A normális növekedés és fejlődés, pubertas zavarai Dr. Kozári Adrienne PTE, Gyermekklinika

Alacsony és magas termet Normális lineáris növekedés Mérési technika, növekedési standardok (referencia-percentilisek) Alacsony termet Normális (proporcionált) alkat Kóros (diszproporcionált) alkat Magas termet

A testhosszúság referencia-percentilisei születéstől 3 éves korig (leányok) Az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referencia-adatai alapján. © Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R. KSH Népességtudományi Kutatóintézet

A testmagasság referencia-percentilisei 2–18 éves korig (leányok) Az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referencia-adatai alapján. © Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R. KSH Népességtudományi Kutatóintézet

A testmagasság referencia-percentilisei 2–18 éves korig (fiúk) Az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referencia-adatai alapján. © Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R. KSH Népességtudományi Kutatóintézet

Csontkor (20 kéz-és kéztőcsont)

A Pesti Hírlap 1928 évi kincseshéza 295. old.

Alacsony termet (1) Testmagasság-mérés: gyermek Testmagasság-mérés: szülők Percentilis pozíció Testmagasság-mérés 3-6-9-12 hó múlva Növekedési ütem kiszámítása Kórosan lassú Normális Kivizsgálás Valószínűleg egészséges

Az alacsony termet az esetek többségében familiaris eredetű Az alacsony termet hátterében ritkán van hormonhiány

Alacsonynövés (2) Idiopáthiás (alkati) Krónikus betegségek Méhen belüli fejlődés Endokrin okok Örökletes szindrómák

Alacsony termet (3) Alacsony termet Növekedési ütem lassú Proporcionált testalkat Sovány Kövérkés „SZERVI INFANTILIZMUS” (Kerpel) központi idegrendszer cardiovascularis respiratoricus gastrointestinalis renalis psychosocialis hypopituitarismus hypothyreosis Cushing syndroma

Psycho- szociális növekedési zavar

Alacsony termet (4) Alacsony termet Növekedési ütem lassú Abnormális testalkat Dysmorphias Diszproporcionált jelek testalkat RÖVID RÖVID VÉGTAGOK TÖRZS Koraszülöttség Kromoszóma hibák Turner-Ullrich syndroma Prader-Willi syndroma

Silver-Russel syndroma

Betegségspecifikus növekedési görbe (Silver-Russel syndroma)

Achondroplasia

Mucopolysaccharidosis

A növekedési hormon hiányának okai Veleszületett - Génhibák (adenohypophysis kifejlődésének, a hormontermelő sejtek differenciálódásának zavarára vezető hibák, a növekedési hormon képzéséhez szükséges gének hibája - A hypophysis károsodása (embrionális korban, megszületés körül) Szerzett - Szervi hiba(hypothylamus, hypophysis megszületés utáni károsodása pl. daganat, trauma miatt GHRH szekréció idegi szabályozásának zavara

A növekedési hormon hiányának auxiológiai és laboratóriumi kritériumai (1) Testmagasság ≤ 3 SDS + csontkor legalább egy évvel elmaradt + STH csúcs < 5 ng/ml

A növekedési hormon hiányának auxiológiai és laboratóriumi kritériumai (2) Testmagasság -2 és -3 SDS között + csontkor legalább egy évvel elmaradt az életkorához képest vagy + növ. ütem <10 pc (min. 6 hó saját mérés) + GH-csúcs < 10 ng/ml + integrált GH-szint alacsony <3 ng/ml

A növekedési hormon hiányának auxiológiai és laboratóriumi kritériumai (3) Prediszponáló helyzet (hypothalamo-hypophysealis tájékon irradiáció vagy műtét) + növ. ütem <5 pc (min. 6 hó saját mérés) + GH-csúcs <5 ng/ml

A növekedési hormon hiánya

GH hiány

MAGAS TERMET (1) proporcionált alkat növekedési ütem növekedési ütem normális felgyorsult  familiaritás pubertás jelei  obesitas  Pubertas precox  Hyperthyreosis GH túlprodukció korán időben 

MAGAS TERMET (2) diszproporcionált alkat egyéb nyilvánvaló egyéb anomáliák is anomáliák nincsenek Marfan-syndroma Cerebralis gigantismus Homocystinuria Klinefelter-syndroma Beckwith-Wiedemann-sy

Marfan syndroma

Sotos syndroma

Sotos syndroma

Klinefelter syndroma (47, XXY)

Összefoglalás Az alacsony és magas termet az esetek többségében familiaris eredetű  Az alacsony termet hátterében ritkán van hormonhiány  Rendszeres testmagasság mérés (referencia-percentilisek) szükséges a növekedési zavarok korai felismerésében

PUBERTÁS FIZIOLÓGIÁJA I. 8-18 éves életkor között zajlik és kb. 2-6 évig tart. (leány: 8-13, fiú: 9-14 év). Rendkívül nagy a variabilitás, ezért az azonos életkorú gyermekek pubertáskorban nagyon különböző fejlettségűek.

PUBERTAS FIZIOLÓGIÁJA II. Pubertas lépései Gonadok fejlődése (testis, mamma, ovarium) Fanszőrzet Hónaljszőrzet és felnőtt típusú perspiratio Menarche Időpont: 11-13 év Relatíve későpubertaskori jelenség (általában a mamma Tanner IV. stádiumú fejlettségben van) A növekedési ütem már általában túljutott a csúcsán Környezeti tényezők nagymértékben befolyásolják Növekedés felgyorsul Testsúly: 8-10 kg/év, testmagasság: 9-10 cm/év Testarányok változása

A pubertás hormonális szabályozása

Fanszőrzet és genitália fejlettségi stádiumai fiúknál

PUBERTAS PRAECOX I. Valódi (teljes) – pituiter eredet (leányokban 5x gyakoribb, mint fiúkban) Idiopathiás (leány: 80%, fiú: 50%) Cerebralis Fejlődési defectusok (hydrocephalus, microcephalia) KIR-i infectiók, KIR trauma, tumorok Speciális sy. McCune-Albright, neurofibromatosis Therápia: oki, anti-gonadotrop gyógyszerek II. Pseudo-pubertas praecox Adrenalis (AGS) Gonadalis (ovarialis, testicularis) Iatrogen III. Részleges (inkomplett) pubertas praecox Praematurus telarche Praematurus pubarche

Prematurus telarche (Telarche praecox)

Korai emlőfejlődés okai Valódi centrális korai serdülés - Hypothyalamus korai érése - Organikus agyi eltérés Nem valódi, ovarialis korai serdülés - Autonom ovarialis cysták - McCune-Albright-sy. - Oestrogen termelő tumor Külső eredetű, oestrogénhatású anyagok

Korai serdülés leánykorban Növekedési Csontkor Ovarialis LH/FSH Felnőtt ütem cysta testmagasság Telarche - - +  - Telarche Varians - - ++  - Centralis pubertas precox   +++  

Korai genitális fejlődés okai fiúkban Valódi centrális korai serdülés - Organikus agyi elváltozás (hamartoma, agytumor, hydrocephalus) - Hypothalamus korai érése (kóros androgénhatás miatt) hCG termelő tumor Here Leidig sejtjeinek korai aktivitása (testotoxicosis, daganat) Mellékvese fokozott androgén termelése (21-hydroxilase def., daganat)

Pubertas precox

Neurofibromatosis

Korai serdülés kezelése Adrenarche, telarche, telarche variáns – kezelés nem szükséges Gonadotropin-dependens PP (Centrális pubertas praecox) – LH-RH analógok (depot) Gonadotropin-independens PP – testolactone, spironolactone, ketoconazole, flutamide, cyproterone acetát, tamoxifen - műtét

LH-RH analóg hatásmechanizmus

A korai serdülés következményei Psychosociális problémák (nem kívánt terhesség) Felgyorsult gyermekkori növekedés, de alacsony felnőttkori termet

KÉSŐI PUBERTAS Aetiologia Okai A sexualis fejlődés teljes hiánya leányoknál 13, fiúknál 14 éves kor felett. Aetiologia Fiúknál Constitutionalis 50% Hypopituiter 35% Leányoknál Constitutionalis 15% Gonadalis dysgenesis 40% Okai Chronikus systemás betegség (vese, diabetes, coeliacia, anorexia nervosa) Gonadalis (hypergonadotrop hypogonadismus) Hypothalamo-hypopysealis (hypogonadotrop) Panhypopituitarismus részeként izoláltan

Hypogonadismus fiúknál Alkati késői serdülés Tápláltsági zavar (malnutríció, felszívódási zavar) Krónikus szervi betegség Endokrin betegség - Hypergonadotrop hypogonadismus (here hibás fejlődése, hiánya, károsodása – Klinefelter sy; gonaddysgenesis, postnatalis here károsodás) - Hypogonadotrop hypogonadismus (hypopituitarismus, izolált LH hiány, Kalmann sy.) KAL, DAX-1, Prop-1 hibás gén Dysmorphyával járó syndrómák (Prader-Willi, Noonan sy.)

Hypogonadismus lányoknál Alkati késői serdülés Tápláltsági zavarok (anorexia nervosa, felszívódási zavarok, élsportolók extrém fizikai terhelése) Krónikus szervi betegségek Endokrin zavarok - Hypergonadotrop hypogonadismus (petefészek elégtelenség) Pl.Turner sy.,postnatalis károsodás - Hypogonadotrop hypogonadismus (hypopituitarismus) - Hyperprolactinaemia, hypothyreosis

Turner syndroma

Ullrich-Turner syndroma Presentatiós tünetek Újszülött Gyermek Serdülőkor Fiatal felnőtt Kéz/Láb oedema Alacsony termet Dysmorphiás jelek Emlő-fejlődés hiánya Primer amenorrhea

GYNAECOMASTIA I. Az emlőmirigyek mérsékelt (néha unilat. vagy aszimmetrikus) megnövekedése fiúban/férfiben Okai Pubertáskori gynecomastia Hypogonadismus Ösztrogén termelő adrenalis vagy testicularis tumor Androgen insensitivitas enyhe formája Ritka endokrin tumor (hCG-t termelő) Valódi hermaphroditismus

GYNAECOMASTIA II. Differenciáldiagnosztika Obesitasban pseudogynaecomastia Újszülött fiúknál átmeneti emlőmirigy-duzzanat Iatrogen Chronicus veseelégtelenség Hyperthyreosis Mammacarcinoma (szabálytalan alakú, rögzített) Ha 12-14 éves fiúnál, Tanner II-III. stadiumú pubertasban, 4-10 ml-s testisek mellett gynaecomastia van – pubertalis gynaecomastia valószínű – azonnali teendő nincs, megfigyelés!!!