K ARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGEK PSZICHOLÓGIAI RIZIKÓFAKTORAI Nagy Alexandra PTE-ÁOK, Magatartástudományi Intézet

A Z ORVOSLÁS PARADIGMÁI Biomedikális modell (1970-es évekig) betegség- és patológiacentrikus betegség: a biológiai-szervi folyamatok károsodása, hibája nem tud minden betegségre biológiai kóroki magyarázatot adni test-lélek dualizmus Bio-pszicho-szociális modell (Engel, 1977) multidimenzionalitás az etiológia, diagnosztika és terápia területén betegcentrikus, egyénre szabott stratégiák biológiai, pszichológiai, társas és környezeti tényezők egységes integratív keretben értelmezhetők

E GÉSZSÉGPSZICHOLÓGIA ÉS MAGATARTÁSORVOSLÁS A KARDIOLÓGIÁBAN pszichoszociális faktorok befolyásolják a koronáriabetegség (CHD) kialakulását, kimenetelét és következményeit a szívbetegségek legtöbb rizikófaktorának viselkedéses összetevői vannak, melyek módosíthatók

A STRESSZEL ÖSSZEFÜGGŐ LEGGYAKORIBB KARDIOLÓGIAI BETEGSÉGEK ÉS ZAVAROK  szívkoszorúér-betegség (coronary heart disease, CHD)  szívizom-infarktus (acute myocardial infarct, AMI)  malignus arritmiák, kamrafibrilláció  hirtelen szívhalál (sudden cardiac death)  esszenciális magasvérnyomás-betegség

P ATHOFIZIOLÓGIA  vegetatív idegrendszer egyensúlyzavara: fokozott szimpatikus, csökkent paraszimpatikus aktivitás  emelkedett vérnyomás  emelkedett szívfrekvencia és szívizom kontraktilitás  csökkent szívfrekvencia-variabilitás  malignus arritmia fokozott veszélye  fokozott trombocita-aggregáció → trombózis + plaque-ruptúra fokozott veszélye

Kardiológiai Rehabilitáció REHABILITÁCIÓS TEAM Kardiológus Gyógytornász Fizioteraputa Ápolók Foglalkoztató teraputák Pszichológus Család/hozzátartozók/ barátok

Kardiovaszkuláris rizikófaktorok Biológiai genetika, életkor, nem Klasszikus dohányzás, magas vérnyomás és koleszterinszint Pszichológiai, pszichoszociális  akut és krónikus stressz  negatív érzelmek, affektusok: szorongás, depresszió, hosztilitás, düh, indulat  társas izoláció, társas támogatás hiánya  életstílus (dohányzás, táplálkozás, fizikai aktivitás)

P SZICHOSZOCIÁLIS INTERVENCIÓK A KARDIOLÓGIAI REHABILITÁCIÓBAN Betegségfeldolgozás Stresszkezelés Érzelmi distressz felmérése

B ETEGSÉGFELDOLGOZÁS Szívbetegség → krónikus lefolyás ↓ nem gyógyítható, ezért a páciens részéről (is) nagyfokú alkalmazkodást igényel

K RÓNIKUS BETEGSÉGGEL JÁRÓ TESTI, ÉLETHELYZETBELI ÉS PSZICHÉS VÁLTOZÁSOK (C OHEN ÉS L AZARUS ) A testi integritás fenyegetettsége: - tünetek, orvosi vizsgálatok, kezelés negatív hatásai; Új helyzetekhez való alkalmazkodás : - például kórházi kezelés, önellátás nehézsége Külső megjelenés, testkép hátrányos alakulása : - pl. műtéti heg, elhízás Szociális szerepek, társadalmi helyzet változása: - családi szerepek, munkaképesség csökkenése A pszichés állapot negatív irányú változásai : - emocionális egyensúly elvesztése (halálfélelem, düh, bizonytalanság) - tehetetlenség, autonómia és kontrollvesztés, önértékelés változása Az élet fenyegetettsége, félelem a haláltól

A BETEGSÉG PSZICHOSZOCIÁLIS KÖVETKEZMÉNYEI A megváltozott élethelyzethez való alkalmazkodás, mint gyászreakció (Kübler-Ross nyomán) Tagadás (az egyén nem vesz tudomást betegségéről, rövid távon adaptív lehet) Düh (Miért pont velem? Az igazságos világba vetett hit megingása) Alkudozás (Csak még egyszer láthassam a lányomat! Ha teljesül a kérésem, többé semmit sem kérek!) Depresszió Belenyugvás

B ETEGSÉGREPREZENTÁCIÓK A laikus bet.reprezentációk hatása az egyén megküzdésére „common sense model of illness” (Leventhal, Nerenz,1983): Megnevezés – az egészségi probléma elnevezése, cimkéje Szubjektív ok – az okokkal kapcsolatos meggyőződések (genetika, stressz, környezeti ártalom, stb.) Következmények – testi, érzelmi, kapcsolati, gazdasági következmények. Lefolyás – akut, krónikus, visszatérő Befolyásolhatóság – saját maga vagy orvosi segítséggel Befolyásolhatóság és a „nem súlyos következmények” kedvező hatása a megküzdésre!

S ZÍVMŰTÉTEN ÁTESETT BETEGEK REPREZENTÁCIÓI Következmények, személyes- és kezelési kontroll- erős hiedelmek: A többség úgy vélte, hogy betegségük műtéti úton kezelhető, és saját maguk is hozzájárulhatnak ehhez Viszont, tartanak a beavatkozás utáni negatívumoktól is (pl. csökkent terhelhetőség, munkaképesség?) Szubjektív okok: Stressz vagy túl sok aggódás, genetika,túl sok munka Legkevésbé: dohányzás, saját viselkedés (Nagy et al., 2012)

A bűn és büntetés, a betegség „megérdemeltségével” kapcsolatos meggyőződés gyakran része a szubjektív betegségelméletnek a világ igazságosságába vetett hit, „mindenki azt kapja, amit megérdemel” (az áldozat felelősség tétele!) A betegsége okát önmagában kereső páciens megmentheti az igazságos világba vetett hitét, de ezért nagy árat fizet (önvádlások – depresszió).

R AJZ, MINT REPREZENTÁCIÓ ? Broadbent és mtsai (2006) Infarktuson átesett betegek rajzainak elemzése A nagyobb méretű szívrajzok összefüggést mutattak: - a munkába való későbbi visszatéréssel, - magas kardiális szorongással, - kevesebb testmozgással, - több alternatív gyógymód kipróbálásával, - többszöri orvosi látogatással.

Nagy et al., 2012

szívvel kapcsolatos szólások, mondások szimbólumok Szívére vette, összetört a szíve, meghasadt a szíve Az élet motorja

I. É RZELMI DISTRESSZ FELMÉRÉSE o Kutatások is megerősítették, hogy a szívbetegségben szenvedők jelentős része, legalább időszakosan lelki problémákkal küszködik.

A Z ÉRZELMI MEGTERHELÉS „Az infarktus keresztbe vágta az életemet. Sikeres és aktív tanár voltam, szerettem versenybiciklizni, s a felségemmel és a gyerekekkel is minden rendben volt. Természetesen örülök, hogy túléltem az infarktust! Azóta azonban nagyon bizonytalan lettem, állandóan figyelem magam és aggódok az egészségem miatt. A munkámban gyakran érzem magam túlterheltnek, és a bicajozásról is le kellett mondanom. Úgy érzem, valami nincs rendben velem, értéktelen, lehangolt vagyok és szorongok. Sok mindent nem tudok már élvezni, ami korábban örömet okozott. Már a szex sem érdekel, s eléggé visszahúzódó lettem. Éjszaka gyakran felébredek, s azon gondolkodom, mi lesz így velem. Sokkal ingerültebb vagyok, mint régebben, szegény feleségemnek nem könnyű engem elviselni.“ „ Az infarktusom előtt nagyon sok dolgom volt. Kereskedőként dolgoztam, s mindehhez még ott voltak az unokáim, akikre gyakran vigyáztam, hogy a lányomnak segítsek. S emellett még a háztartás, és a férjem is… Az infarktus után váratlanul sokkal kevésbé terhelhető lettem. Kezdetben eléggé szorongtam, nagyon óvatos voltam, és bizonytalannak éreztem magam. Mit várhatok el magamtól? Mennyire bízhatok még a szívemben? Kénytelen voltam kevesebbet dolgozni, s otthon is kevesebbet bírtam már. Az unokáim ritkábban jönnek, mint korábban. Nagyon nehezemre esik ez az átállás. De úgy érzem, időben minél messzebb van az infarktusom, annál biztosabb vagyok magamban. Néhány dolog megváltozott a betegségem óta, de az élet megy tovább.“ Eset 1.Eset 2.

É RZELMI TÚLTERHELTSÉG TÜNETEI Nyomott/szomorú hangulat Ingerlékenység Érdektelenség/örömtelenség Kimerültség/fáradékonyság Koncentrációs nehézségek Csökkent önértékelés Alvászavar Étvágy csökken/növekszik Férfiaknál gyakran kevésbé jellegzetes tünetek (pl. nyugtalanság) Testi tünetek, mint: Állandó idegesség Remegés Izomfeszültség Izzadás Kábultság Szívdobogás Szédelgés Olyan korábbi tevékenységek/helyzetek kerülése, melyek újabban szorongást váltanak ki DepresszióSzorongás

S ZORONGÁS Az egyik legfőbb bizonyított rizikófaktor szimpato-adrenomedulláris rendszer aktivációja → katekolaminok → emelkedik: vérnyomás, szabad zsírsavak (FFA), szívfrekvencia, perifériás ellenállás, vér alvadékonysága  súlyos akut szorongás halálhoz is vezethet  de rövid távon hasznos is lehet (pl.segítségkérés)  hosszú távon gátló hatás  szorongásos zavar kognitív tartalma: külső veszély túlértékelése és/vagy a belső erőforrások alulértékelése

D EPRESSZIÓ  független, súlyos rizikófaktor  koronáriabetegek 20%-ánál  AMI-n átesettek 20-50%-ánál  AMI mortalitása depresszió esetén: 2-5-szörös!  major CV események előrejelzője Patomechanizmusok:  vegetatív egyensúlyzavar (autonomic imbalance)  vegetatív reaktivitás csökkenése (→ szívfrekvencia-variabilitás csökkenése → ritmuszavarok)  immunfunkciók romlása  HPA-tengely túl- illetve alulműködése (immunszupresszív állapot vs. gyulladásos folyamatok aktivációja)  fokozott trombocita-aggregáció, csökkent fibrinolízis

Fontos, hogy….. az érzelmi megterhelés tünetei a betegség feldolgozása során normál reakcióknak tekinthetők, ugyanis hozzájárulnak a betegség elfogadásához, és egy idő után maguktól elmúlnak amennyiben azonban a rossz lelkiállapot hosszabb idő után sem szűnik meg vagy rosszabbodik, és már a mindennapokban is problémát jelent, akkor mindenképpen szakember segítségét kellene kérni (!) a férfiak gyakran ódzkodnak a segítségkéréstől!

T OVÁBBI JELENTŐS RIZIKÓFAKTOROK Társas támasz hiánya  emelkedett kardiális mortalitás (kétszeres!)  rekurrens kardiális események (többszörös)  moderátor (puffer) az élethelyzet/életesemény és a stresszválasz között, enyhíti a stresszor hatását Hosztilitás (ellenségesség) gyanakvás, sértődés, bizalmatlanság, gyakori düh, cinizmus  malignus kardiális események előrejelzője  pszichológiai háttér: önértékelési zavar kompenzációja, kontrollra törekvés D-típusú személyiség (distressed personality) a CV betegségek rizikószemélyiségének tekintik Jellemző vonásai:  negatív affektivitás (negatív érzelmek)  szociális gátoltság → magas interperszonális distressz → tudatos törekvés a negatív érzelmek elnyomására

II. É LETMÓD VÁLTOZTATÁS Szívbetegség esetén általában több tényezőn is változtatni kellene: - testmozgás, táplálkozás, dohányzás, stressz Probléma: „Hogyan?”

Saját rizikóprofil felvázolása A páciens számára aktuálisan melyik a legakutabb probléma? Egyszerre csak egy dolgon változtassunk! Egyéni változtatási terv készítése Célok kitűzése: legyen reális, konkrét,megvalósítható Motiválás a tevékenységben való elköteleződésre

III. S TRESSZKEZELÉS Az egyik legfőbb rizikófaktor a szívbetegségek kialakulásában A páciensek többsége a stresszt jelöli meg, mint betegségük hátterében álló legfőbb tényezőt

A KUT STRESSZ Gyakran előzi meg a kardiovaszkuláris eseményeket (ischemia, infarktus, szívhalál) Egyszeri, ám nagy intenzitású esemény (pl baleset, családtag halála, düh) Intenzív szimpatikus aktivitás (→ ischemia → major kardiális esemény) Pszichológiai vonatkozások: a stresszor hibás értékelése, indulatszabályozás zavara

K RÓNIKUS STRESSZ Hatása lassúbb, probléma: rendszeresen, ismétlődően van jelen az egyén életében (diszfunkcionális családi és társas kapcsolatok tartós munkahelyi megterhelés, betegség) Pszichológiai vonatkozások: kontroll hiánya, perspektíva hiánya, személyes szükségletek kielégítetlensége, alacsony szintű társas támogatás

S TRESSZ TÜNETEI Testi Szívdobogás, mellkasi nyomás, lézési panaszok, gyomor-,hát-, fejfájás, izomfeszülés, erős izzadás, hideg végtagok, krónikus fáradtság Érzelmi Idegesség, belső nyugtalanság, ingerültség, düh, szorongás, örömtelenség, belső üresség Kognitív Rágódás, koncentrácjós zavarok, álmodozás, rémálmok, teljesítmény- csökkenés Viselkedéses Agresszivitás, dadogás/hadarás, rendszertelen étkezés, kevés mozgás, szerhasználat, társas izoláció

H OGY VEZET GONDOLKODÁSUNK STRESSZHEZ ? Már megint dugóba kerültem, ezt nem bírom elviselni! Miért nem hallgatjuk addig a rádiót? Feleslegesen idegeskedsz. Ugyanaz a szituáció, de egyénenként eltérő reakció! Negatív gondolkodási sémák, irracionális gondolatok→ stressz

H OGYAN CSÖKKENTSÜK A STRESSZT ? Relaxációs módszerek (szimpatikus aktiváció csökkentése, paraszimpatikus aktiváció túlsúlya, izomfeszültség csökkentése) Szabadidős tevékenység (jóga, sport, olvasás, zenehallgatás, stb.) Helyes pihenés - fizikai munka → szellemi tevékenység - mentális igénybevétel → fizikai aktivitás - monoton, kihívásmentes tevékenység → új kihívások keresése - pihentető alvás

A PSZICHOSZOCIÁLIS FAKTOROK ELHANYAGOLÁSA  rekurrens major kardiális esemény valószínűsége ↑  ambuláns jelentkezések száma ↑  kórházi újrafelvételek száma ↑  vizsgálatok száma ↑ (mindhárom esetben kardiális ok nélkül!!) (Strik, J. J. et al. (2004): Journal Psychosomatic Research, 56, )

ÖSSZEFOGLALÁS az együttműködő magatartást (compliance) az elért viselkedésváltozás élethosszig tartó megőrzésének (adherencia, terápiahűség) kellene követnie (gyakori probléma ennek elmaradása) A páciens motivációjának növelése Egyénre szabott kezelési terv kialakítása A beteg bevonása a terv kialakításába és döntéshozatalba A pszichológiai tényezők bevonása a preventív, terápiás és rehabilitációs programokba a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás bizonyítottan szignifikáns csökkenését eredményezi.