. Proximal serrated polyp detection at colonoscopy: the best of times…the worst of times? Gastrointest Endosc 2012;75:521-4.) Terápia az in toto eltávolítás Pathológusok bevonása, a 2010-ben megjelent WHO kritériumok szerinti szövettani diagnózis kérése (Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. In:Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al, editors. WHO classification of tumours of the digestive system. World Health Organization classification of tumours. Lyon, France:IARC Press;2010.p.160-5.) (Ensari A, Bilezikci B, Carneiro F, et al. Serrated polyps of the colon: how reproducible is their classification? Virchows Arch 2012;461:495-504)

Laterally spreading tumor (LST) non polypoid lesio, melynek szélessége meghaladja a 10 mm-t. magasság/szélesség aránya<1:3 magassága< 2,5 mm (The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon: November 30 to December 1, 2000. Gastrointest Endosc 2003;58 (S6): S3-43.) (Lambert R, Kudo SE, Vieth M et al. Pragmatic classification of superficial neoplastic colorectal lesions. Gastrointest Endosc 2009;70:1182-1199.)

DE! lehet polypoid is, ha a magasság nem több, mint a horizontális kiterjedés 1/3-a széles alapú adenomák, melyek felületesen terjednek a nyálkahártyán, körkörösen követik a vastagbél fal kontúrját általában idősebb betegekben látjuk férfiakban valamelyes gyakoribb

LST típusai Granuláris, mely kissé elevált, noduláris felszínű Non granuláris, mely lehet kiemelkedő vagy besüppedő, sima felszínnel. Elkülönítés indigókarmin festéssel vagy elektronikus kromoendoszkópiával ill. nagyító endoszkópiával (Kudo S, Kashida H, Tamura T et al. Colonoscopic diagnosis and management of nonpolypoid early colorectal cancer. World J Surg 2000; 24:1081-1090) (Kudo S, Tamura S Kakajima T et al. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14)

LST jelentősége CRC non polypoid precursoraihoz tartozik Emelkedő számú közlemény számol be róla mind Japánban mind nyugaton Prevalenciáját illetően igazából nincsenek adatok Jelenleg inkább hipotézisekkel rendelkezünk semmint bizonyítékokkal

A LST speciális, mert… Magasabb apoptosis és alacsonyabb proliferációs index jellemzi (Eguchi H, Hasegawa H, Yamada H et al. Large granule-aggregating non-polypoid colorectal neoplasm: a clinically-important entity with unique cell loss and proliferation kinetics. Eur J. Med Res 2007;12:277-283) Elterülő terjedést mutat Csekély az adenocarcinomába alakulás veszélye Még malignus átalakulás után is ritka a submucosus invázió Gyakran társul másik, polypoid vagy non polypoid lesiókkal (40%) (Rotondano G, Bianco MA, Buffoli F et al. The Cooperative Italian FLIN Study Group: prevalence and clinico-pathological features of colorectal laterally spreading tumors. Endoscopy 2011;43:856-861)

LST miért érdekes? Coloscopiák kb. 1%-ában látjuk Kb. 5% az összes precancerosus colorectalis lesio közül Főleg a proximális colonban fordul elő Nagy nodulus és deprimált felszín malignus átalakulásra gyanús EMR vagy ESD általában alkalmazható (90%) Malignitás valószínűsége itt is a mérettől függ Az esetek 37%-ában adenoma súlyos dysplasiával, mucosalis vagy submucosalis carcinoma a szövettani lelet (Rotondano G, Bianco MA, Buffoli F et al. The Cooperative Italian FLIN Study Group: prevalence and clinico-pathological features of colorectal laterally spreading tumors. Endoscopy 2011;43:856-861)

LST-nél endoscopos resectio Ritka a submucosus invázió Ideális esetben „lift and cut technique” EMR vagy ESD Nagy nodulus és granuláris LST-nél először a nagy nodulust próbáljuk meg resecálni a piecemeal technikával (Uraoka T, Saito Y, Matsuda T et al. Endoscopic indication for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in the colorectum . Gut 2006;55:15921597) Non granuláris esetén en block, mivel a submucosus terjedés és invázió szövettani megítélése itt nehezebb (Toyonaga T, Man-i M, Fujita T et al. Retrospectice study of technical aspects and complications of endoscopic submucosal dissection for laterally spreading tumors of the colorectum. Endoscopy 2010;42:714-722)

LST-G és LST-NG LST-G: inkább a rectumban fordul elő, piece-meal EMR lehetséges, mivel kicsi a sm invasio lehetősége (7-8%). Nagy nodulus gyakran társul sm invasioval. LST-NG: gyakoribb a jobb colonfélben, sm invasio 17%. ESD en block, mivel gyakori az invasio és endoscoposan nehéz a mélységet és az invasio kiterjedését megítélni és a pit pattern sem segít. Ha átmérő>20 mm, akár 43%-os sm invasio is lehetséges. (Hayashi T,. Kudo S-E , Maeda Y, et al. ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION AND ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION FOR COLORECTAL LATERALLY SPREADING TUMORS. Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A39.) (Yagawa Y, Kudo S-E, Miyachi H, et al. CLINICOPATHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND THERAPEUTIC STRATEGY OF LATERALLY SPREADING TUMORS IN THE COLORECTUM.Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A109.

Besüppedt carcinomák The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon: November 30 to December 1, 2000. Gastrointest Endosc 2003;58 (S6): S3-43.) (Endoscopic Classification Review Group. Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy 2005;37:570-8.)

De novo carcinomák Besüppedt típusú CRC-k nem az adenoma-carcinoma utat követik Első ránézésre 0-Is típusnak gondoljuk Chromoendoscopia után megláthatjuk a deprimált területe(ke)t 0-Is+IIa, 0-Is+IIc az új vélemény sm invasio közel 100 %-os Kicsinységük ellenére sebészhez irányítjuk a beteget (Kudo S-E, Watanabe D, Mori Y et al. SMALL SESSILE NEOPLASMS DERIVED FROM DE NOVO CANCER IN THE COLORECTUM. Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A116) (KudoS-E, Matsudaira S, Miyachi H. et al. WHAT IS DISTINCTIVE MALIGNANT NATURE?; CLINICOPATHOLOGICAL FEATURES OF DEPRESSED-TYPE COLORECTAL CARCINOMAS COMPARED WITH FLAT- OR PROTRUDED-TYPE. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A414.)

Generikus gyógyszerek Helyettesíthetőség (felcserélhetőség) (interchangeability) az a gyakorlat, melynek alapján két gyógyszer készítmény egymással kicserélhető egészségkárosodás jelentős kockázata nélkül A csere történhet automatikusan gyógyszertári szinten Klinikai gyógyszerváltás az a gyakorlat, melynek során a kezelő orvos döntése alapján a beteget azonos terápiás céllal egyik gyógyszer készítményről egy másik készítményre állítják át a kezelés hatásosságának fokozása és/vagy a mellékhatások csökkentése végett A váltás történhet helyettesíthető, illetve hasonló vagy analóg gyógyszerkészítmények között

Generikus gyógyszerek kiterjesztett meghatározása Gyógyszerészeti egyenértékűség azonos hatóanyag azonos mennyiség azonos gyógyszerforma Gyógyszerészeti alternatívák azonos hatóanyagot tartalmaznak, melyek bizonyos tulajdonságaikban eltérhetnek, de állatokban nincs különbség a farmakológiai hatásban a hatóanyag kémiai formájában (sók, észterek, izomérek és izomér keverékek,éterek, komplexek stb.) gyógyszerformában (pl. tabletta, kapszula), azonos beviteli út mellett hatáserősségben (10 mg, 20 mg, 30 mg)

Azonos hatóanyag, de eltérő segédanyagok vannak benne Az egyes generikumok egymástól eltérő, farmakológiailag hatástalan segédanyagokat tartalmaznak A különböző segédanyagokra és szennyeződéseikre a betegek eltérőn reagálhatnak Generikumok között hatóanyagtól független, segédanyag specifikus mellékhatások léphetnek fel

Szűk terápiás ablakkal rendelkező gyógyszerek Szűk terápiás ablakkal rendelkező gyógyszerek esetén kis méretű plazmaszint emelkedés jelentős toxicitáshoz vezethet Szűk terápiás ablakú (index) gyógyszereknek nevezzük azokat a szereket, melyekben a minimum (medián) toxikus és a minimum (medián) terápiás plazmaszintek közötti arány kisebb, mint 2

Szűk terápiás ablakú gyógyszerek Aminophylline/Theophylline Lithium Thyroxine Warfarin Antiepileptikumok (Kivéve benzodiazepineket) Immunoszupresszive gyógyszerek Citotoxikumok Antiarrhythmikumok Triciklikus antidepresszivumok Helyettesítést fokozott orvosi kontroll mellett javasolt végezni (dózis titrálás, gyógyszerszint monitorizálás, stb.)