NEPHROLÓGIA A MINDENNAPI GYAKORLATBAN NEPHROLÓGIA A MINDENNAPI GYAKORLATBAN ÜLÉSELNÖKÖK: egyetemi tanár 1 1 Szegedi Tudományegyetem Gyermekművese Állomásért Alapítvány, Szeged 2 2 Debreceni Egyetem KK. Belgyógyászati Intézet Nephrologiai Tanszék- FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen 3 Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest Prof. Dr. Túri Sándor 1 egyetemi docens Dr. Mátyus János 2 osztályvezető egyetemi docens Dr. Wagner László Ph.D 2

Húgyúti fertőzések gyermekkorban Húgyúti fertőzések gyermekkorban Dr. Szabó Tamás egyetemi docens Debreceni Egyetem KK. Gyermekgyógyászati Intézet, Debrecen

Dr. Szabó Tamás DE KK Gyermekgyógyászati Intézet DE KK Gyermekgyógyászati Intézet DNN 2016 HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK GYERMEKKORBAN

A húgyúti infekció a második leggyakoribb bakteriális fertőzés gyermekkorban. Az orvoshoz forduló lázas gyermekek kb. 10%-nak húgyúti fertőzése van. HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK JELENTŐSÉGE GYERMEKKORBAN

HÚGYÚTI INFEKCIÓK KLINIKAI TÜNETEI Újszülöttkor (< 1 hó) hányás táplálhatalanság láz (hiányozhat!!) súlyvesztés irritabilitás elhúzódó sárgaság hasmenés sepsis Csecsemő-és kisdedkor (1 hó – 2 év) egyéb okkal nem magyarázható láz táplálási nehezítettség, hányás elmaradott fejlődés irritabilitás hasfájás hasi disztensio 2 éves kor felett a tünetek általában típusosak: láz, dysuria, gyakori vizelés, urgens vizelési panaszok, hasi-, deréktáji fájdalom, enuresis.

Hátsó húgycső billentyű (subvesicalis stenosis) Neurogén hólyag Duplex rendszer ETIOLÓGIA Spina bifida Meningomyelocele

A SZERVEZET RÉSZÉRŐL FENNÁLLÓ HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZŐK Anatómiai 1. VUR 2. Obstrukció 4. Kő 5. Stasis 6. Fistula Funkcionális 1. Neurogén hólyagműködés 2. Gátolatlan hólyagműködés 3. Ritka vizelés 4. Tág hólyagnyak Immunológiai eltérések Immundeficiens állapotok IgA-hiány P-antigén pozitivitás Vércsoportok és secretoros status

CSECSEMŐKORI HÚGYÚTI INFEKCIÓ KÉSŐI KÖVETKEZMÉNYEI 1.Krónikus pyelonephritis /hegesedés 2.Hypertonia (fiatalkorban) 3.Terhességi toxaemia 4.Krónikus veseelégtelenség DMSA scan: hegesedés a jobb vese felső pólusában

VESEHEGESEDÉSRE HAJLAMOSÍT Vesicoureteralis reflux (VUR) Vesicoureteralis reflux (VUR) Vizeletelfolyási akadály, obstrukció Vizeletelfolyási akadály, obstrukció Csecsemőkori pyelonephritis Csecsemőkori pyelonephritis Recidíváló pyelonephritisek Recidíváló pyelonephritisek Fiatal életkor Fiatal életkor Nem megfelelő kezelés Nem megfelelő kezelés

VESICOURETERALIS REFLUX (MCUG) Bal kép: j.o. IV., b.o. III. st. VUR Jobb kép: b.o. V. st. VUR

A British Paediatric Association gyakorlati ajánlása Lázas húgyúti fertőzést követően: 1 (2) éves korig: hasi UH, mictios cystographia, DMSA scintigraphia 1 (2)-4 éves kor között: hasi UH, DMSA 5 év fölött: - alsó húgyúti fertőzés esetén: hasi UH -felső húgyúti fertőzés esetén: hasi UH, DMSA

nem UH eltérés Igen MCU/sonocysto 6 hét múlva (addig p.o. AB) VUR igen nem VUR III-V igen AB profilaxis 9-12 hó Áttöréses infekció nem igen Anti-reflux beavatkozás DMSA 6 hó múlva és/vagy MCU/sonocysto 9-12 hó múlva Eltérés igen Profilaxis elhagyása nem Gondozás nem Szükséges he nem komplikált HUTI zajlott nem 1 éves kor alatt PyelonephritisIv.antibiotikumUH vizsg.

A vesicoureteralis reflux kezelése Elsődleges cél: a vesét érintő fertőzések, a pyelonephritis kialakulásának megakadályozása I.Konzervatív terápia: CAP (continuous antibiotic profilaxis) tartósan alacsony dózisú antibiotikus terápiával a vizelet sterilen tartása Ha a konzervatív kezelés mellett áttörő fertőzések jelentkeznek, vagy a VUR nem szűnt meg II.Sebészi terápia : Endoszkópos kezelés (SDING/Deflux műtét) Ureter neoimplantatio (Cohen v. Politano-Laedbetter szerinti) Minimál invazív endoszkópos beavatkozás Nyílt műtéti kezelés Ambuláns kezelési lehetőségHosszabb postoperatív szak Általános anaesthesia Fájdalmatlan, kisebb megterhelés a gyermeknek Nagyobb megterhelés a gyermeknek

Anyagok és módszerek Klinikai adatgyűjtés: Beteganyag: 62 vesicoureteralis refluxos (VUR) gyermek, akik január április között a DE OEC Gyermekgyógyászati Intézetben endoszkópos anti-reflux (SDING) beavatkozáson estek át. Nemi megoszlás: ♀ : ♂ = 3 : 2 (lány dominancia) Átlagéletkor : 3 év 9 hónap (skála:6hó-11év) Átlagéletkor nemek szerint: ♀ : 4 év 8 hó ♂ : 2 év 5 hó Lokalizáció: - összesen 96 uréteren történt 133 beavatkozás - 34 gyermek kétoldali VUR-szal rendelkezett - 17 esetben a jobb oldali, 11 esetben a bal oldali ureter érintett Súlyosság:

Eredmények I. I. Húgyúti infekciós epizódok számának vizsgálata Műtét után a húgyúti infekciók száma szignifikánsan alacsonyabb. (műtét előtt a betegek 82.5%-a részesült konzervatív terápiában - CAP) n=58, * P<0,05 *

Eredmények II. III. Műtét eredményessége Gyógyulás: a postoperatív 3-6. hónapban belül végzett follow-up mictios cystourethrographia során nincs reflux vagy I.-es fokú VUR ábrázolódik, vagy MAG3 dinamikus veseszcintigráfia nem ír le refluxra utaló jelet. - intraoperatív cystographia során egy esetben sem ábrázolódott reflux - follow up cystographia során 32 esetben VUR még kimutatható volt. => follow up cystographia fontossága! Átlagos gyógyulási ráta 1. műtét2. Műtét3. Műtét Gyermekre vonatkoztatva 66% (41/62) 79% (49/62) 82.2% (51/62) Uréter egységre vonatkoztatva 75% (72/96) 83.33% (80/96) 86.4% (83/96)

A LÁZAS HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK UTÁNKÖVETÉSÉNEK JELENTŐSÉGE A gyermekkorban acut pyelonephritisen áteső betegek között a VUR előfordulási aránya 25-40%! 1. lázas HUTI után DMSA scintigraphiával kimutatható hegesedés aránya: 8-12% Ha a gyermekkori APN után hegesedés mutatható ki a vesében (Jacobson et al.): - felnőttkorban csökkent GFR (CKD I-III st.) gyakoribb - hypertonia (7/30) - veseelégtelenség (3/30) - terhességi toxaemia (2/16)

Amennyiben egy klinikus úgy dönt, hogy ismeretlen eredetű lázas csecsemőnél antibiotikus terápiát indít a klinikai kép vagy egyéb sürgető ok miatt, (katéteres) vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a kezelés megkezdése előtt. Evidencia-szint: A Erősen ajánlott AJÁNLÁSOK AZ EVIDENCIÁK TÜKRÉBEN

Amennyiben a lázas csecsemőnél : ha a HUTI valószínűsége alacsony (<1%, <2%), a csecsemő állapotát követni kell, de kezelni nem. ha a HUTI valószínűsége magas, két lehetőség van: –Vizeletvétel (katéterrel) vizeletüledék/gyorsteszt és tenyésztés céljából. –Vizeletvétel vizeletüledék/gyorsteszt céljából és csak ennek pozitivitása esetén tenyésztés Evidencia-szint: A

Hogyan értékeljük? mikroszkópLeukocyta (>5/látótér) Leukocyta negatív Baktérium pozitív HUTIismétlés Baktérium negatív HUTInincs HUTI gyorstesztLeukocyta pozitív Leukocyta negatív Nitrit pozitív HUTI Ha panaszok vannak: mikroszkóp és mikrobiológia. Ha nincsenek panaszok: nem HUTI. Nitrit negatív mikroszkóp, mikrobiológia nincs HUTI A vizelet bakteriológiai vizsgálatának elindítása előtt NE kezdjünk antibiotikus kezelést!!! mikrobiológiaszíntenyészetvegyes >10 5 HUTI (ks)ismétlés 5x10 4 HUTI (hk)ismétlés >10 1 HUTI (hp)ismétlés

Hogyan kezeljük? Pyelonephritis Iv. vagy per os antibiotikum egyformán hatásos a kezelésben (csecsemőkor után) –Aminoglikozid 1x naponta –II.-III. generációs cefalosporin Evidencia-szint: A Erősen ajánlott 5-7 nap iv., 7-14 nap p.o. Nem-E.coli esetén –Fluorokinolon is adható Cystitis Bő folyadék bevitel. Alapprobléma kezelése –Phimosis –Adhesio cellularis –Helytelen vizelés kislányoknál. Gyógyszeresen 3 napig: –Nitrofurantoin 0,1 g 5-7 mg/kg/nap 3-4 alkalomra elosztva naponta –Nevigramon 500 mg Csak serdülőkor után napi 4x1- 2 tbl. –Sumetrolim 6 év alatt szirup napi 2x 6 év felett 2x3/4-1 tbl.

Képalkotó vizsgálatok szerepe (UH, MCUG, DMSA scan) Húgyúti infekció (pyelonephritis) kimutatása és lokalizálása. Vesekárosodás kimutatása. Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli húgyúti infekciók kialakulásának rizikófaktorai lehetnek. Az elváltozások és terápiás beavatkozások követése.

Folyamatos antibiotikus profilaxis KötelezőAjánlottVálasztható Nincs visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis. VUR gr. I-II nem Visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis, VUR gr. I-II. Előbbiek nélkül VUR gr. III. nemigennem VUR gr. IV-V.igennem Módosított Antibiotikum-profilaxis indikációja

VUR terápiája Függ –A beteg korától Az egészséges újszülöttek %-ában jelen lehet A spontán gyógyulás aránya fiatal korban igen magas 6 év felett spontán gyógyulás kevésbé várható –A VUR fokától > 60-80% -os spontán gyógyulás I-III fokú VUR esetén 3 éves korig IV-V fokú VUR esetén, főleg ha az obstrukcióval társul, nem várható gyógyulás –Egyéb okok jelenléte Másodlagos VUR (subvesicalis obstructio, hólyag dysfunctio)

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!