A "magas" exit site kialakítása, a PD nővér és a sebész együttműködésének szerepe Staudt Szilvia 1 1 B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár 2 Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár dializáló ápoló Dr. Zakar Gábor 2 Dr. Zakar Gábor 2 orvos igazgató

A magas „exit site” kialakítása, a PD nővér és a sebész együttműködésének szerepe Staudt Szilvia,Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum 9.sz.Dialízisközpont Székesfehérvár

sl | Page3 a Tenckhoff katéter beültetése és ezzel együtt az ES kialakítása gondos műtéti technikát igényel, fontos a beteg megfelelő előkészítése a sikeres implantáció érdekében PD nővér szerepe meghatározó az ES és tunnel jó tervezésének segítésében, (PD nővér,sebész együttműködés)a műtét körüli teendők megfelelő szervezésében,kivitelezésében,a T katéter további sorsának követésében,az infekciók megelőzésében a jó együttműködés kialakítása (orvos,nővér,beteg) növeli a Tenckhoff katéter túlélési idejét,ami a hosszan tartó,jó hatásfokú PD kezelés alapfeltétele Az együttműködés szerepe

sl | Page Együttműködés nálunk Székesfehérváron a PD betegek hasi katéter implantációit hagyományosan egy urológus és egy hasi sebész végzi. A katéter kilépési hely sebészi kialakítása kezdetben csupán a lefelé néző irányt szem előtt tartva történt,a katéter pontos lefutását előzetesen nem határoztuk meg. A műtéti metszéstől lefelé (disztál felé) vezetett tunnelekből kilépő katéterek körül gyakori volt a krónikus pörk-képződés,enyhe szerózus váladékozás, mely később infekció forrása lehet. Ismételt team megbeszélés során sebészeink elfogadták a tunnel és az ES tervezésének „körzős”módszerét,valamint ezzel kapcsolatban a PD nővérekkel történő együttműködést. 4

sl | Page Együttműködés nálunk A paramedián transzrektális behatolásból implantált egyenes Tenckhoff katéterek kilépési helyét nefrológussal történt egyeztetés alapján a beteg hasfalára sebész és a PD nővér együtt rajzolja be,a nővér a lokalizációt a műtét során is szemmel tartja. A kijelölés nyomán a hasi katéterek tunneljének lefutása magasabbra és laterál felé kerül,így az ES szerózus váladékozása a műtét után egy hónappal már igen ritka,pörkösödés csak ismert mechanikai trauma esetén észlelhető,infekció nem fordult elő. Tapasztalataink szerint az ES későbbi sorsát a megfelelő implantációs technika,közvetlenül pedig a jó PD nővér-sebész együttműködés jelentősen befolyásolja. 5

sl | Page A PD katéter implantáció anatómiai lehetőségei A kilépési hely minden esetben lefelé irányuljon. Fontos, hogy ne feszüljön, ne vongálódjon.

sl | Page A PD katéter implantáció anatómiai lehetőségei „Hosszú derekú” betegek esetében a tunnel és az ES is az öv-vonal alatt lehet Átlagos testalkatú betegeknél a tunnel és ES is az öv vonal fölé kerül. Ez a leggyakoribb. Elhízott, elődomborodó, részben lógó adipózus hasfalon az ES nem kerülhet a köldök közelébe, mert vongálódik. Ekkor magasan, az epigastrium táján alakítják ki a tunnelt és az ES-t Az extrém obes ( kg) beteg többszörösen redőzött adipózus hasfala alkalmatlan az ES kialakítására. Ekkor a T- katétert hosszabbítják, az ES a sternum mellé a mellkasra kerül.

sl | Page A PD katéter implantáció alapkövetelményei Az implantáció helyét a műtét előtt a beteg ülő helyzetében kell meghatározni és dermográffal kijelölni. A tunnel ív és a kilépési hely optimális helyzetének kijelölése sablonnal vagy „körzőzéssel” történjen. A szubkután dakron gyűrű a kilépési helytől 2 cm-re legyen. A katétert a tunnelből a vezető nyárssal szabad csak kiszúrni, a rámetszés tilos, semmilyen kiöltés nem szükséges. A kilépés iránya mindig lefelé mutasson. A katétert és az összekötő csövet egy hétig egészében immobilizáló kötéssel kell fedni az ES steril gyógyulása és a dakron gyűrűk tökéletes rögzülése érdekében.

sl | Page Az ES helyének tervezése - 1 A préperitoneális (mély) dakron gyűrűt a hasfalon a tervezett peritoneális belépési pont fölé helyezzük, s a szubkután gyűrűtől 2 cm-es távolságot véve „kikörzőzzük” a tunnel ívét Crabtree JH.: Perit Dial Int, 2003.

sl | Page A „körzővel” az ES helye is kijelölhető, a műtéti metszésnek ettől disztálisan kell történnie, hogy a tunnel felfelé irányuljon Crabtree JH.: Perit Dial Int, Az ES helyének tervezése - 2

sl | Page A tunnel és a kilépési hely tervezése Az ívet a disztális gyűrű hasfali helyétől ban húzott egyenessel metszve kapjuk meg a kilépési pontot a hasfalon, ahol a nyárssal a katétert „ki kell szúrnunk” Crabtree JH.: Perit Dial Int, 2003.

sl | Page A tunnel és a kilépési hely tervezése Az ívet a disztális gyűrű hasfali helyétől ban húzott egyenessel metszve kapjuk meg a kilépési pontot a hasfalon, ahol a nyárssal a katétert „ki kell szúrnunk” 30 0 Crabtree JH.: Perit Dial Int, 2003.

sl | Page A tunnel és a tervezés szerinti ES A Tenckhoff katéter tunnelizálása. A bevezetési helytől felfelé irányuló tunnelizálás csökkenti a vongálás, ES sérülés esélyét. Erre a sebész figyelmét külön fel kell hívni. Az esetek többségében helyi érzéstelenítésben, enyhe szedálással

sl | Page A kilépési hely kialakítása Rámetszés nélküli „kiszúrás”. Itt még mi sem figyeltünk eléggé a tunnel és az ES irányára op. Dr.Rácz L., Dr. Barabás T.

sl | Page Immobilizáló fedőkötés A tunnel és a kilépési hely (ES) tökéletes gyógyulását, a dakron gyűrűk stabil, kötőszövetes horgonyzását szolgálja op. Dr. Füredi G Köldöksérv műtéti megoldásával együtt végzett T-katéter implantáció.

sl | Page Immobilizáló fedőkötés Az immobilizálás történhet OpSite vagy más (porózus), nagyfelületű kötszerrel is. A kilépési hely megbízható hámosodásának feltétele op. Dr. Füredi G

sl | Page A kilépési hely hámosodása A sinus traktus hámosodik, lezár a szubkután zsírszövet felé. Sérülése, vagy ki nem alakulása esetén baktérium-invázió forrása lehet ábra : Slingeneyer A., EuroPD, Birmingham, 2011 október Ép sinus traktus

sl | Page A T-katéter lefutása a hasfalban és az ES Az ES-ba tölcsérszerűen belenő az epidermis. Öntisztulása miatt is fontos, hogy lefelés nézzen. Az irányt megadja a fascián történő ferde irányú áthúzás is ábra : Textbook of Peritoneal Dialysis. ed. Gokal R, Khanna R, Krediet R & Nolph KD. 2nd ed. Kluwer p.334.

sl | Page A T-katéter lefutása a hasfalban és az ES Külső (lógó has redői) vagy belső (feszülő katéter) vongálás hatására a kötőszövet-epidermis hatásron a kis erek elszakadnak, véreznek, sero-sanguinolens váladékozás „könnyezés” indul. Irritált ES képét látjuk. Bakteriumok megtelepedése esetén ESI alakul ki. ábra : Textbook of Peritoneal Dialysis. ed. Gokal R, Khanna R, Krediet R & Nolph KD. 2nd ed. Kluwer p

sl | Page20 Irritált ES

sl | Page21 Irritált ES

sl | Page22 Műtét előtti teendők -Az implantáció helyének időben, együttműködve történő tervezése (nefrológus,sebész,PD nővér). -Műtét előtti napon osztályos felvétel. A PD nővérnek követni kell, hogy a beavatkozás előtti vizsgálatok, beteg előkészítés biztosan megtörténik-e (EKG, laborvizsgálat, aneszteziológus, hólyag és végbél kiürítése, antibiotikum adása, éhgyomor). Fontos, mert a műtét elmaradhat,tolódhat ezek hiányában. -Informálódni kell, hogy az implantáció mikor, melyik műtőben történik, ki lesz a műtősnő..! -A műtéthez szükséges eszközöket jó előre össze kell készíteni, ezeket az adott időpontban a műtőbe kell vinni. - Nagyon fontos, a PD nővér jó együttműködése a felvételes osztállyal és a műtőben dolgozó team-mel, ez segíti, megkönnyíti a beteg ellátását.

sl | Page23 Műtét alatti teendők -Műtéthez szükséges eszközök biztosítása, műtősnőnek adása. -Beteg psychés támogatása,ha helyi érzéstelenítésben történik a műtét (figyelem elterelés,nyugtatás,fájdalom jelzése). -A beavatkozás lépéseinek követése,együttműködés a sebésszel- drenázs próba-, tunnel (íves,megtöretés mentes) és az ES (rámetszeni tilos!) kialakításának figyelemmel kísérése. -Tenckhoff katéter és a transzfer szett megfelelő csatlakoztatásának és a rögzítő kötés helyes felhelyezésének megfigyelése,segítése.

sl | Page24 Műtét utáni teendők – ‘ES védelem’ -közvetlenül műtét után szigorúan 24 órás ágynyugalom, a hasprés is kerülendő. Műtéti terület megfigyelése esetleges vérzés miatt. Implantációt követő napokon, ha kell székletrendezés (ez fontos a továbbiakban is ). Osztályos nővérekkel kell megbeszélni. -Tenckhoff műtét után egy hétig, ha a beteg panasz és tünet mentes nem cseréljük a rögzítő kötést. -Egy hét után az immobilizációs kötést eltávolítása,orvos jelenlétében, ES és leak kontroll történik, az újabb kötés varrat- szedésig marad, ezt követően már az ES otthoni kötözése történik -Ezt a betegnek erre az időre már el kell sajátítania (mint első teendőt).

sl | Page25 Összegzés - A Tenckhoff katéter beültetése és ezzel együtt az ES kialakítása gondos műtéti technikát igényel, fontos a beteg megfelelő előkészítése a sikeres implantáció érdekében. - A PD nővér és a gyakorlott sebész megfelelő együttműködése kulcsfontosságú,ezért alapvető,hogy a sebésszel a műtétnél jelen levő PD ápoló(műtét menetének ismerete!) jó szakmai kapcsolatban legyen „egy nyelven” beszéljenek. - A jól megtervezett és kialakított tunnel és ES, az infekciók gyakoriságát gyakorlatilag nullára csökkentik. - Megfelelő műtéti technikával biztosítani lehet a T-katéter jó működését, tartós használatát.

sl | Page26 Köszönöm a megtisztelő figyelmet!