EGERSZEGI S.(1), ZUPÁN K.(2), NIKOLOVA R.(3), PRINZ GY.(4) (1) UZSOKI U. KH. TÜDŐOSZTÁLY/BRONCHOLÓGIA (2) GOTTSEGEN GY. ORSZÁGOS KARDIOLÓGIAI INTÉZET FELNŐTT KARDIOLÓGIAI OSZTÁLY (3) EGYESÍTETT SZT.ISTVÁN-SZT.LÁSZLÓ KH. MIKROBIOLÓGIAI LABORATÓRIUM (4) EGYESÍTETT SZT.ISTVÁN-SZT.LÁSZLÓ KH. IV. SZ. INFEKTOLÓGIAI OSZTÁLY Szívtranszplantált betegek tüdőinfiltrátumai kivizsgálásának bronchológiai vonatkozásai

A szívtranszplantáció ( HTx ) évfordulói 1967 Christian Barnard ( A beteg 18 napig élt ) 1992 Prof. Szabó Zoltán ( A beteg jelenleg is él ) Napjainkig közel 210 hazai felnőtt HTx történt.

A GOKI Felnőtt Kardiológiai Osztályának HTx esetei 2006.III. – III. 119 felnőtt HTx-n átesett kezelt, gondozott beteg Túlélés HTx után 1 éves túlélés 85,8% 5 éves túlélés 75,0% A felnőttkori HTx utáni halálokok ( 17/119 ) 2 – 2 krónikus graft elégtelenség, rejekció, MOF ( sokszervi elégtelenség ) 1 – 1 veseelégtelenség, malignitás, suicidum, amyloidosis, pulm. embolia 6 sepsis ( 30 % ! ) A szívtranszplantált betegek halálozását jelentősen befolyásoló egyik legfontosabb tényező a fertőzések fellépte, és ezek közül kiemelkedő jelentőségűek a pulmonális infekciók.

A szívtranszplantáción átesett betegek immunszuppresszív kezelésben részesülnek, mely kimunkált elvek alapján standardizált. A betegek a transzplantációt követő 6-12 hónapban co-trimoxazol és valgancyclovir profilaxisban részesülnek CMV, Toxoplasma gondii és Pneumocystis infekciók megelőzésére. HTx-n átesett betegek profilaxisa

A fertőzések szempontjából a kilökődéses epizódok alapvető fontosságúak, amikor – egyebek mellett – szteroid lökésterápiában részesülnek a betegek. A tapasztalatok szerint az invazív nocardiosis – mely minden esetben a tüdőt is érintette – csaknem mindig a plusz immunszuppressziót, a szteroid lökéskezelést követően lépett fel. Az alsó légúti infekciókért számos kórokozó felelhet, számolni kell aspergillosissal, és más fonalas gombákkal, nocardiosissal, de sohasem zárható ki TBC, vagy atípusos mycobacteriosis sem. Alsó légúti infekciók

A GOKI Felnőtt Kardiológiai Osztálya és az Uzsoki u. Kórház Tüdőosztálya/Bronchológiája között 2009 XI. óta áll fenn rendszeres munkakapcsolat a HTx-n átesett betegek tisztázatlan etiológiájú tüdőinfiltrátumainak bronchológiai vizsgálatára XI IX. között 12 betegnél összesen 15 bronchoszkópos vizsgálat történt, 1 betegnél pedig TTB-t is végeztünk. A GOKI-ban 4, az Uzsoki u. Kórházban 2 betegnél történt narkózisban a vizsgálat. Együttműködés

2009: rapid progressziójú DCM, szívelégtelenség, HTx várólista június 23.: HTx, postop. standard immunszuppresszió december, majd 2011 júniusban kardiogen shock-kal szövődött súlyos (celluláris és humorális ) rejekció „katasztrófa” immunszupp- resszív kezelések (szteroid, plazmaferezis, ATG, rituximab). Izomgyengeség, és leukopenia (G-CSF). 1. eset: I. I. ( sz.:1983 ) 1.

2012 július 25.-től láz, majd szepszis, szeptikus shock, ITO kezelés. Rtg-n bilaterális pneumonia. 1. eset: I. I. ( sz.:1983 ) 2. Bronchoszkópia, BAL: Pseudomonas aeruginosa. Th.: imipenem/cilastatin, amikacin, mikofungin ( + tacrolimus, szteroid ). 3 hét intenzív kezelés mellett láztalan lett, szisztémás gyulladásos markerek javultak. Augusztus 12-én ismét láz, súlyos szepszis, MOF. Augusztus 17-én exitus. Ismert kórokozó, hatékony antibiotikus kezelés mellett / ellenére az általános leépült állapot, izomgyengeség, erőteljes antirejekciós kezelések következtében fellépő csontvelő depresszió, MOF vezetett a halálhoz.

Erős dohányos, COPD, HT, 2004 NSTEMI angínák miatt coronaria intervenció, in-stent thrombosis, AMI, krónikus szívelégtelenség től HTx várólista, 2010 decembertől intraaortikus ballonpumpa kezelés, anuria, haemodialízis, AV art. embolia május 14-én HTx és vese Tx. Postop. vérzés, jobb szívfél elégtelenség, vese-rejekció ( szteroid kezelés ), urether-kő, húgyuti infekciók. 2. eset: Sz. L. ( sz.:1954 ) 1.

2012 március: láz, szeptikus tünetek, j. o.-i tüdőinfiltrátum. Empírikus imi- penem/cilastatin kezelésre javulás (klin. és labor), de radiol. stagnáció. Bronchoszkópia, BAL, kefebiopszia: Aspergillus fumigatus. Th.: voriconazol. A fenti kezelés mellett fokozatos radiológiai javulás, szanáció. 2. eset: Sz. L. ( sz.:1954 ) 2.

2005-től DCM, krónikus szívelégtelenség, 2009 stroke szeptember: NYHA IV, ITO kezelés, tartós intra-Ao. ballonpumpa th., b. o. FV phlebitis, AV embolia, TIA, uroinfekció december 11: HTx. Postop. standard immunszuppresszió, és profilaxis. Korai postop. szakban j. o. szívfél elégtelenség, pleurocentézis, Staph. Aur. infekció, b. o. subclav a-v fistula, Diab. mell március/április: láz, j. o. S6 infiltrátum, leukocytosis, magas gyulladásos paraméterek. BAL: nem értékelhető. Empírikus imipenem /cilastatin kezelés 14 napig, klinikai javulás, és radiol. regresszió. 3. eset: M. F. ( sz.:1950 ) 1.

3. eset: M. F. ( sz.:1950 ) május: recidív j. o. S6 infiltrátum, lázas állapot. Bronchoszkópia ITN-ben és BAL: Aspergillus galaktomannan AG pozitivitás + Nocardia sp. Th.: Voriconazol+ imipenem/cilastatin. A beteg láztalan lett, gyulladásos markerei normalizálódtak, radiol. regresszió, de Cl. difficile pozitivitás, hasmenés kezdődött.

3. eset: M. F. ( sz.:1950 ) 3. Június 2-án keringési elégtelenség, szteroid lökéskezelésre látványos javulás. Június 6-án sigma perfiráció, akut b. o. hemicolectomia, postop. szepszis, MOF, exitus. Az ITN-ben végzett bronchoszkópos BAL eredménye alapján végzett antimikróbás kezelés mellett a pulmonális status látványosan javult, a beteg végül is nem a pulmonális infekcióba, hanem az antiinfektív és antirejekciós kezelés szövődményeiben exitált.

Dohányzás, COPD, 2005-től DCM. 2009: keringési elégtelenség progressziója júniustól ITO kezelés, intra-Ao. ballonpumpa kezelés július 06: HTx, standard immunszuppresszió, és profilaxis. Rendszeres kontrollok, 2011 július: mellkas rtg.: kóros eltérést nem írtak le. 4. eset: H. A. ( sz.:1953 ) 1.

4. eset: H. A. ( sz.:1953 ) március: fulladás, gyengeség, majd láz, PTC, CRP emelkedett, de leukocytosis nincs, LDH emelkedett. Mellkas rtg.: kiterjedt b. o. felsőlebenyi árnyék. Levofloxacin kezelés (hatástalan). Bronchoszkópia, BAL: néhány atípusos sejt, Aspergillus galaktomannan teszt pozitív: Voriconazol kezelés, majd Amphotericin th., fokozatosan romló állapot. Haemokultúrák és Mycobacterium tenyésztés és PCR is negatívok.

Május 3-án: HRCT: b. o. felsőlebenyi térfoglalás, jobb oldali, és máj dissze- mináció gyanúja. TTB: adenocc. (!!) Május 11-én: légzési elégtelenség, ITO kezelés, lélegeztetés, koponya CT-n mpx. metastázisok. Május 24-én: exitus. Váltott antibiotikus, antimikróbás kezelés ellenére nem javuló tüdőinfiltrátumok esetén - különösen COPD-s, transzplantált, immunszuppresszív kezelést kapó, anam- nesztikusan, a múltban dohányzó betegnél - tumor kialakulására is gondolni kell. 4. eset: H. A. ( sz.:1953 ) 3.

A 4 szívtranszplantált beteg különböző etiológiájú tüdőinfiltrátumainak kivizsgálását, ezen belül a bronchoszkópia, a BAL, és egy esetben a TTB szerepét kívántuk bemutatni. Tüdőinfiltrátumok megjelenése esetén a hagyományos mellkas rtg.-t követően HRCT végzése javasolt, és ezután minél előbb bronchoszkópos úton vett célzott mintavételre, lavage végzésére van szükség. Törekedni kell a nyert minta minél előbbi feldolgozására, a hagyományos bacteriológiai tenyésztéseken kívül gombatenyésztést, Aspergillus galakto- mannan kimutatást, mycobacterium direkt vizsgálatot, és tenyésztést/PCR-t kell végezni. Lehetőség szerint javasolt a bronchoszkópia ITN-ben való végzése (kisebb psychés terhelés, Lidocain nélküli vizsgálat ). Az antiinfektív kezelésre nem javuló, ill. progrediáló rtg. eltérések esetén, különösen a rizikócsoportba tartozó betegeknél gondolni kell daganat kialakulásának lehetőségére is. Összefoglalás

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!