Országos Egészségbiztosítási Pénztár Addiktológiai ellátás az egészségügyi reformfolyamat tükrében Tájékoztató a Kábítószerügyi Eseti Bizottság számára.

Az előadások a következő témára: "Országos Egészségbiztosítási Pénztár Addiktológiai ellátás az egészségügyi reformfolyamat tükrében Tájékoztató a Kábítószerügyi Eseti Bizottság számára."— Előadás másolata:

1 Országos Egészségbiztosítási Pénztár Addiktológiai ellátás az egészségügyi reformfolyamat tükrében Tájékoztató a Kábítószerügyi Eseti Bizottság számára Dr. Székely Tamás főigazgató

2 Addiktológiai járóbeteg szakellátás kapacitásai

3 Addiktológiai gondozók finanszírozása
A gondozói fix díjak egységesítése rendezendő kérdés A gondozói fix díjak felezésével egyidejűleg az érintett szolgáltatók az elveszített fix díjjal azonos mértékű TVK növekményt kaptak A gondozói kompetenciák köre megszűnt, a gondozók ugyanazokat a beavatkozásokat jelenthetik, amelyeket a szakma ambulanciái (fix díj felezés kompenzációja) A 2007-es évet a járóbeteg ellátás összességében jelentős TVK maradvánnyal zárta, azonban az addiktológiai gondozók többsége nem önálló, így a TVK felhasználás csak intézményi szinten mérhető (más szakmákra is felhasználhatták a keretet)

4 Gondozói fix díj kifizetések

5 Addiktológiai járóbeteg ellátás betegforgalmi mutatói
G: gondozás

6 Addiktológiai járóbeteg ellátás finanszírozási mutatói
G: gondozás Az egy esetre vetített átlagos havi díjak rendkívül nagy szórását az okozza, hogy az átlagos havi díj a gondozóknál a fix díjat is magában foglalja – mivel a fix díj nem egységes, ez a gondozók csoportján belül is nagy eltéréseket jelent.

7 Addiktológiai aktív fekvőbeteg ellátás finanszírozási mutatói
ADD szindróma: Alkohol, drog, dohányzás Az elvi max. finanszírozási összeg eltérhet a tényleges kifizetéstől, amelyet egyéb finanszírozási szabályok is befolyásolnak. A tényleges kifizetésről azonban csak intézmény szintű adatok állnak rendelkezésre. A mutatók a fekvőbeteg ellátásban kezelt addiktológiai betegek számának becslésére nem használhatók, csak a finanszírozás szempontjából értelmezendők.

8 Rehabilitációs otthonok szerződött kapacitása

9 Rehabilitációs otthonok ágykihasználtság
(Segély Helyett Esély A. Thalassa ház pszichiátriai kódon szerződött, itt nem szerepel.)

10 Krónikus finanszírozású szolgáltatók teljesítmény

11 Krónikus finanszírozású szolgáltatók ágykihasználtság

12 Finanszírozási változás a krónikus ellátásban
A krónikus rehabilitációs ellátás súlyozási szorzói csak olyan szolgáltatók rehabilitációs osztályain nyújtott ellátás finanszírozásához alkalmazhatók, amelyek ü      rendelkeznek működési engedéllyel, és ü      az egyes szakmák szerint illetékes szakmai kollégiumok által meghatározott szakmai feltételeknek megfelelnek. A szakmai feltételek fennállását a területileg illetékes MEP ellenőrzése alapján állapítja meg március 31-ig. Amennyiben a szolgáltató nem felel meg az egyes szakmák szerint illetékes szakmai kollégiumok által meghatározott szakmai feltételeknek, tevékenysége krónikus szorzóval, vagy ápolási szorzóval finanszírozható.

13 Finanszírozási változások a reform folyamatban
On-line TAJ ellenőrzés: november 1-jétől a jogosultság ellenőrzésének elmulasztása esetén az egészségügyi szolgáltatónak az adott ellátással összefüggő költségeit csak 90%-ban téríti meg az OEP – célja: jogviszony rendezés A vizitdíj és kórházi napidíj bevezetése – célja: biztosítottak költségérzékenységének növelése, felesleges igénybevétel csökkentése Mentesülnek a vizitdíj/napidíj fizetése alól a kábítószerhasználat és -függőség miatt kezeltek és az alkoholfüggőség miatt kezeltek július 15-től – az intézkedés célja: a betegkör pszicho-szociális jellemzőinek fokozott figyelembe vétele 2007. januártól a fekvőbeteg ellátásban, januárjától a járóbeteg szakellátásban is bevezetésre került az elszámolási nyilatkozat – célja: átláthatóság, költségtudatosság növelése

14 Biztosítotti jogviszony- ellenőrzés
Összesen az online jogviszony-ellenőrzések 5 %-ánál merült fel probléma, aminek következtében a betegnek gondoskodnia kellett jogviszonya rendezéséről vagy igazolásáról (nem ismerjük ezen belül az addiktológiai betegek részarányát) 2007. november 1-től a jogosultság ellenőrzésének elmulasztása esetén az egészségügyi szolgáltatónak az adott ellátással összefüggő költségeit csak 90%-ban téríti meg az OEP A beteg ellátása minden esetben megtörténik!

15 Elszámolási nyilatkozat
Az elszámolási nyilatkozatban a biztosított tájékoztatást kap: a) a biztosított által igénybe vett ellátásról (a külön jogszabály szerinti BNO- és HBCs-kóddal együtt), b) az a) pont szerinti ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében külön jogszabály alapján igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről, c) az ellátási napok számáról és ez alapján a biztosított által fizetendő kórházi napidíj összegéről, d) az ellátásért fizetendő külön jogszabály szerinti térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele. 2007. január 1-től az egészségügyi szolgáltatók kötelesek az OEP felé jelenteni az elszámolási nyilatkozat beteg által történő aláírásának eredményét: 10 = az elszámolási nyilatkozat szabályszerű aláírása megtörtént 20 = az elszámolási nyilatkozat aláírása nem történt meg 30 = a biztosított által aláírt dokumentum igazolja, hogy nem ért egyet az elszámolási nyilatkozatban foglaltakkal 40 = a biztosított távozása vagy állapota miatt nem történt meg az elszámolási nyilatkozat aláírása

16 Elszámolási nyilatkozat hatása
Amennyiben a szolgáltató az elszámolási nyilatkozatot nem tölteti ki, az adott ellátással összefüggő költségeit az OEP csak 90%-ban téríti meg 2007-ben az aktív fekvőbeteg ellátásban összesen az országban esetben történt – 10% levonás A krónikus ellátásban érintett esetről tudunk (nem ismerjük ezen belül a drogbeteg ellátási esetek arányát) Ezek az esetek egy puha szabályozás mellett akadtak fenn a szűrőn, valószínűleg több a problémás eset