EPILEPSZIA PTE Neurológiai Klinika TÁMOP C-13/1/KONV „AZ ÉLETTUDOMÁNYI-KLINIKAI FELSŐOKTATÁS GYAKORLATORIENTÁLT ÉS HALLGATÓBARÁT KORSZERŰSÍTÉSE A VIDÉKI KÉPZŐHELYEK NEMZETKÖZI VERSENYKÉPESSÉGÉNEK ERŐSÍTÉSÉRE” PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM

Epilepszia neuromodulációs kezelése (vagus ideg stimulátor és mélyagyi stimulátor) Bóné Beáta, Janszky József, Kovács Norbert PTE Neurológiai Klinika TÁMOP C-13/1/KONV PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM

Epilepsziás rohamról van-e szó? Rohamok differenciáldiagnózisa 1.Metabolikus- és anyagcserezavarok- hypoglicaemia, ionzavar, alkohol 2.Neurovaszkuláris betegségek- TGA, TIA 3.Migrén 4.Mozgásbetegségek- choreoatetozis, hemifaciális spazmus, startle jelenség, myoclonus 5.Pszichiátriai betegségek- PNER (pszichogén nem epilepsziás roham) 6.Alvásbetegségek 7.Eleséssel járó rohamok- syncope TÁMOP C-13/1/KONV

Az epilepszia diagnózis felállítás lépései 1. Lezajlott eszméletvesztéssel járó rosszullét epilepsziás roham volt-e? 2. Ha epilepsziás roham zajlott, epilepszia betegség megállapítható-e? 3. Igazolható-e EEG, illetve egyéb vizsgálatokkal valamilyen szervi eltérés a rohamok hátterében? 4. Ha epilepszia betegség megállapítható, mikor és hogyan kezeljük? TÁMOP C-13/1/KONV

Epilepszia diagnózis felállítása Definíció: legalább két nem provokált epilepsziás roham zajlott le 24 óra különbséggel. Rohamismétlődés kockázata két nem provokált roham után igen magas Epilepsziás roham ismétlődésének tartós, magas rizikója áll fenn TÁMOP C-13/1/KONV

Első antiepileptikum választás Fokalis vagy generalizált indulású rohamok Epilepszia szindróma azonosítása Lehetőség szerint monoterápiára törekedni Első választandó szerek: carbamazepin (fokális epilepsziában), lamotrigin (fokális epilepsziában), valproát (generalizált vagy nem-kategorizálható epilepsziában) Lassú titrálás minimális hatékony dózisig TÁMOP C-13/1/KONV

Farmakorezisztencia Epilepsziás betegek közel 30% -a gyógyszerrezisztens Két megfelelően választott monoterápia, vagy egy monoterápia és egy kombinációs kezelés sikertelensége esetén kimondható a farmakorezisztencia sebészeti kivizsgálás elindítása javasolt TÁMOP C-13/1/KONV

Műtéttel gyógyítható epilepszia szindrómák Mesiális temporalis lebeny epilepszia MR vizsgálattal leggyakrabban igazolt eltérés: hippocampalis sclerosis Laesiós neokortikalis epilepszia MR vizsgálattal leggyakrabban igazolt eltérés: corticalis dysplasia, cavernoma, AV malformációk, low grade tumorok Féltekei katasztrofális gyermekkori epilepsziák MR vizsgálattal leggyakrabban igazolt eltérés: Rasmussen encephalitis, Sturge-Weber szindróma TÁMOP C-13/1/KONV

Műtéti kivizsgálás menete Ha felmerül műtéttel gyógyítható epilepszia és 2 bázis antiepileptikumra rezisztens „Epilepszia protokoll” szerinti koponya MR 3-5 napos video EEG monitorozás Neuropszichológiai vizsgálat Funkcionális MR -- beszédközpont meghatározás Speciális esetekben: SPECT, PET, illetve invazív EEG vizsgálat Epilepszia sebészeti team dönt a műtéti kezelésről. TÁMOP C-13/1/KONV

Rezektív műtét nem ajánlott Nem lokalizálható epileptogén laesio Eloquens area érintettsége (pl. primer motoros kéreg, Broca, Wernike mező) Antiepileptikum váltás, VNS, illetve DBS beültetés TÁMOP C-13/1/KONV

Amennyiben rezektív műtét nem végezhető További antiepileptikus gyógyszeres próbálkozás - racionális polyterápia, kevés szakmai ajánlás, magas az interakciós rata, több mellékhatás Vagus pacemaker (VNS) beültetés – alacsonyabb a rohammentes betegek aránya,mint a rezektív műtét esetében, de súlyosabb rohamok számának csökkenésében javulás lehetséges, kisebb műtéti rizikó TÁMOP C-13/1/KONV

Amennyiben rezektív műtét nem végezhető Mélyagyi stimulátor (ANT DBS) beültetés- alacsonyabb a rohammentes betegek aránya a rezektív műtéthez képest, azonban a súlyosabb rohamok számának csökkenésében jelentős javulás, szövődmény rata alacsonyabb TÁMOP C-13/1/KONV

VNS beültetés Bal oldali n.vagus chronicus stimulációja Pontos hatásmechanizmusa ezidáig nem ismert Mind fokalis, mind generalizált epilepsziában indikálható Gyermekkori és felnőttkori terápia rezisztens epilepsziában is alkalmazható Alacsonyabb a rohammentes betegek aránya, 5-10%, összehasonlítva a rezektív műtétet követően várható %-os aránynál Súlyosabb rohamok számának csökkenése kifejezett % Kisebb műtéti rizikó Életminőség javulás rohamszámtól függetlenül is várható TÁMOP C-13/1/KONV

VNS felépítése TÁMOP C-13/1/KONV

Postoperatív programozás Bekapcsolás postoperatív 4 hét múlva Antiepileptikus terápiát nem változtatjuk amennyiben lehetséges, a VNS terápiás hatékonyságának megfelelő értékelése miatt 0,25 mA-ről fokozatosan 3 mA-ig emelhető az áramerősség rohamfrekvencia alakulásától függően 30 sec ON/5 min OFF ciklikus ingerlés javasolt Nem megfelelő rohamkontroll esetén rapid ciklus megpróbálható TÁMOP C-13/1/KONV

VNS mellékhatás Jelentős mellékhatás nem valószínű Postoperatív rekedtség, általában átmeneti, néhány hét alatt spontán javul Amennyiben stimuláció függő, akkor a paraméterek csökkentésével megszűnik Bizonytalan szédülés, émelygés TÁMOP C-13/1/KONV

28 éves fiatal férfi 38 hétre fenyegető vetélés miatt született kis súllyal, 2390g, többször észleltek perioralis cyanosist 2.5 éves korban kezdődtek rosszullétei, kezdetben napi 1 fejbiccentéssel Később a karok és vállak emelése, elrévedés, majd elvágódásos rohamok, napi roham Alacsony intellektus Számos antiepileptikus próbálkozás TÁMOP C-13/1/KONV

28 éves fiatal férfi EEG-n generalizált 1-2 Hz-es tüske-hullám minta Epilepszia protokoll szerinti koponya MR specifikus epileptogén laesiót nem igazolt Diagnózis: Lennox-Gastaut szindróma TÁMOP C-13/1/KONV

28 éves fiatal férfi Interdiscipilnaris epilepszia sebészeti team döntése: vagus ideg stimulátor beültetés javasolt (VNS) Változatlan antiepileptikus terápia mellett egy hónappal a műtét követően került a VNS bekapcsolásra Áramerősséget fokozatosan emeltük, átmeneti rohamszám csökkenés után a korábbi állapot visszatért TÁMOP C-13/1/KONV

28 éves fiatal férfi TÁMOP C-13/1/KONV

Kérdés Milyen további terápiás lehetőségünk van a beteg kezelésében, hogy a rohamszámot csökkentsük? 1, Vagus ideg stimulátor hatástalansága esetén mélyagyi stimulator beültetés még javasolható. 2, Antiepileptikus terápia ismételt módosításának megpróbálása, bár a rohammentesség esélye igen alacsony. TÁMOP C-13/1/KONV

DBS terápia indikációi Adekvát gyógyszerelés mellett súlyos on-off fluktuációt mutató idiopathiás Parkinson kór Per os gyógyszereléssel nem megfelelően kezelhető esszentialis tremor Primer generalizált dystonia, illetve botox kezelésre nem megfelelően reagáló szegmentalis dystonia Pszichiátriai indikáció Terápia rezisztens epilepszia TÁMOP C-13/1/KONV

DBS felépítése Bal oldali calvicula alá beültetésre kerülő impulzusgenerátor Összekötő kábel 4 contactot tartalmazó elektróda, mely a központi idegrendszerbe kerül beültetésre TÁMOP C-13/1/KONV

Amennyiben rezektív műtét nem végezhető - ANT DBS beültetés Terápiarezisztens fokalis epilepszia súlyos rohamokkal Nem alkalmas rezektív epilepszia sebészeti műtétre Rezektív műtét nem volt effektív VNS nem hozott megfelelő rohamszám csökkenést, életminőség javulást TÁMOP C-13/1/KONV

ANT DBS feltételezett hatásmechanizmusa TÁMOP C-13/1/KONV

Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus Epilepsy Study (SANTE) Placebo kontrollált, randomizált, kettősvak vizsgálat, mely igazolta terápiarezisztens epilepsziában ANT DBS hatékonyságát. Fisher R, és mtsai. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2010;51: TÁMOP C-13/1/KONV

SANTE vizsgálatba bevont betegek megoszlása korábbi epilepszia műtét szerint Fisher R, és mtsai. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2010;51: TÁMOP C-13/1/KONV

SANTE TRIAL hosszútávú követése Fisher R, és mtsai. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2010;51: TÁMOP C-13/1/KONV

Intra- és perioperatív management Teljes anaesthesiában történik a beültetés Intraoperatíve a beteg nem kerül ébresztésre Intraoperatív tesztelés nem szükséges – szemben más indikációval Preoperatív koponya MR és postoperatív MR fúziója segíthet a beültetés ellenőrzésében, illetve az ideális contact kiválasztásában a stimulációhoz TÁMOP C-13/1/KONV

Műtéti tervezés TÁMOP C-13/1/KONV

Postoperatív programozás Bekapcsolás postoperatív 4 hét múlva Antiepileptikus terápiát nem változtatjuk, amennyiben lehetséges a DBS terápiás hatékonyságának megfelelő értékelése miatt 5V/90us/145Hz 1 min ON/5 min OFF ciklikus ingerlés javasolt Szükség esetén rohamfrekvencia alakulásától függően feszültség emelhető Terápiás hatás idővel nő! TÁMOP C-13/1/KONV

Betegprogramozó Azonnal aktiválja a terápiát roham gomb megnyomásakor Események számát megőrzi Be és kikapcsolhatja a készüléket Telep töltöttségét leellenőrizheti Két, az orvos által előírt ingerlési mód között választhat TÁMOP C-13/1/KONV

Mellékhatás Optimális contact pozíció esetében nincs jelentős mellékhatás Átmeneti memórizavar vagy depresszió előfordulhat, stimulációs paraméter csökkentésével megszűnik TÁMOP C-13/1/KONV

37 éves nőbeteg Időre született, perinatalis adaptácio zavartalan, kora fejlődés rendben zajlott Lázgörcse nem volt Fejtrauma, encephalitis nem volt Absence, myoclonus nincs Érettségizett, fodrászként dolgozik Első rosszulléte 18 évesen, grand mal nem volt soha TÁMOP C-13/1/KONV

37 éves nőbeteg Rosszullétek: megreked a cselekvésben, maga elé mered, mindkét kezével matat, oralis automatizmus. Kb 10 percig tart, majd perc postictalis zavartság követi. Gyakoriság 3-6/hó, nappal jelentkezik. Számos antiepileptikus kombinációs kezelést kapott, rohammentességet elérni nem lehetett Epilepszia protokoll szerinti koponya MR: kétoldali oldalkamra melletti heterotopia Diagnózis: temporalis lebeny epilepszia komplex parciális rohamokkal TÁMOP C-13/1/KONV

37 éves nőbeteg TÁMOP C-13/1/KONV

37 éves nőbeteg Interdiscipilnaris epilepszia sebészeti team döntése: anterior thalamus mélyagyi stimulator beültetés javasolt (ANT DBS) Változatlan antiepileptikus terápia mellett egy hónappal a műtét követően került a DBS bekapcsolásra Feszültség fokozatos emelését követően mind a rohamszám, mind a rohamok súlyossága, a beteg életminősége jelentősen javult TÁMOP C-13/1/KONV

37 éves nőbeteg TÁMOP C-13/1/KONV

37 éves nőbeteg TÁMOP C-13/1/KONV

Kérdések Miért nem rezektív epilepszia sebészeti műtét lett a döntés a betegnél? Epilepszia protokoll szerinti koponya MR kétoldali laesiot írt le. Milyen mellékhatása lehet az ANT DBS kezelésnek? Depressziós magatartászavar. TÁMOP C-13/1/KONV

VNS vagy DBS ? Nincs jelenleg egyértelmű szakmai ajánlás Pro VNS Nagyobb klinikai tapasztalat, több beültetés világszerte Jelenleg elfogadott indikáció szélesebb, mind fokalis, mind generalizált epilepsziában engedélyezett Kisebb műtéti megterhelés Pro DBS Jelenleg fokalis epilepszia az elfogadott indikáció Rohammentesség aránya minimálisan magasabb SANTE tanulmány alapján VNS-re nem reagáló betegeknél is hatásos volt TÁMOP C-13/1/KONV

A jövő – új neurostimulációs eljárások Új lehetséges célpontok – egy, illetve kétoldali hippocampus stimuláció Transcutan vagus ideg stimuláció – nincs műtéti megterhelés, kevesebb cardiális mellékhatás Trigeminus ideg stimuláció – non-invazív Closed-loop pacemaker – legígéretesebb, megelőzi a roham kialakulását és gátolja a rohamterjedést TÁMOP C-13/1/KONV

Szakértői videó Szakértő:Prof. Janszky József TÁMOP C-13/1/KONV

Hivatkozások, irodalom Fisher R, és mtsai. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2010;51: Kovács N, Balás I, Janszky J, et al. Mélyagyi stimulátor beültetést követő beteggondozás speciális kérdései. Ideggyogy Sz, 2008;61:4-15. Janszky J, Balás I, Kovács N. Mély agyi stimuláció szerepe az epilepsziában. Ideggyogy Sz TÁMOP C-13/1/KONV

Készítők Dr. Bóné Beáta, Prof. Janszky József, Dr. Kovács Norbert PTE Neurológiai Klinika Szeptember Lektorálta: Prof. Komoly Sámuel, MTA doktora TÁMOP C-13/1/KONV