Gyógyszeradagolás Bevezetés a sürgősségi orvostanba Dr. Ágoston Zsuzsanna 2015.

Gyógyszer adagolási technikák Transdermális (pl. tapasz, kenőcs) Intracután (allergia tesztek) Subcután (pl. Insulin, LMWH) Intramusculáris (pl. védőoltások, szedatívumok) Intravénás (pl. újraélesztés gyógyszerei, antibiotikumok) Intratecális (pl. antibiotikum) Per os (pl. vérnyomáscsökkentők, antibiotikumok) Rectális (pl. lázcsillapító kúpok) Vaginális (pl. antibakteriális, antimicotikus kúpok) Sublinguális (pl. nitrát spray) Conjunctivális (pl. szemcseppek) Inhalációs (pl. antiasthmaticumok) Epidurális (pl. helyi érzéstelenítő szerek) Nazális (pl. desmopressin, orrcseppek) Seb felületre (pl. antiseptikumok, antibiotikum) Inraosseális (pl. infúzió) Gyomorba, belekbe szondán át (pl. tápszerek) Beültetett kanülökbe (pl. cytostaticumok, folyamatos gyógyszeradagolás) Perineurális (pl. helyi érzéstelenítő szerek) Stb. Egyszeri alkalmazás (bolus) Ismétlődő alkalmazás Folyamatos alkalmazás (infúzió) Infúziós technikák: Egyszerű infúzió Infúziós pumpák Egyszerű perfúzorok Perfúzor rendszerek PCA pumpák TCA pumpák Easy pump technikák

Subcutan injekció Hova adjuk?

Intradermális,subcután, intramusculáris injekciózási technika

Inravénás injekciózás

Az injekciós gyógyszeradagolás Injekció adása előtt mindig gondosan fertőtlenítsük a bőrt! A fecskendőt mindig légteleníteni kell! Az ampulla felnyitása után a gyógyszert rövid időn belül be kell adni! A gyógyszer felszívásakor a tű nem érintheti az ampulla külsejét! Lehetőleg más tűt használjunk a gyógyszer felszívásához és a beadásához! Porampulla esetén először az oldószert kell felszívni, majd a port tartalmazó gumidugós üvegbe, annak belső falára fecskendezzük az oldószert, összerázzuk, és beadjuk. Beadás előtt még egyszer ellenőrizzük a gyógyszert! Amit egyszer beadtunk, azt nem lehet visszaszívni.

Intarvénás gyógyszeradagolás - centrális vénák

A gyógyszeradagolás körülményei Gyógyszert orvos által írásban elrendelve adhat be más személy A gyógyszer rendelés tartalmazza a gyógyszer formáját (injekció, tabletta stb.), dózisát, az adagolás gyakoriságát, az adás módját (per os, iv, sc. stb.) az orvos aláírását. Nyugodt környezet Gyógyszer előkészítést félbehagyni nem szabad. Előkészítés alatt lévő gyógyszert őrizetlenül hagyni nem szabad. Más által előkészített gyógyszer adatait (név, hatóanyagtartalom, hígítás stb.) ismételten ellenőrizni kell! Más által felszívott injekciót, előkészített gyógyszert ellenőrzés nélkül és feliratozás hiányában (név, hatóanyagtartalom, hígítás, előkészítés időpontja stb.) nem szabad beadni! A beadandó gyógyszert meg kell jelölni ! (pl. feliratozás) Gyógyszerallergiára vonatkozó adatokat gyógyszeradás előtt ellenőrizni kell! A gyógyszer beadását aláírással ellátva dokumentálni kell! A gyógyszerhatást megfigyelni, az esetleges mellékhatásokat dokumentálni kell. (MEES-Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok)

Intravénás gyógyszeradagolás eszközei Felületi fertőtlenítő szerek Steril izolálás eszközei, kesztyűk, steril kesztyűk Tűk (különböző méretben) Tűk, kanülök rögzítéséhez szükséges eszközök Fecskendők (különböző méretben) Centrális vénás szettek (egyágú, többágú) Véna preparálás (korszerűtlen, kerülendő!) Beültethető portok Pumpák, perfúzorok

Farmakokinetika A gyógyszerek sorsa a szervezetben Farmakokinetika: amit a szervezet tesz a gyógyszerrel (Farmakodinámia: amit a gyógyszer tesz a szervezettel) felszívódás: alkalmazás helyéről a vérbe jutás eloszlás: a vérből a hatás helyére, szövetekbe való transzport hatás metabolizmus: a gyógyszer átalakulása a szervezetben elimináció: a gyógyszer kiürülése a szervezetből

A gyógyszerelés 5 alapszabálya megfelelő gyógyszert; megfelelő adagban; megfelelő időben; megfelelő módon; megfelelő betegnek.

A gyógyszertévesztés megelőzése Olvassa el a gyógyszer nevét, hatóanyagtartalmát a dobozon Olvassa el a gyógyszer nevét, hatóanyagtartalmát (töménységét) közvetlenül a beadandó gyógyszeren A gyógyszeres doboz visszahelyezésekor is olvassa el a gyógyszernevet.

Gyógyszer adagolási hibák okozta szövődmények nincs kárososdás kis károsodás közepes károsodás súlyos károsodás Taxis K, Barber N, (2003) Etnographic study of incidence and severity of intravenoius drug erros. BMJ 326:684 Dean BS, Barber ND, (1999) A validated, reliable method of scoring the severety of medication errors. Am J Hosp Pharm 56 : 57-62

Légembólia Légembólia előfordul, ha: a nyomásgrádiens nagyobb, mint 5 vízcm ≥ 14G vénás kanül >100 ml/sec levegő beáramlás 300-500 ml levegő halálos A katéterrel összefüggő légembólia rizikóját növeli: Csatlakozások törése, infúzió szétesése ( 60-90%)[1, 2] A katéter vége behelyezéskor, vagy kivételkor elzáratlanul marad Szelepek diszfunkciója Behelyezéskor, vagy kivételkor emelt felsőtest hypovolémia Túlnyomás okozta légembólia arthroscopia, CO 2 hysteroscopia, laparoscopia uteruson végzett műtétek, orogenitalis szex terhesség alatt, vagy szülést követően angiográfia, szívkatéterezés, kontrasztanyag infundálása CT-hez

Légembólia kis mennyiségű levegő nem okoz tüneteket, felszívódik a kapilláris ágyban >5 ml/kg levegő keringésbe jutása okoz tüneteket (shock, szívmegállás) Leírtak szövődményeket 20 ml levegővel (nem légtelenített infúziós szerelék) 2-3 ml levegő bejutása az agyi keringésbe végzetes lehet 0,5 ml levegő a LAD-ba (bal anterior leszállló coronaria) kamrafibrillációt okozhat

Gyógyszer adagolási hibák kivédése Standardizált koncentrációk, előre gyártott gyári, patikai készítmények használata Felcímkézés, színkódok használata Kompatibilitási adatbázis Hibakiküszöbölő adatbázisú pumpák alkalmazása Beadási helyek jelölése (artériás, vénás, epidurális stb. kannülök jelölése) Átfogó oktatás és gyakorlatok szervezése az egész személyzet részére Megkülönböztető gyógyszertárolás Gyógyszerkatalógus használata Esetjelentő rendszer - minőségjavítás

Gyógyszeradagolás biztonságát szolgáló eszközök Gyógyszerek, infúziók gyári felirata Egyszerhasználatos eszközök Sérülés kivédésére kifejlesztett tűk Többlumenű kanülök Biztonságos infúziós szerelékek Hibakiküszöbölő adatbázisú pumpák Garantált hőmérsékletű tárolószekrények

Intravénás injekciózás szabályai Megfelelő töménységben Megfelelő sebességgel Megfelelő oldatban oldva Megfelelő oldatba, testszövetbe beadva Megfelelő lumenű érbe adva Megfelelő típusú érbe, szövetbe adva Szabályok betartásával

Gyógyszeradagolás lehetséges szövődményei Vérömleny, vérzés Szövetkárosodás Thrombophlebitis Intraarteriális gyógyszer – artéria elzáródása Totális spinális anesztézia Epidurális tályog, meningitis Neurotoxicitás Fertőzések, tályogok Kanül-szepszis Átmeneti neurológiai tünetek Allergia, anaphylaxiás shock

Injekció adásakor figyelembe kell venni Véralvadási zavarok (intramusculáris inj. kerülendő, centrális vénák szúrása előtt az alvadási zavart rendezni kell) Bőrfertőzés, bőrbetegség van-e (lehetőleg ép bőrfelületű legyen a szúráshely) Thrombophlebitis, thrombosis (gyógyszeradagolás kerülendő a thrombosisos végtagba) Keringés (shockos betegnek ne adjunk intramuscularis, subcutan, intracutan injekciókat) Keringés ( a folyadékegyenleg vezetésénél vegyük figyelembe a hígításkor használatos folyadékmennyiséget is.) Életmentéskor alkalmazható kivételek (pl. égett bőrön keresztüli kanülálás nagy kiterjedésű égésnél)

Katéter infekciók számának csökkenésében szerepet játszanak Egészségügyi dolgozók - aki elrendeli a kanülálást - aki behelyezi a kanült - aki gondozza a kanült - aki eltávolítja a kanült Infektológus team Egészségügyi management Erőforrások allokációjáért felelősök A beteg, akin a beavatkozást végzik

Mit tehet az egészségügyi személyzet a katéter fertőzések számának csökkentéséért? Megfelelően választja meg a katéterezni kívánt vénát az infekció rizikó szempontjait is figyelembe véve. Kezet mos szappannal és vízzel, vagy alkoholos kézfertőtlenítővel, mielőtt a kanült behelyezi. Sapkát, maszkot, steril kesztyűt, steril öltözéket, steril izolálást használ a centrális kanülök, artériás kanülök behelyezésekor. Megtisztítja a beteg bőrét antiszeptikummal a szúrás előtt. Kezet mos, kesztyűt visel az egészségügyi ellátó személy, valamint a kanül csatlakozásokat fertőtleníti, mielőtt vért vesz a kanülből, vagy oda gyógyszert ad. Kezet mos, kesztyűt visel az egészségügyi ellátó személy, mielőtt kötést cserél antiszeptikum használatával a szúrás helyén. Minden nap felülvizsgálja a kanül szükségességét, és ha nem szükséges, azonnal eltávolítja. Körültekintően készít elő és alkalmaz gyógyszereket, infúziókat a kanül lumenen/lumeneken keresztül. Tájékoztatja a beteget a katéter fertőzés lehetőségéről, alarmírozó tüneteiről, a katéterrel történő tisztálkodás módjáról.

Mit tehet a beteg a katéter fertőzések számának csökkentéséért? Rendszeresen megkérdezi, szükséges-e a kanül és mennyi ideig marad? A fedőkötés lazulására, szennyeződésére felhívja a figyelmet. Figyelmezteti az ellátókat, ha a kanül környéke vörös, fájdalmas, vagy váladékozni kezd. Nem érinti a szúrás helyét és másoknak, pl. látogatóknak sem engedi azt tapogatni. Megkéri látogatóit, hogy érkezésükkor és távozásukkor is mossanak kezet szappannal és vízzel, vagy alkohol alapú fertőtlenítő szerrel. Az utasításoknak megfelelően tisztálkodik.

Érkatéterezés rizikói CLABSI szempontjából Szúrás anatómiai helye Katéter anyaga Katéter lumenszáma Katéter beszúrás körülményei (akut/tervezett, gyakorlott/gyakorlatlan végzi, egyszeri/többszöri szúrás, katéterezés ideje) Katéterezés körülményei (sterilitás) Katéter ápolása Tunnelizált / nem tunnelizált katéter

Útmutató az ajánlásokhoz Az ajánlások erőssége és a tudományos bizonyítékok minősége Kategória/rangsor Meghatározás A Végrehajtása kötelező, az ajánlásokat (I. osztályú/erősségű ) bizonyítékok támasztják alá B Végrehajtása nyomatékosan ajánlott, az ajánlásokat (II. osztályú/erősségű) bizonyítékok támasztják alá C A végrehajtás ajánlott, az ajánlásokat (III. osztályú/erősségű) bizonyítékok támasztják alá A bizonyíték osztályozása (erőssége) I. Az ajánlást legalább egy randomizált kontrollált vizsgálat támasztja alá. II. Az ajánlást jól körülírt klinikai tanulmányok vagy kísérleti, epidemiológiai tanulmányok (eset-kontroll és kohorsz vizsgálatok), vagy szilárd elméleti elemzések támasztják alá. III. Az ajánlást szakértői vélemények, tekintélyes testületek állásfoglalása, szakértői bizottsági jelentések támasztják alá.

Katéter és a behelyezés helyének kiválasztása Perifériás vénás kanülök Felső végtagot használjuk kanül szúrásra. Az alsó végtagba szúrt kanült, amilyen hamar lehet, vegyük ki. Gyermekeknél az alsó és felső végtag is használható csecsemőknél a fej vénái is. Kerüljük a fém tű használatátmert szöveti nekrózist okozhat és az extravazáció szövetkárosodáshoz vezet. (IA) Ha az iv. folyadékterápia a 6 napot meghaladja, akkor mindline katéter, vagy perifériáról felvezethető CVC-t használj. Naponta kell ellenőrizni a szúrás helyét kötésen keresztül, hogy érzékeny-e. Átlátszó kötésen keresztül meg kell figyelni a szúrás helyét. A gézt, vagy átlátszatlan kötést ne vegyük le, csak ha infekció jelei vannak. Vegyük ki a perifériás kanült, ha a beteg phlebitises tünetekre (forróság, érzékenység, bőrpír, köteges véna) panaszkodik. (IB)

Kézhigiéne Kézhigiéne szappannal és vízzel, vagy alkohol bázisú fertőtlenítő minden beavatkozás előtt és után. A beszúrás helyének tapintása csak antiszeptikus kötést felhelyezve aseptikus technikával lehetséges. (IB) A cvc behelyezés és a katéter gondozás aseptikus technikával történjen. (IB) Tiszta kesztyűt elegendő viselni az antiszeptikus körülmények között végzett perifériás véna szúráshoz, ha a szúrt antiszeptikus bőrrészhez a szúrás után nem érümk. Steril kesztyűt kell viselni, ha artériát, CVC-t, vagy midline vénát helyezünk be. (IA) Ha guidewire cserét alkalmazunk, az új kanül megérintése előtt steril kesztyűt kell cserélni. Tiszta, vagy steril kesztyűt kell viselni, ha kötést cserélünk.

Bőr előkészítése Készítsd elő a bőrt antiszeptikummal (70% alkoholos, jódos lemosás, vagy alkoholos chlorhexidine gluconate) periféris véna szúrása előtt. (IB) CVC szúrás előtt készítsd elő a bőrt 0,5%-os chlorhexidines alkoholos oldattal. Ha érzékeny chlorhexidinre, akkor jód, jodoform és 70%-os alkohol is használható. (IA) Nincs ajánlás a 2 hónapnál fiatalabb csecsemőkre vonatkozóan a chlorhexidine biztonságossága és effektiviztása szempontjából. A gyártók ajánlása szerint lemosás után a bőrt hagyni kell megszáradni.

Kanülfertőzés felismerése

A szúráspont kezelése Steril gézt, vagy steril szemipermeábilis, lehetőleg átlátszó, kötést kell tenni a szúrás helyére. Ha a beteg izzad, a seb vérzik, szivárog, akkor géz kötést kell alkalmazni, amíg ezek meg nem oldódnak. El kell távolítani a kötést, ha nyirkos, laza, vagy láthatóan szennyezett. (IB) Ne használjunk antimikróbás krémet a szúrás helyéhez, kivéve dialízis kanülhöz. (IB) A katéter, ill. a szúráspont ne kerüljön vízbe. Zuhanyozni lehet, ha mindent megtettünk, hogy csökkentsük a kórokozók bejutását. A kanült impermeábilis kötszerrel kell védeni a víztől. (IB)

Gyógyszer- és infúzió adagolás infektológiai szabályai Egyszer használatos eszközöket kell alkalmazni Egy fecskendőből csak egy beteg gyógyszerelhető. A hígított gyógyszert csak az előírásoknak megfelelő ideig lehet tárolni. A gyógyszereket csak az előírásoknak megfelelő módon lehet tárolni. Vért, vérkészítményeket az előírásoknak megfelelő módon lehet szállítani, tárolni, beadni. (transzfúziós szabályzat) Az injekciókat feliratozni kell (hatóanyag, hígítás, felszívás/hígítás ideje) Felbontott ampullát csak a gyógyszer leíratban foglalt ideig és módon lehet tárolni. Parenterális tápszereket csak az előírt ideig és módon lehet alkalmazni. Kerülni kell a gyógyszer okozta vénakárosodást. Kerülni kell a gyógyszer okozta thrombózist, thrombophlebitist.

Köszönöm a figyelmet!