Mikor készítsünk arteriovenosus fistulát? Renoprotectiv vagy cardiotoxikus beavatkozás? Mikor készítsünk arteriovenosus fistulát? Renoprotectiv vagy cardiotoxikus beavatkozás? Dr. Rikker Csaba orvos igazgató Péterfy Sándor Utcai Kórház FMC I. sz. Dialízis Központ, Budapest

Dr. Rikker Csaba FMC Péterfy I. Dialízis Központ DNN Mikor készítsünk arteriovenosus fistulát? Renoprotectiv vagy cardiotoxikus beavatkozás?

Bevezetés A HD kezeléshez jelentős vérhozamú vérnyerés szükséges (extracorporalis véráramlás ml/perc, l /kezelés!) A betegek életkilátásait jelentősen javítja a tervezett, jól előkészített dialízis, melynek alapvető feltétele az időben elkészített, megfelelően működő vérnyerési hely. 3

Dialízis vérnyerési helyek története Quinton-Scribner shunt Page 4Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

Dialízis vérnyerési helyek története Brescia-Cimino fistula Page 5Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

AV fistula kialakításának lehetséges helyei a felső végtagon 6 RadiocephalicusBrachiocephalicusBrachiobasilicus

Artéria és véna által bezárt szög, anastomosis nagysága 7 Klaus Konner et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2013;28:

Dialízis vérnyerési helyek története 1970-es évek, AV graft Page 8Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

Dialízis vérnyerési helyek története 1970-es évek, centrális kanülök Page 9Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

Vérnyerési hely kialakítása… Tartós kanül, graft, vagy natív fistula? Szempontok: Vérhozam Elkészítés után milyen gyorsan használható? Szúrási igény, nehézség Várható technikai (primer, secunder) élettartam, átjárhatóság (thrombosis hajlam). Infekció veszély? Beteg komfort érzése, kozmetikai hatás? Ki, hol tudja behelyezni, elkészíteni? Költség? 10

Hospitalizációs igény, halálozási rizikó fistulás és cetrális kanülös betegeknél 11 A centrális kanülös betegek évente 35 napot, fisztulás betegek 7,7 napot töltenek kórházban. Beathard, GA; Urbanes, A; (2008). Infection associated with Tunneled hemodialysis catheters, Seminars in Dialysis, Vol. 21(6), A centrális kanülön kezelt betegeknél 2-3x nagyobb az össz-, cardiovascularis- és infekció eredetű halálozás, 7x nagyobb a sepsis eredetű halálozás rizikója. A vérnyerési hely szövődmények a HD betegek hospitalizációjának >20%-át teszik ki! Wasse, H. (2008). Catheter–related mortality among ESRD Patients, Seminars in Dialysis 21(6), Bray BD, Boyd J, Daly C, et al; Scottish Renal Registry. Vascular access type and risk of mortality in a national prospective cohort of haemodialysis patients. QJM. 2012;105(11): ( National Scottish Study: 2666 beteg)

Tartós kanül Magas morbiditás (infekció, thrombózis, véna stenosis) Későbbi tartós megoldás esélyeit rontja Vérhozam problémák Kozmetikai megjelenés Kényelmetlen a betegnek Relatíve rövid élettartam Komplikációk a behelyezéskor Hátrányok Univerzálisan alkalmazható Több helyre bevezethető Azonnal használható Nem igényel további véna punkciót Könnyen behelyezhető Relatíve olcsó Thrombotikus komplikációk áthidalása Előnyök Page 12Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

Graftok Anyaga általában PTFE Előnyök: Viszonylag gyorsan használható (ideálisan 14 nap, sz.e. korábban, legújabban „korán kanülálható” AV graft: 24 órán belül, tunellizált CVC alternatívája lehet!) J Vasc Access 2016; 17 (3): Natív fistulára alkalmatlan ereknél is alkalmazható Hátrányok: Kiterjedtebb műtét, csak akkreditált helyeken Infekció veszélye nagy Thrombosis kockázata 6x a fistuláénak, Stenosis - leggyakoribb helye a vénás anastomosis (intima hyperplasia), 12 hónapos primer átjárhatóság 50%, várható élettartam csak 3-5 év. Eltávolítása nehéz Bőr erosiok (sebészi megoldást igényelnek) Page 13Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

Natív AV fistula Lassú érés Nincs maturáció (akár 40%) Nehezebb szúrás Idővel növekedhet Aneurizma képződés Kozmetikai megjelenés (tág erek) Steal syndroma, perifériás ischaemia Hátrányok Hosszú élettartam Alacsony szövődményráta Alacsony morbiditás Hosszútávon jó vérhozam Előnyök Page 14Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

Az AV shunt potenciális cardiovascularis hátrányai: Page 15Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Bal kamra hypertrophia, diastolés funkciózavar, congestiv szívelégtelenség Ok: nagy percvolumen. Anaemia, hypervolaemia, hyertonia is hozzájárul. A különböző fistulák / graftok véráramlása (Qa) 400 ml/perctől >3000ml/percig igen tág határok között mozog. Csukló- és alkari fistuláknál alacsonyabb, mint a felkariaknál, legmagasabb az alsó végtagi shuntöknél. Csukló-és alkari fisztuláknál congestiv szívelégtelenség rendszerint nem fordul elő, felkari- és femoralis poziciónál azonban előfordulhat, különösen egyidejű szívbetegség esetén. A cardiális funkciót hosszútávon az AV shunt jelenléte általában nem befolyásolja. Sebészi szűkítés, vagy lekötés csak akkor indokolt, ha cardiologiai vizsgálatok (echocardiographia) jelentős perctérfogat változást mutatnak a shunt részleges leszorítása, illetve felengedése esetén! Nem indokolt az AV shunt automatikus zárása traszplantáció után! (Később még szükség lehet rá!)

16 Am J Kidney Dis. 2013;61(4):

Egy nem várt előny: az AV fistula készítése után az eGFR csökkenés lassul? 17 Thomas A. Golper et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2015;30: N=123

Egy nem várt előny: az AV fistula készítése után az eGFR csökkenés lassul? Page 18Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Thomas A. Golper et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2015;30: The rate of change of the eGFR for the 2 years prior to AVF creation was −5.9 mL/min/year (95% CI: −5.3, −6.5) and after AVF creation −0.5 mL/min/year (95% CI: −1.1, 0.1) (interaction (P < 0.001). N=123

Az AV shunt eGFR romlást lassító hatásának lehetséges mechanizmusai 19 Francesco Locatelli, and Carmine Zoccali Nephrol. Dial. Transplant. 2015;30:

Költség/beteg/év vérnyerési helyek szerint Page 20 Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 USRDS 2010 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD, National Institutes of Health, National Insti- tute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2010.

Mi a legjobb választás? A legjobb technikai- és betegtúlélést, legalacsonyabb infekciós szövődmény- és hospitalizációs rátát a natív arteriovenosus fisztulák biztosítják. Beathard, GA; Urbanes, A; (2008). Infection associated with Tunneled hemodialysis catheters, Seminars in Dialysis, Vol. 21(6), Wasse, H. (2008). Catheter–related mortality among ESRD Patients, Seminars in Dialysis 21(6), Xue H, et al;Hemodialysis access usage patterns in the incident dialysis year and associated catheter-related complications, Am J Kidney Dis Jan;61(1):123-30

Mikor, milyen érbehatolást készítsünk? 22 Mindent el kell követnünk, hogy a betegnek felsővégtagi natív AV fisztulája legyen olyan distalisan, amennyire lehet! Második választás a graft, harmadik a centrális kanül. A fisztulák gondozása a legmegfelelőbb hely kiválasztása után a shunt létrehozásától, az érési folyamat követésétől kell, hogy induljon. Időben lássa nefrológus és érsebész (ESRD IV. stádium). Fisztula képzés ideje legalább 6 hónappal a HD előrelátható kezdete előtt! Első szúrás: fisztula min. 4-6 hét, graft 1-3 hét. Előtte győződjünk meg arról, hogy érett! (fizikális vizsgálat, képalkotók) Surranás önmagában nem elegendő!

Fistula tervezésekor szükséges lépések Anamnézis: domináns kar figyelembevétele, potenciális komplikációt okozó tényezők (korábbi centrális kanül illetve érshunt, pacemaker, diabetes, szívelégtelenség, műbillentyű, trauma, stb.) keresése. Fizikális vizsgálat (disztális artéria pulzus, szúrható vénák jelenléte, felületes al- és felkari vénák átmérője, lefutása, stb.). Doppler ultrahang vizsgálat az alkalmas erek keresésére különösen obes betegeknél ajánlott már a fisztula kialakítása előtt. („Mapping”). Sz.e. angiographia is elvégezhető az anatomiai viszonyok tisztázására. Kíméljük az alkari ereket, ha szükséges, véna punkciót csak a kézhát erein végezzünk! Subclavia punkciót egyik oldalt se végezzünk potenciálisan krónikus HD-t igénylő betegen (beleértve a PD-s, vagy transzplantált betegeket is!)

Mapping Fisztula létrehozására alkalmas minimális érátmérők: Arteria radialis ≥ 2 mm Vena cephalica ≥ 2,5 mm. Clin J Am Soc Nephrol 2: , 2007, NKF/K-DOQI Guidelines, Am J Kidney Dis, (2006) 48 (suppl 1) S176–S273, EBPG Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (suppl 2): ii88-ii117

G. L. Bal kar angiographia fisztula képzés előtt

Mikor kezdjük a dialízist? eGFR>15 ml/min: csak konzervatív kezeléssel nem uralható klinikai tünetek (hypervolaemia, NYHA III-IV. st. szívelégtelenség, serositis, fogyás, viszketés, cognitív zavarok, cirrh. hepatis, portalis hypertensio, ascites esetén inkább PD), vagy labor eltérések (hyperkalaemia, acidosis, stb.) kezdjük a dialízist. eGFR 7-15 ml/min: szoros ellenőrzés, klinikai tünetek vagy labor eltérések esetén dialízis indítás (legyen kész az ércsatlakozás!) ≤6 ml/min: tünetek hiányában is dialízis indítás! Sügősséggel, centrális kanülön kezdett dialízis jelentősen növeli a korai mortalitást (50-70% az első napban!), ezért panaszmentes betegnél célszerű kivárni a fistula érését. Page 26Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 A korszerű dialíziskezelés gyakorlata. Hypertonia és Nephrologia 2015 Suppl. 3):S KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013; 3:5. Nesrallah GE, Mustafa RA, Clark WF, et al. Canadian Society of Nephrology 2014 clinical practice guideline for timing the initiation of chronic dialysis. CMAJ 2014; 186:112. Tattersall J, Dekker F, Heimbürger O, et al. When to start dialysis: updated guidance following publication of the Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:2082. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis 2015; 66:884. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010; 363:609.

Fistula gondozás a predialízis időszakban 27 A Cimino fisztulák és AV graftok thrombózisát szűkület kialakulása előzi meg. L. Turmel-Rodrigues, Kidney International (2000) 57, 1124–1140 Szükséges ezért a vérnyerési helyek állapotának rendszeres ellenőrzése, a szűkület időben történő kimutatása, hogy a korrekció időben megtörténhessen. Fontos ennek elvégzése már az első HD kezelés előtt!

28 A fisztula vérhozama a kialakítás után 6-10 héttel eléri a maximumát ? J Vasc Access 2003; 4: 39-44

Doppler UH az első HD előtt Szűkület kimutatása, érettség. A fisztula akkor tekinthető érettnek, ha: átmérője > 4-6 mm bőrfelszíntől való tágassága ≤ 5-6 mm, véráramlása > ml/perc Clin J Am Soc Nephrol 2: , 2007 NKF/K-DOQI Guidelines, Am J Kidney Dis, (2006) 48 (suppl 1) S176–S273 EBPG Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (suppl 2): ii88-ii117

Mi a teendő nem megfelelő eredmény esetén? Szűkület gyanúja, nem kielégítő érátmérő, illetve áramlás esetén sz. e. max. 30 ml (izoozmoláris), 1:4-re higított kontrasztanyaggal angiographia már az első HD előtt is elvégezhető. Korrekció: Ballonkatéteres tágítás (PTA) Sebészi (előemelés, oldalág lekötés, sz.e. magasabb shunt készítése) EBPG Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (suppl 2): ii88-ii117 Clin J Am Soc Nephrol 2: , 2007

B. a, a fisztula vénás szárának szűkülete. b, ballonos tágítás c, kontroll felvétel

D. I. Fistulographia: A vénás elfolyás nem a v. cephalica felé történik, hanem szűk, zegzugos kollaterálison keresztül. PTA nem jön szóba. Újabb műtét történt.

Fistula gondozás a HD előtt (Péterfy Kórház Nephrologiai Ambulancia) Célkitűzés: A vesegondozás során programozott vérnyerési hely kialakítás és ellenőrzés eredményeinek, a fisztulával/kanüllel kezdett dialízisek arányának értékelése. A vizsgálat ideje: január augusztus. Referencia időszak: 2012-ben dialízis programba került betegek. Beteganyag: 82 gondozott veseelégtelen beteg (átlagéletkor 66, max.: 94, min.: 28 év, ffi/nő: 51/32, diabetes 41 [50%]). Módszer: DUH/angiographia: Mapping a fisztula képzésre alkalmas erek keresésére. Az elkészült shuntök érettségi állapotának ellenőrzése a HD megkezdése előtt. Szükség esetén a fisztula korrekciójára PTA, vagy műtéti beavatkozás, ill. új fisztula képzése.

Eredmények Mapping 66. Fisztula képzésre alkalmas erek 61, nem alkalmas erek 2, határeset/nem ért betegnél 58 fisztula (52 a vizsgálati időszakban, 6 korábban készült) Csukló 27, alkar 21, könyök10. Fisztula DUH: 45 betegnél 70 vizsgálat Érett 39, szűkületes 15, éretlen 9, határeset 7. Fistulographia: 16 betegen 18 eset szűkület: 15, PTA 13. Sebészi megoldások: 5 betegnél új fisztula készült (1 esetben mapping nem volt, 3 esetben véna<2,5 mm). 4 korrekciós műtét 1 fisztula lezárás haematoma miatt.

Eredmények 36 beteg került krónikus dialízis programba, közülük 31 (86%) működő fisztulával, 5 (14%) kanüllel. A fisztulák átlag életkora a HD indításakor 231 nap (max. 849, min. 20 nap). A kanüllel indított betegek közül: 2 betegnél alkalmatlan erek, ill. sikertelen fisztula műtéti kísérlet miatt tartós kanült ültettünk be. 3 betegnél hirtelen romló vesefunkció miatt sürgősséggel, ideiglenes kanüllel kellett HD-t kezdeni (1 még éretlen fisztulával rendelkezett). Page 35Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012

Eredmények 36

Összefoglalás A fisztulák programozott kialakítása, és ellenőrzése jelentősen javítja az érett, dialízisre alkalmas fisztulával kezelésre kerülő betegek arányát, ezzel a betegek életkilátásait. Ehhez az anamnézis, és a fizikális vizsgálat mellett jelentős segítséget nyújtanak a képalkotó vizsgálatok. A fisztulát időben, legalább fél évvel a dialízis tervezett kezdése előtt kell kialakítani, hogy korrekció szükségessége esetén erre legyen lehetőség. 37

Köszönöm a megtisztelő figyelmet! 38