Renalis denervatio kivitelezése 2016, tanulmányok, tapasztalatok Renalis denervatio kivitelezése 2016, tanulmányok, tapasztalatok Dr. Szűk Tibor egyetemi adjunktus Debreceni Egyetem KK. Kardiológiai és Szívsebészeti Intézet, Debrecen

Dr. Szűk Tibor, PhD Kardiológiai és Szívsebészeti Klinika, DE KK XX. Debreceni Nefrológiai Napok

√

 Symplicity RF katéter (monopoláris platina végelektód), 2 perces ablációk  Generátor  Diszperzív elektróda  6F cm hosszú guiding

≥ 4mm érben, 2 perces pontszerű ablációk, min.4 db

Új generátor 1 perces ablációs idő!

Vessix V2 Over-the-wire ballon ráapplikált RF electródapárokkal Ballon méretek: 4 – 7 mm x 25mm 30 másodperces denervációs idő Valamennyi elektróda egyszerre adja le az energiát, 6-8 helikálisan illesztett elektróda pár 2W energialeadás!! Nincs szükség diszperzív elektródára Új: 7F eszközdedikált guidingsheath (korábban 8F)

Rendelői vérnyomás (BP) csökkenés A REDUCE-HTN study jelentős rendelői és ABPM-el mérhető vérnyomás csökkenést mutat 24 órás ABPM BP csökkenés

2 méret: 4-6, mm erekben 8F sheath hajlítható vég nem okkluzív érintőképernyő 60 sec szimultán 4 abláció ált. 8 ablációs pont artériánként

 SYMPLICITY 1 (S-1), SYMPLICITY 2 (S-2), Global SYMPLICITY Registry (Medtronic RDN), SYMPLICITY 3 (S-3)  REDUCE HTN (Boston Scientific, Vessix)  ENLIGHTN (St. Jude)  WAVE II (Kona Medical ultrasound)  RAPID (OneShot, Covidien) Ezek egy része nem randomizált- kontrollált vizsgálat volt (RCT)

Home BP & HTN med confirmation Office SBP ≥160 mm Hg Full doses ≥3 meds No med changes in past 2 weeks No planned med changes for 6 mo Screening Visit 1 Home BP & HTN med confirmation Home BP & HTN med confirmation Primary endpoint 2 weeks 1 mo 3 mo 6 mo mo Patients, BP assessors, and study personnel all blinded to treatment status No changes in medications for 6 M 2 weeks Renal angiogram; Eligible subjects randomized Sham Procedure Renal Denervation Office SBP ≥160 mm Hg 24-h ABPM SBP ≥135 mm Hg Documented med adherence Screening Visit 2 2:1 randomization, blinded and controlled Sham procedure in control patients that included renal angiogram 535 subjects randomized out of 1441 enrolled (63% screen failure rate) 2-week screening process, including maximum tolerated doses of antihypertensives n:171 n:364 A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. Bhatt DL et al.; SYMPLICITY HTN-3 Investigators. N Engl J Med Apr 10;370(15):

-2.39 (-6.89, 2.12), P = (Primary analysis with 5 mm Hg superiority margin) N = 353N = 171 Did not meet primary efficacy endpoint RDNControlP value Baseline SBP mo SBP Change P < P < ∆SBP at 6 mo

Performance Goal = 9.8% P < Safety Measures Renal Denervation (N = 364) Sham Procedure (N = 171) Difference (95% CI)P MAE1.4% (5/361)0.6% (1/171)0.8% (-0.9%, 2.5%)0.67 Major Adverse Event (MAE) Rate

RDNSham Difference (95% CI)P value Interaction P value All patients (-8.63, 0.49)0.080 All patients* (-6.89, 2.12)0.255 Diabetics (-11.51, 2.46) Non-diabetics (-9.55, 2.62)0.264 Male (-7.63, 3.03) Female (-14.94, 1.65)0.116 African American (-7.27, 11.78) Non-African American (-11.81, -1.44)0.012 BMI < (-11.47, 5.93) BMI ≥ (-9.76, 1.03)0.112 On AA at BL (-17.63, 1.52) Not on AA at BL (-8.42, 1.93)0.219 eGFR < (-8.29, 9.37) eGFR ≥ (-10.51, 0.06)0.053 Age < (-11.06, -0.40) Age ≥ (-8.80, 8.99)0.985 Any med change (-13.49, 2.67) No med change (-8.83, 1.96)0.211 * ITT population, 5 mm Hg superiority margin test. RDN Better Control Better mm Hg 25% Afro-Amerikai! A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. Bhatt DL et al.; SYMPLICITY HTN-3 Investigators. N Engl J Med Apr 10;370(15):

-2 hetes learning curve -86/88 centrumban NEM volt előtte tapasztalat!!

 Afro-ameriakaiak magas aránya (gyógyszerekre is más reakció!)  Csak 4-6 abláció erenként: kevés! Kevés 4-kvadránsos kivitelezés!  86 a 88 USA centrumból nem végzett RDN-t korábban  111 operatőrből 35 csak 1!! beavatkozást végzett  Rövid learning curve (2 hét)  Nem volt a denerváció hatékonyságát mérő módszer (pl: NE spillover)  A sham-csoportban jelentős Hawthorne-effektus: túl specifikus kísérlettervezés miatt az valóságnál jóval kedvezőbb környezet lett teremtve, megváltozott a viselkedésük (életmód, compliance)  Túl rövid (2 hét) gyógyszertitráció előtte: még gyógyszerhatás is módosult volt a RDN után  Rövid (6 hó) követés: későn reagálók!  STB… S-HTN 3: Rosszul tervezett vizsgálat, gyenge kivitelezéssel! Forrás:David E. Kandzari, Krishna Rocha-Singh, Horst Sievert, Murray Esler De ez mind post-hoc analízis! Sajnos.

De ez sem sham-kontrollos!

2015.feb.: Vessix: Reduce HTN: Reinforce fázis II. vizsgálat FDA befogadást nyert! Beadták a Spyral FDA vizsgálati kérelmét is.

 A beavatkozás SOK betegben (a responderek) igenis működik, segít a betegen. Gyakran utolsó lehetőségként nyúlunk a RDN-hoz, a gyógyszeres lehetőségek kimerülése után (AV- shunt ill. Barostim és neurostimuláció még lehetőség: drágák, nehezebben elérhetők). Éljünk vele!  Sokat tanultunk az eddigi beavatkozásainkból, a studykból, változtattunk a módszeren.

 Cél: a non-responderek számának csökkentése  Hogyan:  a. nagyon alapos szűrése, kivizsgálása a betegeknek  b. minél tökéletesebb technikai kivitelezés: minél több distalis-mellékág ablációs pont  Cave: így sem lehet 0-ra csökkenteni a non- responderek számát, de egy elfogadható arányt (kb. 20%) el lehet érni!

173/ / /78 Hgmm

 május óta 54 beteg (37 Sympl., 14 Vessix, 1 Enlightn, 2 Spyral)  4 redo bevatkozás (2 Sympl és 2 Vessix, Sympl után)  sem akut, sem késői szövődmény  egy beteg hunyt el miokardiális infarktus következtében  100 % procedurális siker  Szövődmény: 1 lokál hematoma (konz. th.), Vessix: 2 deréktáji fájdalom (CT: muralis oedema)  26 betegnél rendelkezünk megfelelő ABPM utánkövetéssel  6 hó rendelői RR: - 20/9 Hgmm  6 beteg (23%) nonreszponder (rendelői szisztolés vérnyomás csökkenés <10 Hgmm)

Systolés érték Dyastolés érték P=0,009P=0,03

 A renális denerváció véleményem szerint nem kerül le a terápiás palettáról ( ld. a DES-ek sorsa korábban)  Hatalmas igény lenne  Új aspektusokat ismertünk meg az elmúlt évben, módosult a kivitelezés elve is  Nagy szükség lenne egy korrektül tervezett és kivitelezett sham-kontrollos vizsgálatra (Vessix? Spyral?)