A pszichiátriai rehabilitáció napjainkig humánum - hagyomány – hatékonyság Kovács Zoltán Ambrus klinikai főorvos, c. egyetemi docens SZTE ÁOK Pszichiátriai Klinika, Rehabilitációs Osztály Szeged, szeptember 21.

Az előadás váza ALAPVETÉS - egy kis elmeügy - rokkantság vagy részvétel - prevenció és rehabilitáció A HAGYOMÁNY ESZKÖZTÁRA – munkaterápia – foglalkozás terápiák – közösségi terápiák A BIZONYÍTÉKON ALAPULÓ INTERVENCÓK – ACT - FI – CBT – SST – CRT JÖVŐ-BE-TEKINTŐ – VR

DEVIANCIÁK MEDIKALIZÁL SPIRITUALIZÁL KRIMINALIZÁL Az elmeügy társadalmi beágyazottsága Az emberi viselkedés szélsőséges formái a közösségek életét kisebb- nagyobb mértékben zavarják. A mentális zavarok mindenképpen ütköznek a közösség általánosan elfogadott normáival Ősidők óta vannak adataink arról, hogy az ilyen megnyilvánulásokat a közösségek szervezett formában próbálják elhárítani, illetve a közösségek életét, esetenként magát az egyént is, megvédeni. * * * Három nagy társadalmi „alrendszer” alakult ki a történelem folyamán e probléma elhárítására, a közösségek nyugalmának biztosítására és védelmére, valamint a bajbajutott egyén megsegítésére. (Tringer L.)

„Minden társadalom pontos tükre, hogyan bánik az elmebetegeivel. „

Ajánlott szépirodalom (1.,2.) Javasolt szociográfia (3.) & A tankönyv (4.)

Vezérelv, hogy a súlyos mentális betegséggel élő emberek is, az egészségesekhez hasonló, autonóm életet élhessenek: a./ saját otthon b./ megfelelő oktatás, értelmes munka, életpálya c./ kielégítő szociális és intim kapcsolatok d./ a közösségi életben teljes jogú részvétel

WHO - ICIDH 1980 B E T E G S É G KÁROSODÁS /IMPAIRMENT/ FOGYATÉKOSSÁG /DISABILITY/ ROKKANTSÁG /HANDICAP/ A károsodás, a fogyatékosság, és a rokkantság klasszifikációjának koncepciója

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT KÁROSODÁSTEVÉKENYSÉGRÉSZVÉTEL A károsodás, a fogyatékosság, és a rokkantság összefüggéseinek konceptuális átértelmezése EGYÉNKÖRNYEZET

rokkantság társadalmi részvétel fogyatékosság funkcióvesztés betegség károsodás Primer prevenció Szekunder prevenció Tercier prevenció PREVENCIÓ / REHABILITÁCIÓ FOGALMÁNAK KAPCSOLATA

FOGALMI KERET – nyilvánvalóságok (1.) „Nem kell rehab’, ha jó a terap’.” (Boncz István) * * * Minden súlyos és perzisztens tünetektől szenvedő páciens rehabilitációt igényel. (nem a pszichiátriai szakág specifikuma) A súlyos mentális betegek többsége optimalizált farmakoterápia mellett is reziduális tünetekkel, kognitív deficittel, és pszichoszociális problémákkal küzd. Rössler W. Psychiatric rehabilitation today: an overview. World Psychiatry Oct;5(3):151-7.

FOGALMI KERET – nyilvánvalóságok (2.) A pszichiátriai rehabilitáció két átfogó intervenciós stratégiája: 1./ egyénre fókuszáltan fejleszti a (feszültség-teli) környezettel interakciókban élő páciens készségeit 2./ intervenciókat alkalmaz a környezet potenciális stresszor forrásainak csökkentése érdekében A legtöbb esetben a két intervenció kombinációjára van szükség.

FOGALMI KERET – nyilvánvalóságok (3.) Az adekvát rehabilitációs folyamat: ~ origója a páciens individuális sajátságainak specifikus környezeti kontextusában való felfogása, megértése, számolva a beteg hétköznapi életét körülíró realitásokkal ~ facilitálja a pácienst saját, realizálható céljainak azonosításában ~ tudatosítja a célok elérhetőségét támogató és gátló tényezőket

FOGALMI KERET – nyilvánvalóságok (4.) Az adekvát rehabilitációs folyamat: ~ mindenkor számol a páciens mentális tartalékaival, mozgósítható energiáival, terhelhetőségével ~ felméri a páciens motivációit ~ kibontja, tudatosítja, (ezzel át is szervezi) a személyes motivációkat támogató és akadályozó belső tényezőket

FOGALMI KERET – nyilvánvalóságok (5.) Az adekvát rehabilitációs folyamat: ~ függetlenül a pszichopatológiai tünetek mértékétől a személyiség intakt szegmenseire épít ~ mint felelős partnert tekinti a pácienst és a terápiás szerződéssel bevonja őt a kezelés - a rehabilitációs folyamat - egészébe ~ lényegében egy professzionális kontroll alatt zajló (bio-behaviour) tanulási folyamat (nem lehet mechanikus. nem lineáris, tehát szakaszolható, és nem feltétlenül institucionális)

C É L O K M O T I V Á C I Ó K É S Z S É G E K F E J L E S Z T É S E (szociális, emocionális, intellektuális) BELSŐ TÉNYEZŐK + - A TANULÁSI FOLYAMAT MINDEN STÁCIÓJÁT ELLENŐRIZNI ! KÜLSŐ TÉNYEZŐK + - KÜLSŐ TÉNYEZŐK + - KOGNITÍV TECHNIKÁK VISELKEDÉS MÓDOSÍTÁS TECHNIKÁI A személyiség intakt szegmense SZOCIÁLISRÉSZVÉTELSZOCIÁLISRÉSZVÉTEL

A SZOCIOTERÁPIÁK 1./ MUNKATERÁPIA 2./ FOGLALKOZÁSTERÁPIÁK KREATÍV ÉS MŰVÉSZETI TERÁPIÁK – MOZGÁSTERÁPIÁK – JÁTÉKTERÁPIÁK – KOMBINÁLT FOGLALKOZÁSTERÁPIÁK - stb. Minden humán tevékenységre építhető szocioterápiás eljárás, amelynek terápiás értéke csak akkor lesz, ha nem a tevékenység puszta gyakoroltatására szorítkozik, hanem a személyiség kibontakozását, differenciálódását, társas viszonyainak dinamizálását szolgálja.

Ad 1./ A munkaterápia Alapelv: Bármely célirányos emberi tevékenység hatékonyan használható fel az aktivitásban jelentkező zavarok megelőzésében, csökkentésében és az adaptációs folyamat serkentésében. Hatását az igényes teljesítmény-centrikus munka célzott alkalmazásával fejti ki. Célja, hogy fejlessze a beteg önállóságát, függetlenségét. Módszer: A kiválasztott tevékenység (Beschäftigung, occupation) alkalmazkodjon az egyén személyes, szociális, kulturális (esetleg későbbi gazdasági) szükségleteihez. (A páciens dolgoztatása, megmaradt munkaerejének kihasználása nem tartozik a munkaterápia kategóriájába!)

Ad 2./ A foglalkozás terápiák Alapját a kreatív tevékenység nyújtotta élmény, terápiás értékű felhasználása képezi, amelyben az alkotás katartikus és/vagy a műélvezet esztétikai örömei, mint feltételezhető hatótényezők játszanak elsődleges szerepet. Módszere: Aktív (művészeti alkotás létrehozása) Passzív (műbefogadás, érzelmi-indulati és intellektuális feldolgozás) Formái: Képzőművészeti terápiák, Zeneterápia, Mozgásterápia, Biblioterápia, Színjátszás-terápia, Bábterápia, Kombinált művészeti terápiák (pl. zenés festés)

A HATÉKONYSÁGUKAT IGAZOLT MÓDSZEREK

Hatékony intervenciók (1.) Asszertív közösségi kezelés (ACT) A páciens saját környezetében egyénre szabott program: deinstitucionalizált, mobilis multidiszciplináris „team” * Lényegében „in situ” végzett pszicho- és szocioterápia (moduljai: pszicho-edukáció, készség-fejlesztés, krízis- és konfliktus- kezelés, amelybe igyekszik bevonni a beteg családját és/vagy a szociális hálózatának tagjait) Hangsúly a az intenzív és mobil, kapcsolattartáson van. (így hasonlatos a Háziorvosi szerephez) * ”team” - részletesen lsd. később

Hatékony intervenciók (2.) Család intervenciók (FI) A beteg és hozzátartozói didaktikus oktatást kapnak a betegséggel kapcsolatos minden fontos kérdésről A pszichoedukáció történhet a betegek és hozzátartozók számára szervezett csoportokban és családi körben egyaránt.

Hatékony intervenciók ( 3.) Lényege: a mentális betegek és hozzátartozói környezetének oktatása, amely végighúzódik a betegség minden fázisán. Célja: a kommunikáció javítása a beteg családjában, annak érdekében, hogy jobb „compliance” alakuljon ki, hogy a páciens így elkerülje a relapszusokat, a rehospitalizációkat. Alapfeltevés: a páciensek igen érzékenyek a környezeti megterhelésekre, így célszerű ennek a csökkentése. A pszichoedukáció

A PSZICHOEDUKÁCIÓ TÉMAKÖREI Az elmebetegségek (szkizofrénia, major affektív kórképek) tünettana – következményes viselkedési jellemzők – a beteg szubjektív élményei – a relapszus és bevezető jelei Kóroki tényezők – biológiai és környezeti faktorok – stresszek hatása - Szociális vonatkozások – társas előítéletek – az elmebetegségek körül kialakult hibás nézetek, vélekedések Kezelési módok - hatékony és hatástalan – mellékhatások – a lefolyás jellemzői - prognózis – rehabilitációs programok megválasztása Családi vonatkozások – a beteggel való kommunikáció stratégiái – a mindennapok általános irányelvei – a hozzátartozók reális célkitűzéseinek kialakítása

Hatékony intervenciók (4.) Kognitív - viselkedés terápia (CBT) E pszichoterápiás módszer alapfeltevése, hogy normál kognitív folyamatok fenntarthatják, de csökkenthetik is a pszichotikus tünetek súlyosságát (különösen a téveszmék és hallucinációk esetében). Elfogadó, empátiás légkörben a páciens és a terapeuta közösen határozzák meg a módosítani kívánt cél-tüneteket, melyeket azután vélekedésmódosítással, a természetes megküzdő mechanizmusok segítségével a beteg igyekszik kontroll alá vonni.

Hatékony intervenciók (5.) Szociális készségek tréningje (SST) Strukturált, tanuláson alapuló módszer, amelynek során a cél- viselkedést kisebb egységekre bontják, és az adott viselkedés- egységeket didaktikus instrukciókkal, előjátszással, gyakorlással és ismétléssel, korrektív visszacsatolással, pozitív megerősítéssel, házi feladatokkal tanítják meg. Célja a közösségi élethez szükséges társas, öngondoskodó és megküzdő készségek fokozása.

Hatékony intervenciók (6.) Kognitív remediációs tréning (CRT) Elve: a kognitív deficit szegmenseinek célzott fejlesztése, amellyel a szociális készségek tréningjének hatásfoka, következményesen a társas funkciók javítása érhető el Új módszer és hazánkban egyelőre kevés helyen alkalmazzák. Hatékonysága bizonyított, metodikai optimumai még képlékenyek.

NEUROKOGNITÍV MŰKÖDÉS és a SZOCIÁLIS FUNKCIÓK kapcsolatáról A neurokognitív eltérések (pl. vigilancia, verbális/vizuális tanulás és memória, verbális fluencia, végrehajtó funkciók - flexibilitás, feldolgozás sebessége, szociális kogníció – mentalizáció stb.) a súlyos mentális zavarok alapvető vonásai A kognitív zavar profilja, mértéke esetenként változó lehet A neurokognitív deficitek erős prediktorai a funkcionális kimenetnek (relapszus prevenció, munkanélküliség, életminőség, független életvitel) A frontális lebeny kognitív funkcióinak tréningje (kognitív remediáció) implikálja a szociális funkciók javulását

A szkizofréniából való felépülés kapcsolódik a frontális lebeny három neurokognitív (végrehajtó funkció, verbális fluencia, verbális munkamemória) funkciójának szintjével. Az eredmények segíthetnek meghatározni a kognitív remediáció (CRT) optimumát, amely implikálja a közösségi funkciók javulását. A kognitív remediáció hatékonyságának vizsgálataiból

Súlyos mentális betegek esetében CRT-vel komolyan javíthatók a memória funkciók, amelyek kedvező diszpozíciót kínálnak a szociális funkciók fejlesztésében. A kognitív- és szociális-funkciók közötti keresztmetszeti kapcsolat adatai nem kínálhatják azonnal a legjobb intervenciós célok azonosítását, de tény, hogy a képességek fejlesztésével generált új sémák jótékonyan befolyásolják a szociális funkciókat. A kognitív remediáció hatékonyságának vizsgálataiból

JÖVŐ-BE-TEKINTŐ

„A szakszerű pszicho-farmakoterápia és a pszichoszociális rehabilitáció elválaszthatatlanok. Egy érme, két oldala.” (Liberman R.P.) A napjaink pszichiátriai rehabilitációjának gyakorlata a modern pszichofarmakális medikáció ismeretére és szakszerű alkalmazására épül, jóllehet ismertetése külön stúdiumot igényel.

Kognitív funkciók és az antipszichotikus medikáció receptor affinitása Dokumentált, hogy az atípusos, vagy más néven második generációs antipszichotikus (MGA) medikáció esetén kedvezőbbé válik a kognitív funkciók színvonala. Nem teljesen tisztázott még, hogy a különböző receptor affinitású gyógyszerek, milyen szerepet játszanak a kognitív részfunkciók működésében.

A PSZICIÁTRIA REHABILITÁCIÓS „TEAM” TAGJAI: KOMPETENCIA ÉS HATÁRTERÜLETEK pszichiáter szakorvos szakápoló klinikai pszichológus művészeti terapeuta gyógyfoglalkoztató asszisztens mentálhigiénikus szociális munkás Medikális - Pszichológiai - Szociális -

Munkaterápia Foglalkoztatás Kreatív- és Művészetterápiák Szocioterápiák (nagycsoport, klub, sport, stb.) Pszichoedukáció – Családi intervenciók - CBT – Szociális Készségek Trénigje – Támogatott munka rehabilitáció – Deinstitucionált (?) pszichiátriai módszerek A KRÓNIKUS MENTÁLIS BETEGSÉGEK REHABILITÁCIÓJÁNAK MÓDSZERTANI SPEKTRUMA Specifikált kognitív funkció-deficitek célzott fejlesztő módszerei - Virtuális Realitás Tréning Kognitív remediáció HAGYOMÁNY HATÉKONYSÁG HUMÁNUM Pszichoszociális terápiák Neuro-kognitív intervenciók