A klinikai tünetek jelentősége a tüdőbetegségek diagnosztikájában

Esetismertetés 1985-ben született férfi 2 éve fennálló terhelésre jelentkező fulladás Napszaki, évszaki, étkezéssel összefüggést nem mutat. Fekvő helyzetben szárazon köhög. Mellkasi fájdalmat nem panaszol Fizikális státusz: Stridoros légzés

Mellkas rtg

Légzésfunkció (áramlás-volumen görbe)

Bronchoscopia

Mellkas CT

Az anamnezis kardinális pontjai Jelen panaszok Korábbi betegségek (tüdő, szív, vese) Dohányzás Infekció Családi előfordulás Bőrtünetek Utazási anamnezis Azbeszt expozició NSAID, szalicilát, antikoaguláns használat Felső légúti vagy felső GI traktus betegség

Tüdőbetegségekkel kapcsolatos fő tünetek Köhögés Vérköpés Dyspnoe Mellkasi fájdalom

Köhögés pulmonális okai Akut ( 8 hét) Alsó légúti Alsó légúti és parenchymás asztma krónikus bronchitis, COPD aspiráció (1-3 év) asztma, „eozinophil betegségek” inhaláció (baleset, tűz) daganat Posztinfekciós infekció ILD Pleura, parenchyma betegség aspiráció, RADS (reactive airway dysfunction sy) Pneumonia bronchiectasia, cisztás fibrózis Pleuritis bronchomalacia Ptx ritka okok (tracheobronchomegalia, Tüdőembólia amyloid infiltr, tracheobronchopathia osteoplastica, polychondritis)

Köhögés extrapulmonális okai Akut ( 8 hét) Felső légúti Felsö légúti - infekció (vírus, grippe ) - krónikus rhinitis, sinusitis, - allergia pharyngitis, laryngitis - hangszalag diszfunkció Szívbetegség - OSA kisvéröri pangással GERD Gyógyszer (ACE inhibitor) Szívbetegség - bármely,kisvérköri pangással - endocarditis

Azonnali vizsgálatot indikáló akut köhögés 1. Haemoptoe 2. Súlyos mellkasi fájdalom 3. Dyspnoe 4. Magas láz 5. TBC - epidemiologia - kontakt - hajléktalan - kábítószeres 6. Immunszupprimált - CVID - AIDS - kezelt 7. Malignoma az anamnesisben 8. Erős dohányos (> 20 csomag-év)

Köhögés negatív MRTG és LF lelettel 1.Felső légúti betegség 2. Asztma („cough variant asthma”) 3. GERD 4. ACE inhibitor szedése

Krónikus köhögés diffúz parenchymás tüdő- vagy autoimmun betegségben 1.Tüdőinvolváció miatt (Sjögren sy, Wegener, szisztémás sclerosis, Churg-Strauss sy, IIP (idiopathiás interstitialis pneumonia), sarcoidosis 2. Kezelés miatt (methotrexate, cyclophosphamid) 3. Infekció miatt (immunszuprimált beteg)

Gyakori hibák köhögés esetén 1.Kiterjedt diagnosztika ACE inhibitor kezeltben 2. Dohányosban szimplifikálás diagnosztika nélkül 3.Extrapulmonális okok (F.O.G., GE, neurologiai, szív) figyelmen kívül hangyása 4.Logikai út felborítása (pl. HRCT megelőzi a légúti provokációt) 5.Bronchoscopia elmarad 6.Dg: pszichogén (daganat elnézve)

Akut köhögés diagnosztikus algoritmusa Kórelőzmény, fizikális vizsgálat Azonnali vizsgálat szükséges ? Diagnosztika, Sz.sz. kórházi felvétel Infekció ? Bakteriológiai ? További dg és terápia Sz.sz. tüneti terápia Gyógyszer-indukálta ? (pl. ACE inh.) Gyógyszer elhagyás/váltás Javulás 8 héten belül ?Nincs teendő Krónikus köhögés diagnosztikus menete nem igen nem igen

Krónikus köhögés diagnosztikus algoritmusa I. Kórelőzmény, fizikális vizsgálat Szív-érrednszeri-, neur. eredet ? Dg és ther MRTG: PA+oldal További dg és ther Normális PFT ? Aspecifikus provokáció pozitív? Légúti hiperreak- tivitás (BHR) Dohányzás vagy kóros expozíció ? nem igen nem igen Pozitív lelet siker igen Nics teendő nem Légzésfunkció További F.O.G. dg és ther igen abstinentia Siker, tünet javul nem

Krónikus köhögés diagnosztikus algoritmusa II. Normális F.O.G. vizsgálat? Reflux ? További F.O.G. dg és ther HRCT és bronchos- copia normális? Részletes reflux dg: - pH monitorozás - manometria nem igen kezelés igen Nincs teendő nem siker igen nem További dg és ther Köpet eosinophilia? Eosiophil bronchitis igen nem kóros ? reflux ther nem krónikus idiopátiás köhögés fokozott reflexérzékenység miatt

Köhögés komplikációi I. LégzőszerviKardiovaszkuláris PneumothoraxAritmiaképződés Subcutan emphysemaÉberség elvesztése PneumomediastinumSubconjunctivális bevérzés Pneumoperitoneum Központi idegrendszeri Musculosceletális Syncope Intercostális izomfájdalom Fejfájás Rectus abdominis izomruptura Szérum kreatinin-foszfokináz szintjének a megemelkedése Nyaki discus prolapsusa

Gasztrointestinális Esophagus perforációja Egyéb Depresszió Vizelet inkontinencia Sebészi fonalak szakadása Petechiák Purpura Köhögés komplikációi II.

Köpetürítés Serosus Mucosus Purulens Véres

Neoplasia Primaer bronchus cc., pulmonáris metastasis, bronchiális adenoma, Kaposi sarcoma Infectio Bacteriális pneumonia, tbc, tüdőtályog, aspergillus betegség, parasita betegség, virus infectio (influenza, varicella) Pulmonáris Bronchiectasia, bronchitis, cystic fibrosis, cryptogenic organizing pneumonia Vasculáris PE, PH, AV malformatio, bronchiális artéria malformatio, congenitális vasculáris abnormalitás, aorta aneurysma, valvuláris szívbetegség, amnion folyadék embolia, hepatopulmonáris sy, pulmonáris vénás hypertensio/congestiv szívelégtelenség Haematologiai Coagulopátiák, tüdőtransplantatum rejectio, thrombolysis, abnormális vérlemezke funkció Vérköpés okai I.

Szisztémás betegség Vasculitis, Goodpasture-sy, SLE, idiopathiás pulmonális haemosiderosis, diffúz alveoláris haemorrhagia Wegener granulomatosis Iatrogen Bronchoscopia, percután tüdőbiopsia, radiotherapia, Swan- Ganz catheterezés, implantábilis defibrillátor Gyógyszer Anticoaguláns, aspirin, amiodarone, penicillamine, crack cocaine Vegyes Idegentest aspiráció, pulmonális amiloid, thoracicus endometriosis, nyelvharapás, gingiva betegség, GERD, pulmonális sequesteratio Behcet’s sy, tüdőtransplant. Vérköpés okai II.

Azonnali teendők vérköpés esetén ágynyugalom szedatívum köhögés csillapító mellkas jegelése Mellkas rtg, CT, bronchoscopia endotrachealis tubus szívás ballon katéter bronchoscopiával transfusio sebészi beavatkozás (tüdőresectio) bronchiális artéria katéter-embolizációja Lézer, elektrocauter

Dyspnoe okai Megnőtt igényCsökkent teljesítmény Fiziológiás – fizikai terhelés, terhesség, magaslat 1)Légúti obstrukció-asthma, COPD, nagylégúti szűkület 2)Csökkent tüdőtérfogatok-ptx, mellkasi folyadék, scoliosis 3)Kóros gázcsere-fibrosis, masszív infiltráció, oedema, ptx, COPD 4)Csökkent rugalmasság- tüdő (fibrosis) vagy mellkas (Bechterew, COPD) Patológiás – psychogen, anaemia, acidosis, megnőtt metabolismus (láz, hyper- thyreosis)

Dyspnoe fennállása Hirtelen kezdet: ptx, pulm.embol., asthmás roham, tüdőoedema, aspiráció Napok, hetek, hónapok: pneumonia, tbc, anemia, tumoros occlusio, pleuritis, CHF, obezitás Évek: asthma, COPD, ILD (fibrosis), pneu- moconiosis, autoimmun betegségek tüdőmanifesztációval (pl. SLE, RA, Sjögren-sy, scleroderma)

Dyspnoe típusai Ortopnoe Platypnoe Trepopnoe Terhelés indukálta Diff.dg. - hyperpnoe (megnőtt V E ) - hyperventilatio (megnőtt V A )

Dyspnoe skálák Vizuális analóg skála (VAS) (0-10 cm) Módosított Borg Dyspnoe Skála 0 Nincs 0.5 Nagyon, nagyon enyhe fokú 1 Nagyon enyhe fokú 2 Enyhe 3 Mérsékelt 4 Elég súlyos 5 Súlyos 6 7 Nagyon súlyos 8 9 Nagyon, nagyon súlyos (majdnem maximális) 10 Maximális

Dyspnoe hátterének kivizsgálása I. Tüdő funkcionális vizsgálatai Tüdőtérfogatok és áramlási sebesség mérése DL CO Artériás vérgázanalízis Cardiopulmonális terheléses vizsgálat Maximális belégzési nyomásmérés Képalkotó eljárások Ventilációs-perfúziós tüdőscintigráfia Mellkasi CT vizsgálat (HRCT vagy kontrasztanyagos) CT angiographia

Szív állapotának megbecslése Echocardiográfia vagy izotóp ventriculográfia Thallium scintigráfia Holter monitorozás (occult ischaemia vagy arrhytmia) Szívkatéterezése Nyelőcső vizsgálat vagy pH monitorozás Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat Alvási apnoe vizsgálata Pszichológiai vizsgálat Dyspnoe hátterének kivizsgálása II.

Dyspnoe kezelése I. Tünetek csökkentése és légzőizom funkció javítása Kontrollált légzési technikák (ajakfékes légzés) Helyzetváltoztatás Az elhízás vagy alultápláltság javítása Belégzési légzőizomtréning Hörgtágítók vagy rekeszizom stimulálók használata Terheléses tréning vagy komplex pulmonális rehabilitáció Önellátó képesség javítása Javítja a teljesítőképességet Csökkenti a dyspnoeérzetet

Légzési stimuláció csökkentése Oxigén Terheléses tréning Vagus ideg denervációja (nem végzik) Carotistest rezekció (nem végzik) Központi idegrendszer befolyásolása Betegoktatás Pszichológiai intervenciók (megküzdési stratégia, pszichoterápia, csoportterápia) Opiátok és szedatívumok Dyspnoe kezelése II.

Anamnesis –Hirtelen jelentkező jobb oldali éles mellkasi fájdalom –Fulladás Fizikális státusz –Dobos kopogtatás (jo.) –Légzési hang nem hallható (jo.)

Mellkasi fájdalom okai I. Pleuropulmonális betegségek Gyulladás, mellkasfali trauma PleuritisBordatörés InfekcióIzomsérülés (myalgia) Pulmonális embóliaInfekció Spontán pneumothoraxMalignómák Kollagén vaszkuláris betegség Neuritis-radiculitis Familiális Mediterán lázHerpes zoster infekciók Malignómák (mesothelioma) Pulmonális hypertenzió Eisenmenger’s szindróma

Mellkasi fájdalom okai II. Kardiovaszkuláris betegségek Gasztrointestinális betegségek Angina pectorisReflux esophagitis Instabil anginaEsophageális motilitás zavara Myocardiális infarktusCholecystitis Aorta billentyű betegségPepticus fekély betegség Mitrális billentyű betegségPancreatitis Hypertrophiás cardiomyopathiaIntesztinális motilitászavar Pericarditis Cocain toxicitás Tracheobronchitis Infekciók Irritánsok belégzése Malignómák Mellkasi fájdalom egyéb okai Mellkas bemenet obstrukciója Mediastinális emphysema Iatrogén

DiagnózisFájdalomKaraterisztikájaEKGMellkas rtgTünetek Angina pectoris SubsternálisTranziens, erőkifejtés-függő Lokális ST depresszió, esetenként eleváció NormálisNitrátra szűnik MISubsternális, megsemmisítő érzés Perzisztens, súlyos Lokális ST eleváció vagy depresszió Felléphet pangás vagy cardiomegalia Hypotenzió lehetséges; troponin Pulmonális embólia Pleurális vagy substernális Dyspnoeval kezdődő hirtelen kezdődő Nem specifikus; alkalmanként RV strain Normális vagy opacitás ± kis pleurális folyadék Vénás thrombosis rizikófaktorai Pulmonális arteriás hypertónia Fokozatos kezdet Dyspnoeval, kifáradással és ödémával jár Precordialis jobb oldali elvezetésekben magas R hullámok, jobb tengelyállás, RV strain Prominens pulmonális arteriák Ki kell zárni a pulmonális thromboembóliát vagy intersticiális tüdőbetegséget Mellkasi fájdalom

DiagnózisFájdalomKaraterisztikájaEKGMellkas rtgTünetek Bacteriális pneumonia PleurálisKezdete percektől- órákig terjedhet NormálisKonszolidációLáz, produktív köhögés PneumothoraxÉles, unilaterális Hirtelen kezdődik dyspneaval NormálisTüdőkollapsusAstheniás alkat PericarditisPleurálisMindkét oldaliGeneralizált ST eleváció Megnagyobbodhat a szívárnyék Bordatörés Aorta disszekció Erős, szubsternális Hátba sugárzikNon- specifikus LVH vagy inferior MI Kiszélesedett mediastinum Pulzus elnyomható, aorta insufficiencia Mellkasi fájdalom

DiagnózisFájdalomKarakterisztikájaEKGMellkas rtgTünetek Esophageális spazmus/reflux SubsternálisAnginát utánozhatja Normális vagy ST-T változások NormálisNTG vagy antacidákra szűnik CostochondritisLokalizáltKöhögéskor vagy mély légvételre jelentkezik Normális Lokalizált, mérsékelt erősségű Herpes zosterÉles, unilateral DysesthesiaNormális Gyorsan kialakuló hólyagok Mellkasi fájdalom

Köszönöm a figyelmet!