Szülési fájdalomcsillapítás Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet 2008.

Történet „A szülés fogalma az idők kezdete óta kapcsolódik a fájdalomhoz, és a történelem során különféle módszerekkel igyekeztek ezt csökkenteni.” Ókori civilizációk - Babilon, Egyiptom, Kína,Palesztina – szuggeszció, figyelemelterelés ellentétes inger alkalmazása akupunktura Középkor - növényi főzetek mák-, mandragora-, beléndek-, kenderkivonat alkoholos oldatok

Az asszonynak pedig azt mondta: „Megsokasítom gyötrelmeidet és terhességed kínjait! Fájdalommal szüld a gyermekeket!” Teremtés könyve 3:16

Szülési fájdalomcsillapítás története XIX. század –Hipnozis (Dr Grubert, Franciaország, április 19.) –Inhalációs anesztetikumok (Chloroform, Ether) –Opiátok XX. század eleje –„Szürkületi álom” –Szedativumok és analgetikumok kritikátlan használata –Psychoprophylaxis (1947: Velvovski, 1952: Lamaze & Vellay) „Természetes szülési” technikák –Szülési fájdalom nem-gyógyszeres csillapítása Napjainkban „Mindenki válassza azt a fájdalomcsillapítási módszert, ami számára, az adott helyzetben a legmegfelelőbb!”

„Természetes szülés” Partner, segítő személy jelenléte Testhelyzet – szülőszék Légzési technikák Relaxációs technikák Masszázs TENS (Transcutan Elektromos Idegstimulátor) Ritmikus mozgás Hideg – meleg alkalmazása Zene Gátmasszázs

J. Simpson Első szülészeti anesztézia Anesztézia hatása méhtevékenységre hasfali izomzatra magzatra vérzés vagy más szövődmény

Viktória királynő 1860-ban, első unokája születésekor mondta: „What a blessing she(Victoria,her oldest daughter) had chloroform. Perhaps without it her strenght would have suffered very much.”

John Snow, (London) Sebész, majd aneszteziológus Munkássága: az anesztézia hatása a magzatra és az anyára

XX. század 1902: morfin és hyoscin első alkalmazása szüléshez 1940: pethidin (Dolargan) 1931: Eugen Bogdan Aburel (Románia); szülész; folyamatos caudal plusz lumboaorticus plexus blokád 1945: Curtis Mendelson; savas aspiráció szindróma császármetszés általános érzéstelenítése során 1949: Cleland; folyamatos lumbalis epidurális blokk szüléshez 1958: Ferdinand Lamaze; a fájdalom egy kondicionált reflex, amit a méhtevékenység triggerel, és a pszichoprofilaxis csökkenti ezt a fájdamat 1961: Brian Sellick; a gégeporc kompressziója intubáció közben kivédi a gyomortartalom aspirációját

Nitrogénoxidul, Dinitrogén-oxid, N 2 O N 2 O – „Nevetőgáz”, „Kéjgáz” Entonox készülék: O 2 +N 2 O 50:50 % keveréke Könnyű átjutás a placentán Gyors kiürülés az anya és az újszülött szervezetéből

Nitrogénoxidul hatása Nitrogénoxidul használata szülési fájdalomcsillapításra

Ópiátok használata szülési fájdalomcsillapításra I. Morfin – 1806 (előállítás) 1906 (először használták szüléshez – („Szürkületi álom”) Szintetikus morfinszármazékok: Pethidine, Fentanyl, Sufentanyl, Alfentanyl Ópiátok használata p. os i.m. injectio i.v. – folyamatos infúzió – PCA (Patient Controlled Analgesia) Spinális Kombinált spinál - epidurál (CSE) Epidurális analgézia (EDA)

Ópiátok használata szülési fájdalomcsillapításra II. Nagy fájdalom – nagyobb dózis – mellékhatások Ópiát + lokálanesztetikum (epidurális alkalmazás) – kielégítő fájdalomcsillapítás - kevesebb mellékhatás P. os : intravénás : epidurális : spinális = 100 : 30 : 5 : 1 Mellékhatások hányinger, hányás légzésdepresszió szedatív hatás nyugtalanság, zavartság bőrviszketés Magzati hatások fájástevékenységet és a magzati keringést nem befolyásolja DE: csökkenti az újszülött fájdalomra való válaszreakcióját légzésdepresszió neurológiai eltérések (átmeneti) az újszülöttben – adaptáció zavara Ma: „gyenge opiát” + spazmolyticum - Tramadol + Nospa im.

Epidurális szülési fájdalomcsillapítás (EDA) Epidurális anesztézia/analgézia története: 1950-es évektől Kielégítő fájdalomcsillapító hatás szedatív és tudatzavart okozó hatás nélkül Csökkenti a szülési fájdalom okozta stresszreakciót Az epidurális fájdalomcsillapítás könnyen „konvertálható” műtéti érzéstelenítéssé, császármetszés vagy más szülésbefejező műtét szükségessége esetén Epidurális érzéstelenítéssel végzett műtét után az epidurális kanül posztoperatív fájdalomcsillapításra is használható Indikációja: elhúzódó szülés, terhespatológiai kórképek, egyéb fennálló – terhességgel nem összefüggő betegségek

Hogyan hat az epidurálisan beadott gyógyszer? Helyi érzéstelenítők: a gerincvelői gyökökben átmenetileg blokkolják az ingerület terjedését Opiátok: a gerincvelő hátsó szarvában lévő opiát- receptorokon

Epidurális fájdalomcsillapítás Anamnézis (gyógyszerszedés, allergia, idegrendszeri betegségek, véralvadás stb.) Vénabiztosítás, Ringer-laktát infúzió Beteg elhelyezése (ülő, vagy oldalt fekvő testhelyzet) Bőr dezinficiálása és helyi érzéstelenítése Punkció: „loss of resistance” módszere, speciális punkciós tű (Touhy) Kanül felvezetése az epidurális térbe Teszt dózis: 3 ml Lidocain (2%) Epidurális fájdalomcsillapításra alkalmazható lokálanesztetikumok Bupivacain 0,125% Ropivacain 0,1 – 0,2% Levobupivacain 0,125% Általában: lokálanesztetikum és opiát (Fentanyl) folyamatos adagolása infúziós pumpával a vajúdás alatt PCEA – Patient Controlled Epidural Analgesia

Szülési fájdalom alakulása epidurális fájdalomcsillapítás során

Epidurális fájdalomcsillapítás hatása a szülés menetére 1.Szülésbefejező műtétek száma megnő ?! alacsony koncentrációjú helyi érzéstelenítő + opiát 2. Szülés második szakasza hosszabb lehet – megfelelő észlelés mellett nincs káros hatása a magzatra 3. Nem nő meg a császármetszések száma!

Kombinált spinális-epidurális érzéstelenítés Intrathecalisan adott opiát – jó fájdalomcsillapító hatás izomrelaxáció és vérnyomáscsökkenés nélkül Epidurális analgézia nagyon alacsony koncentrációjú helyi érzéstelenítővel – nincs izomrelaxáció „Walking epidural” - „sétáló epidurál”

Szövődmények Technikai szövődmények: PDPH (Post-Dural Puncture Headache) = posztpunkciós fejfájás Hátfájás Idegsérülés Gerincvelő károsodása Helyi érzéstelenítők okozta szövődmények: Hypotenzió Reszketés Hólyag ürítési zavar Alsó végtagok zsibbadása, gyengesége

Epidurális fájdalomcsillapítás hatása az újszülöttre Lehetséges előnyök: anyai stresszválasz csökkenése – katekolaminok szintje csökken a szülés tágulási szakaszát meggyorsíthatja – rövidebb vajúdás javítja az oxigenizációt és a sav-bázis egyensúlyt az anyai és a magzati szervezetben egyaránt Epidurális fájdalomcsillapítás mellett kötelező a folyamatos magzati monitorizálás (CTG)!