A májműködés zavarai Tornóci László Semmelweis Egyetem, Kórélettani Intézet

A máj jelentősége, funkciói Szűrő, a perctérfogat 1/4 részét kapja –20% a. hepatica (szisztémás, oxigéndús) –80% v. portae (tápanyagdús, oxigénszegény) Külső elválasztású mirigy (epeelválasztás) –exkréció (koleszterin, bilirubin, réz) –emésztés (zsírok emulgeálása) Életfontosságú szerv, kg Fő funkciók:

A máj szerkezete 1.

A máj szerkezete zóna: oxigenizáció: jó anyagcsere: glukoneogenezis, urea ciklus toxinokra érzékeny 3. zóna: oxigenizáció: gyenge anyagcsere: glikolízis, lipogenezis keringési zavarokra érzékeny

A máj szerkezete 3.

A szűrőfunkció adta lehetőségek A splanchnicus terület vérének szűrése: –kórokozók, immunogén anyagok kiszűrése –biotranszformáció („méregtelenítés”) –tápanyagok átmeneti tárolása A szisztémás vér szűrése: –exkréció –szintézis –metabolizmus (a biokémia központi szerve) Tárolási funkció (tápanyagok, vas, vitaminok)

Biotranszformáció 1. fázis – aktiválás –(citokróm P-450: hidroxiláció, oxidáció, redukció stb.) 2. fázis – polaritásnövelés –(pl. glukuronsavval, glutathionnal történő konjugáció vagy metiláció) Az 1. fázis olykor növeli a toxicitást, különösen, ha pl. enzimindukció miatt gyorsabb lesz az 1., mint a 2. fázis!

A májbetegségek metabolikus következményei szénhidrátok –hiperglikémia (posztprandiális) –hipoglikémia (alkoholistákban, tartós éhezést követően) fehérjék: albuminszint, alvadási faktorok  zsírok:zsírmáj a katabolikus/exkréciós funkció csökkenése –pl. ösztrogének, számos gyógyszer!

A májbetegségek klinikai tünetei Hányinger, rossz közérzet, fáradtság Fizikális vizsgálat: –tapintható, érzékeny máj, splenomegalia –sárgaság (icterus), palmaris erythema, spider naevusok, excoratiók, szőrtelenség –foetor hepatis Portalis hypertensio tünetei –ascites, caput Medusae, oesophagus varixok Vérzékenység Zavartság, coma

A májbetegségek főbb laboratóriumi jelei enzimaktivitások –parenchymás (ALT, AST) –obstrukciós (alkalikus foszfatáz, GGT) bilirubin albumin, A/G prothrombin idő antigének, ellenanyagok

A májbetegségek felosztása OkKlinikai megjelenés hepatocelluláris (parenchymás) akut májkárosodás - atrophia hepatis flava krónikus hepatitis cirrhosis hepatobiliáris (cholestasis) obstrukciós icterus vaszkuláris, egyéb vaszkuláris, szisztémás, tárolási stb. betegségek

Parenchymás májbetegségek szerzett –toxikus ártalmak (alkohol, gomba, gyógyszer) –fertőzések (hepatotróp és más vírusok, stb) –autoimmun károsodások veleszületett –öröklött hiperbilirubinémiák –más genetikai kórképek (pl. Wilson kór)

Az alkoholizmus következményei Dependencia (alkohol) –évek, évtizedek alatt kialakuló erős függőség –súlyos egyéni és társadalmi hatások Citotoxicitás (acetaldehid/alkohol) –máj (cirrhosis) –izom (pl. cardiomyopathia) –idegrendszer (perifériás ill. centrális) –bélcsatorna (szájüregi rák, gastritis) –vérképzés (anaemia) –reprodukció (fetális alkohol szindróma) Átlagosan 10 évvel rövidíti meg az életet!

Az alkohol metabolizmusa

Az alkoholos májbetegség kialakulása

Az alkoholizmus hatása a májra Zsírmáj, alkoholos hepatitis, cirrhosis A májkárosodáshoz szükséges dózis –Férfiakban 60-80g/nap éveken át –Nőkben g/nap Csak az esetek 15-20%-ában megy át a folyamat súlyos, irreverzibilis károsodásba –az átmenet rizikófaktorai ismeretlenek –az alultápláltság nem rizikófaktor

Az alkohol kisebb dózisban okoz cirrhosist nőkben

Gyógyszerek okozta májkárosodások Dózisfüggő –paracetamol: minimum 10-15g, de alkoholistákban 2 g is elég lehet (P450 2E1 indukció miatt) Dózisfüggetlen (idiosyncrasiás) –toxikus reakció: halothan, metildopa, phenytoin, természetgyógyászati szerek –cholestasis: chlorpromazin, erythromycin, orális antikoncipiensek, TPN

Hepatotróp vírusok HAV (fertőző májgyulladás) HBV (szérumhepatitis) HDV (delta ágens, defekt vírus) HCV (parenterális nonA, nonB) HEV (enterális nonA, nonB) NANE (nonA-nonE) HGV (klinikailag nem jelentős)

A vírushepatitisek áttekintése A fertőzés fő módja Fulmináns lefolyás % Krónikussá válik % Megelőzés Afeco-orális0.1sohaIG, vakcina B percutan perinatalis szexuális IG, vakcina Cpercutan nincs Dl. HBV5-20 * l. HBVHBV vakcina Evíz1-2 ** sohanincs * : koinfekció esetén alacsony, szuperinfekció esetén magas **: terhes nőkben 10-20%

Krónikus hepatitisek Vírus, gyógyszer vagy autoimmun eredetű Az okozott egészségügyi problémák –epidemiológiai (vírushordozók) –progresszív májkárosodás lehetséges –cirrhosisba mehet át –hepatocelluláris carcinomát okozhat

A krónikus hepatitisek új felosztása Az új felosztási rendszer szempontjai –kóreredet –súlyosság (hisztológiai kép alapján) –stádium (a fibrózis mértéke szerint) A régi (hisztológiai) felosztás –krónikus perzisztáló hepatitis –krónikus lobuláris hepatitis –krónikus aktív hepatitis

Krónikus vírushepatitisek Súlyos epidemiológiai probléma –a HBV vakcina nem mindenki számára elérhető A fertőzés krónikussá válása függ az életkortól, az immunrendszertől –pl. a HBV fertőzés újszülöttekben 90%-ban válik krónikussá! A felnőttkori krónikus HBV fertőzéseket általában nem előzi meg klinikailag felismert akut hepatitis

A HBV fertőzöttség világszerte

Cirrhosis hepatis krónikus, kötőszövetes átépülési folyamat, mely a májszövet progrediáló, irreverzibilis pusztulásával jár számos krónikus, májparenchymát károsító folyamat okozhatja: –alkohol (La ë nnec cirrhosis) –krónikus fertőzés –biliáris elzáródás –pangás (cardiogén cirrhosis) –öröklött, metabolikus betegség

A fibrózis kialakulása A sejtpusztulás arányához mérten nagyobb a funkciókiesés.

A cirrhotikus betegek túlélése

A cirrhosis következményei Oesophagealis varixok, vérzés Splenomegalia, hypersplenia Spontán bacterialis peritonitis Ascites Hepaticus encephalopathia Vérzékenység Hypalbuminaemia Hepatorenalis syndroma Hepatocellularis carcinoma Portális hipertenzió Egyéb Parenchymacsökkenés

Az ascites kialakulásában szerepet játszó tényezők

Hepaticus encephalopathia, májkóma A személyiség, az intellektus megváltozása Alvás/ébrenlét ciklus megfordulása Irritáció, dezorientáció, elkent beszéd Hányinger, hányás, gyengeség Foetor hepatis, asterixis Görcsök, coma

A májkóma kialakulását elősegítő tényezők megnőtt fehérjebevitel –pl. oesophagealis varix vérzésből megnőtt fehérjekatabolizmus (infekció, láz) alkalózis (intracelluláris ammóniumcsapda)

A májkóma kiváltó okai

Az vér ammóniaszintje és a májkóma súlyossága

Állatkísérlet: a májkóma kialakulását több tényező is elősegíti MT: merkaptánoctanoate: rövid szénláncú zsírsav

Öröklött hiperbilirubinémiák konjugálatlan –Gilbert (csökkent UGT1A1 akt., felvételi zavar) –Crigler-Najjar I. típus (nincs UGT1A1 akt.) –Crigler-Najjar II. típus (közepes UGT1A1 akt.) konjugált –Dubin-Johnson (MRP2 mutációja) –Rotor (ismeretlen) UGT1A1 = bilirubin - UDP glukuronil transzferáz MRP2 = multidrug resistance associated protein 2 (a konjugált bilirubin epébe való transzportjához kell)