Bélbetegségek.

Az előadások a következő témára: "Bélbetegségek."— Előadás másolata:

1 Bélbetegségek

2 Maldigestio-Malabsorptio
Polyaetiológiai kórkép Vezető tünetek: krónikus diarrhoea/steatorrhoea, fogyás a táplálék felszívódás elégtelen volta hiányszindrómákhoz vezet

3 Maldigestio Nem működik a gyomor előemésztő funciója,
a hasnyálmirigy enzimek tápanyag lebontási funkciója az epesavak zsír-emulgeáló funkciója. Okok: gyomor resectio utáni állapot idült pancreatitis, mucoviscidosis, a pancreas eltávolítása Epesavak hiánya: cholestasis, epesavvesztés: ileumresectio, Crohn; epesav deconjugálás bacteriumok által a „vak vékonybélkacs” szindrómávan

4 Malabsorptio: a felszívódás gátolt a vékonybélben vagy a transzport a vérben, nyirokban
Vékonybélbetegségek: glutén szenzitív enteropathia, coeliakia, nem trópikus sprue krónikus gyulladások, bélférgesség M.Crohn, laktáz elégtelenség stb: besugárzás, lymphoma, metasztázisok a bélben Vékonybél resectio Enteralis vérkeringési zavar (érbetegség vagy jobbszívfél elégtelenség) enteralis lymphás keringési zavar (lymphangiectasia, Whipple kór, malignus lymphomák) Hormonaktív tumorok, gastrinoma, vipoma, carcinoid szindróma

5 Jegyezzük meg! Ha csak maldigestio van, nincs szénhidrát felszívódási zavar, mert van extra-pancreatikus amiláz! az enzimatikus lebontódást követően a legtöbb tápanyag már a jejunumban felszívódik. De ileumban szivódik fel: epesavak és B-12 A colonban csak víz és elektrolitok szívódnak fel.

6 A maldigestio-malabsorptio klinikai megnyilvánulásai
Krónikus hasmenés (nagy volumen), steatorrhoea (szürkés-csillogó) Hiánytünetek: fehérje: fogyás, hypoproteinaemiás puha oedemák, ha albumin <25 gr/l szénhidrátok felszívódásának zavara: erjedés a bélben, flatulentia, haspuffadás, viszonylag alacsony vércukor szint (maldigestio esetén kevésbé) Zsíroldékony vitaminok A: farkasvakság, csökkent könnyképződés, száraz bőr D: rachitis (kisgyermek), osteomalacia (felnőtt) K: vérzékenység: a prothrombin-komplex (F, II, VII, IX, X.faktor hiánya): K vitaminra normálizálódó prothrombin idő B-12, folsav-vas anaemia (maldigestio esetén kevésbé) Kalium: gyengeség Ca: tetánia Az alapbetegség (chr. pancreatitis, cholestasis, Crohn) tünetei

7 A maldigestio-malabsorptio diagnosztikája
Főleg a klinikum Széklet zsírtartalom (>7 g/die) Szérum karotin vagy A vitamin alacsony D-Xylóz teszt: mennyi ürül a vizeletben 25 g oralis adása után. Maldigestioban normális Schilling teszt: mennyi radioaktív B-12 ürül a vizelettel? Maldigestioban normális. Ha nem nő intrinsic faktorra, akkor ileum malabsorptio van. Az etiológia tisztázása maldigestio esetén cholestasis (obstructio): se bi, gamma GT, AP, LAP emelkedés, UH, MRCP, ERCP, epesav vesztés szindróma krónikus pancreatitis : l. következő

8 Krónikus pancreatitis: Laborvizsgálatok
Amiláz , lipáz  a roham alatt (normális is lehet!) ALP  bilirubin , ha a compressio epeelfolyási akadályt okoz Diabetesz Zsírszéklet Szekretin-cholecystokinin teszt: nem emelkedik a duodenumban a HCO3-, ill. az amiláz, lipáz, tripszin, kimotripszin szint (körülményes) Széklet elasztáz 1 és kimotripszin 

9 Az etiológia tisztázása malabsorptio esetén
széklet tenyésztés, féreg vizsgálat UH, vékonybél röntgen, CT Endoscopia és vékonybél biopsia Whipple-kór: PAS-pozitív makrofágok Amyloidosis: lerakódás Coeliakia: boholyatrophia, lymphocytás infiltrácio bél lymphoma: tumorsejtek Crohn: granuloma H2-kilégzéses teszt laktózhiány kizárására

10 Maldigestio-malabsorptio kezelése: tekintsd összefoglalásnak!
Causalis (oki) kezelés: enzimpótlás; műtéti; gyulladásos, tumoros betegségek megszüntetése; gluténmentes étrend; tejcukor mentes étrend Tüneti: a só-víz háztartás zavarának rendezése; parenteralis táplálás; parenteralis hiánypótlások: zsíroldékony vitaminok (A,D,E,K „négy deka”), B12, vas

11 Élelmiszerallergia Definitio- meghatározás:
Immunológiai reakciók az élelmiszerekben lévő allergénekkel szemben

12 Élelmiszerallergia: előfordulás
Populácio: 5% Nő – férfi = 2:1 Leggyakrabban kisgyermekkorban 90%-ban polenallergiával kezdődik A betegek 2/3-ának atópiás betegségei vannak: allergiás rhinitis/asthma bronchiale, atópás dermatitis. az atópiás betegség Ig E túlprodukcióra való genetikus hajlam. Előfordulása 25%. Ha mk. szülőnek van, gyermeküknél 40-50%-ban jelentkezik, egy beteg szülő esetén a rizikó ennek fele

13 Élelmiszerallergia: aetiologia
Leggyakoribb allergének: alma, mogyoró,, tehéntej (leggyakoribb kisgyermekkorban) tyúktojás, hal, kagyló-rák, szója, földimogyoró, zeller, gyümölcsök, fűszerek, penészgomba. Keresztreakciók pollenaellergia ételallergia között: nyírfa-pollen ↔ alma, mogyoró fű/gabona-pollen ↔ földimogyoró, szója üröm ↔ zeller, sárgarépa Elméletileg minden élelmiszer lehet allergén Moduláló tényezők: mennyiség, gyakoriság, elkészítési mód, a pollenallergiás évszak, hormonstatus, bor-kávé-forró fürdő, mint trigger, sőt sport!

14 Élelmiszerallergia: patogenezis, tünetek
Azonnali reakció (0-1 óra): IgE mediált (közvetített) histamin felszabadulás a hízósejtekből. Intermediaer rekció (1-20 óra): IgG mediált Elhúzódó: reakció (>20 óra múlva) sejtközvetítette Tünetek gyakorisága: Bőrtünetek (urticaria, Quincke-oedema, viszketés, exanthema) 50% Asztma, gégeödéma, rhinitis: 20% gastrointestinalis: „oralis allergia szindróma” ajak-iny viszketés, duzzadás, ritkábban hasi görcsök-hasmenés): 20% ritka <10% : keringési tünetek anaphylaxiás sokk (legveszélyesebb a földmogyoró, hal, kagyló-rákfélék)

15 Élelmiszerallergia differenciális diagnosztikája Pseudoallergia
Fokozott histamin érzékenység diaminooxidáz (histamin lebontó enzim) elégtelenség miatt Vasoaktív biogén aminok a táplálékban: hisztamin (savanyúkáposzta, sajt, vörösbor); szerotonin (banán, dió); tiramin (sajt, hal, bor, élesztő, banán, paradicsom, avokado); élelmiszeradalékok: tartazin, benzoésav, szulfit, fahéjsav természetes anyagok: szulfit (bor-sörben), szalicil (gyümölcsben és burgonyában) natriumglutamát (kínai étterem szindróma)! Szójaszósz!: gyengeség, flush, izzadás, szívdobogás, fejfájás, Laktóz intolerancia: tehéntej allergia ritka, laktóz intoleranciás beteg kis tejmennyiségeket bír fogyasztani

16 Élelmiszerallergia diagnosztikája
Anamnézis és háromhetes táplálkozási napló Más gastrointestinalis betegségek kizárása 7 napos allergén szegény eliminációs diéta (burgonya-rízs), majd az élelmiszerek egyenkénti visszaadása. Allergia esetén a gyanítható élelmiszer elhagyása, hogy a panaszok megszünnek-e? A provokációs teszt az egyetlen bizonyító! Labor: IgE, RAST: (radio-allergo sorbent teszt) Speciális tesztek: ritkán használják, coloscopos provokáció mediátor méréssel; intestinalis RAST; mediátor és enzimmérések szövet biopsiákból;

17 Élelmiszerallergia kezelése
Az allergén elhagyása (tej-tojás esetén nem könnyű). He ez nem lehetséges Szaktanácsadás: l. külön Anafilaxiás reakció esetén: sürgősségi készlet: adrenalin, szteroid, antihisztamin injectio. (Ne kapjon bétablokkolót, mert az csökkenti az adrenalin hatását) Hyposensibilizálás hatékony lehet tejallergia és pollenallergia esetén Gyógyszeres kezelés, ha a fentiek nem hatásosak: hízósejt stabilizátor: nátrium kromoglikat – Intal, Ketotifen-Zaditen, anhisztamin szerek (pl. Claritine) lokális hatású szteroid: budenosid - Apulein krém, Rhinocort aqua orrspray, Pulmicort spray 5-aminoszalicilsav: mezalazin (Salofalk) Megelőzés: újszülötteknél pozitív családi anamnézis esetén. 6 hónapig csak anyatej, dohányzás kerülése, ne legyen háziállat. A szoptatós anya elminációs diétán legyen (tej-tojás-hal-mogyoró) Prognózis: a gyermekek 50, a felnőttek 30%-ában szűnik meg az allergia többéves allergén-carrentia esetén!

18 Élelmiszerallergia kezelése: diétás tanácsadás
csak szaktanácsadást fogadjon el ne fogyasszon készterméket az engedélyezett ételek (+) listája fontosabb, mint a tiltottaké (-) allergénhalmozás kerülése (túl nagy + lista) friss, honi ételek kevert gyümölcssaláták, exotikus gyümölcsök kerülése Nyerskoszt kerülése (egyes allergének hőre inaktiválódnak) fűszerkeverékek, alkohol, gyümölcslé kerülése hideg, nagy volumenű étkezés kerülése histamintartalmú ételek kerülése (vörösbor, sajt, tonhal, csokoládé) B6 (a diaminooxidáz koenzimje) hypoallergén diéta (rizs-burgonya)

19 Glutén-szenzitív enteropathia
Gyermeken: coeliakia felnőttön: sprue

20 Glutén-szenzitív enteropathia
Előfordulás: 1:500 (Gyakoribb I-es típusú diabetesben, autoimmun betegségeknél, IgA-hiányban, Turner, ill. Down syndromában) Aetiológia: genetikai hajlam (HLA DQ2 (DQA1+DQB1) autoantigén: szöveti transzglutamináz  ellene antiendomysium At  a glutén fehérje gliadin frakciója iránti intolerancia Miben van: búza, zab, árpa, rozs, tönköly búza (mi az?) Miben nincs: burgonya, rizs, kukorica, köles, szója

21 Glutén-szenzitív enteropathia tünetei és kezelése
Formái: Típusos: hasmenés, fogyás, malabsorptio atypusos: nincs gastrointestinalis tünet: dermatitis herpetiforme, vashiányos anaemia, oszteoporosis, chr. hepatitis, arthritis tünetmentes: de + antitest és biopsia potenciális: + antitest, de negatív biopsia Gyakori a szekunder laktáz-hiány Labor: malabsorptio (pl. D-xylóz teszt), gliadin-At, endomysium-At, antitranszglutamináz-At (specifikus) Diagnózis kritériumai: Bélbiopsia: boholyatrophia, crypta-hyperplasia, lymphocyta infiltráció Javulás gluténmentes diétára Kezelés: a diéta

22 Trópikus sprue: fertőzés, 6-hónapos Doxicyclin kezelés
Ritka bélbetegségek Trópikus sprue: fertőzés, 6-hónapos Doxicyclin kezelés Hasmenés AIDS-ben: Whipple-kór: éves férfiak betegsége. Kórokozó: Tropheryma Whippelli. Hasmenés + arthritis, sacroiliitis. Amoxicillin, kefalosporin kezelés

23 Laktóz intoleranciac

24 Laktáz elégtelenség laktóz intolerancia
Laktóz= Glükóz+galaktóz Előfordulása: USA-ban 50 M ember: afrikai 70%, ázsiai:90%, indián 95%, mexikói 55%. zsidó 60%, európai (kaukázusi):<25% Másodlagos vékonybélbetegségekben: Crohn, sprue, enteritis, malabsorptio Enyhe: bír 1-2 pohár tejet

25 Laktóz intolerancia tünetei diagnosztikája
A nem lebontott laktázt a vastagbél baktériumai fermentálják Co2 + H2 + tejsav (hidrogén kilégzés teszt: 50gr laktóz után 90 perccel emelkedik) Felfújódik, görcsöl, flatulál Ozmótikus hasmenés: normálisan a széklet és szérum ozmolaritás = 290 mosm/kg. A laktóz megemeli, vizet von a székletbe

26 Laktóz intolerancia kezelése
Magas laktóz tartalmú: 12g/pohár tej, 9g/pohár fagylalt, friss sajt. Nem pasztőrözött joghurt jó, mert a baktériumok már lebontották benne a laktózt Kezelés: max. egy pohár tej, ha bírja. Ca pótlás, Laktázzal előkezelt tej. Laktáz táplálékkiegészítőként (Lact-Aid)

27 Az idűlt gyulladásos bélbetegségek: M.Crohn és Colitis Ulcerosa
Incidencia: 3-4/100000; leggyakrabban éves korban; családi halmozódás különösen Crohn-ban; Colitis ulcerosa gyakoribb fehéreknél, zsidóknál, ritkább dohányosokon (Crohn dohányosoknál gyakoribb) Aetiológia-patogenezis: genetikai praedispositio talaján autoimmun gyulladás, amelyet infekció vált ki? Bélfal Th1 (Crohn), ill. TH2 (colitis ulcerosa) aktiválódásgyulladásos mediátorok szöveti károsodás: erosio, necrosis, fekélyek

28 Enterocolitis regionalis. M.Crohn
Az egész gastrointestinalis tractus , de leggyakrabban a terminális ileumra és a proximalis colonra lokalizálódó, szegmentális jellegű, a mély bélfal rétegeket is érintő gyulladása

29 M.Crohn: genetika-patológia-klinikum
Genetika: 50%-ban 16.krimoszóma, NOD2-CARD15 génmutációja, autosom recessziv, de heterozigóta is veszélyeztett Lokalizáció: ileum:30%, colon: 25%, mindkettő: 45% Patológia: Tranmuralis gyulladás, oedema, fibrózis, stenosisok. granulomák, aphtás fekélyek, fissurák, fistulák Tünetek: hasi fájdalom, hasmenés, appendicitis szerű panaszok Extraintestinalis tünetek: malabsorptio gyemekeknél növekedési elmaradás 7% szemtünet: episcleritis, iritis, uveitis, keratitis 20% arthritis ritkán primaer sclerotizáló cholangitis Fistulák (40-50%), anorectalis abscessusok (25%), bélstenosis, nagyobb colorectalis carcinoma rizikó

30 Az ileum

31

32 Az ileum

33 Crohn

34 Crohn a distalis ileumban
              Crohn a distalis ileumban

35 Crohn a distalis ileumban

36 Crohn a distalis ileumban

37 Crohn a distalis ileumban

38 M.Crohn: Diagnózis Anamnézis-klinikum Colo-ileoscopia-biopsia
Képalkotók: vékonybél hydro-MRT (Mannitollal feltöltött bél); vékonybél vízoldékony kontraszt rtg. vizsgálata; UH Labor: gyulladás markerek: vérkép, CRP, süllyedés, anaemia?; bakteriológiai vizsgálat Ha GGT/AP arány magas, felmerül a primaer sclerotizáló cholangitis

39 M.Crohn: diétás kezelés
Diéta: 30%-ban laktóz intolerancia  tejmentes malabsorptio  substitutio epesavas hasmenés esetén cholestiramin megkötésre súlyos akut shub esetén parenteralis táplálás

40 M.Crohn: gyógyszeres kezelése
5-aminoszalicilsav – mezalazin (5-ASA) Salofalk klizma, bélben oldódó tabletta, végbélkúp. Enyhébb esetekben, remissio fenntartására legalább egy éves kezelés Kortikoszteroidok: súlyosabb esetben, ill. ha az 5-ASA nem hatékony. Előbb nagy, majd kisebb adagban, lealább 3-6 hónapig. 50% remissio érhető el. Pl. prednisolon, metilprednizolon. A lokális hatású szteroidok (budenosid, Enterocort klizma-kapszula) kevésbé hatékony Immunszuppresszió: azathioprin – Imuran csökkenhet a szteroid adag. Recidiva profilaxisra is használják tumor-necrosis faktor antitest: Infliximab – Remicade Fistula kezelésére: Metronidazol (Klion) anaerob bacteriumokra hat

41 M.Crohn: endoscopos és sebészi kezelés A betegség prognózisa
Endoscopos: stenosisok ballon tágítása, fistulák lezárása klippekkel Sebészi: acut perforácio, ileus, peritonitis esetén; stenosisok esetén bélresectio :A Crohn betegség prognózisa: magas recidiva arány 15 év alatt >70%-ban szükséges műtét a betegek többségének életkilátása normális, de nagyobb a colorektális cc. rizikója (rendszeres kontroll!)

42 Colitis ulcerosa (CU) Krónikus, fokozatosan felfelé terjedő folyamatos vastagbélgyulladás a felületes nyálkahártyarétegek fekélyesedésével

43 Colitis ulcerosa: patológia-klinikum
Rectumtól felfelé terjed: csak rectum 50%, + sigmabél 25%, pancolitis 25% Gyulladt vérzékeny nyálkahártya, krypta abscessusok, pseudopolyposis, elmosódott határú fekélyek, majd atrophia, dysplasia (cc. rizikó), csőszerű, „biciklibelső” bél. Klinikum véres-nyákos hasmenés, hasi görcsök, láz extraintestinalis manifesztácio (ritkább, mint Crohnnál): de hasonló: szemtünetek, arthritis, primaer sclerotizáló cholangitis vérzés, toxicus colontágulat: sepsis, peritonitis, perforációveszély Carcinomarizikó 20 év után 8%, 30 év után 18% fogyás, gyermekeknél növekedési elmaradás Lefolyás: krónikus recidiváló: 85%: az exacebatiót fizikai-lelki terhelés idézheti elő. Többéves remissiok fordulnak elő. Kisebb kiterjedés esetén Krónikus persistáló (10%) Acut fulmináns: hirtelen kezdet, koleraszerű fájdalom és hasmenés, septikus láz, dehidratatio, shock. Toxicus colontágulat-megacolon

44 Colitis ulcerosa diagnózisa
Anamnézis-klinikum végbélvizsgálat ileocoloscopia lealább 5 helyről vett biopsiával. Cc. rizikó miatt rendszeres kontroll colonoscopia sok helyről vett biopsiával UH: falmegvastagodás? Labor: gyulladás markerek: vérkép, CRP, süllyedés, anaemia?; bakteriológiai vizsgálat; GGT/AP  primaer sclerotizáló cholangitis? ANCA: antineutrophil cytoplasmatikus antitest (60-70%-ban kimutatható

45 Colitis ulcerosa: konzervatív kezelése hasonló a Crohn kezeléséhez, lásd ott részletesebben
feltápláló étrend, sz. szerint parenteralis vagy enteralis mesterséges táplálás 5-ASA szisztémás konrtikoszteroid kezelés , enyhe esetben lokális immunszuppresszió hyperacut esetben Cyclosporin-A, terápiarezisztens krónikus esetben azathioprin (Imuran) Akut, 3 napi kezelés után is terápiareziszent shub esetén colectomia csak rectumra-distalis colonra terjedő betegség kúpokkal klysmákkal is kezelhető a remissio fenntartása: tartós 5-ASA kezelés

46 Colitis ulcerosa: sebészi kezelés és prognózis
Acut műtétet igényel: fulmináns colitis sepsissel, toxicus megacolon, perforáció, súlyos vérzés Electiv műtét romló általános állapot, recidiváló shubok, dysplasia (cc. rizikó), szövődmények, gyógyszer-mellékhatás Akut műtét: subtotalis colectomia, majd később ileoanalis anastomózis (vékonybélkivarrás, megtartják az anus záróizmát) Electiv műtét egy ülésben a fenti Prognózis: proctosigmoiditisben jó. Pancolitis esetén: >80% 20 éves túlélés, de minden negyedik betegnél proctocolectomia szükséges lesz. 5-ASA tartós kezelés 75%-kal csökkenti a colon cc rizikót.

47 Colitis ulcerosa M.Crohn Lokalizáció: Rectum? Ileum? Kiterjedés Bélréteg Colon mindig ritkán alúlról felfelé folyamatos nyálkahártya az egész traktus 20% 80% felülről lefelé, szegmentális transmuralis Klinikum extraintestinalis tünetek Típusos szövődmények véres-nyákos hasmenés ritka toxikus megacolon, vérzések fájdalom, nem-véres hasmenés, esetleg tapintható gyakori fistula, abscessus, stenosis, tumor konglomeratum Röntgen fogazott, elsímulr haustratio, „biciklibelső” fissura, segmentalis stenosis Endoscopia: gyulladt, vérzékeny, elmosódott szélű fekélyek, pseudopolypok aphtás laesiok, éleshatárú fekélyek, stenosis, fistula Szövettan mucosa-submucosa: kripta abscessusok, később atrophia Teljes bélfal: + mesenteriális nycs-.k, 40%-ban abscessusok

48 irritabilis colon sy. – irritable bowel syndrome (IBS)
A gyomorbél-betegségek 50%-a nő:ffi=2:1 a bél pszichosomatikus megbetegedése: enteralis motilitasi zavar

49 IBS: Klinikum Tünetek (legalább egy éve már!) Mi nincs:
Hasi-flexura-alhasi fájdalom-nyomásérzékenység, hallható bélkorgás (borborygmi), puffadás, obstipatio ( székürítés <3/hét) vagy hasmenés (>3/nap), esetleg váltakozva, tapintható spasticus sigmabél Mi nincs: éjszaka hasmenés, véres széklet, fogyás, a panaszok változása az évek során

50 IBS: teendő-kezelés Tumor kizárása: UH, colonoscopia Kezelés: nincs!
kis pszichoterápia: „ne aggódjon, nem komoly” rostdús étrend meleg gyógyteák

51 Diverticulosis-diverticulitis coli
A rostszegény táplálkozás okozta civilizációs betegség

52 Diverticulosis-diverticulitis: előfordulás-klinikum
Előfordulás: 40 éves korban=10%; 60= 30%, 80= 80%. Székrekedésnyomás+időskori lazább kötőszövet  kitüremkedés. Sigma-diverticulumok (2/3). Coecumban: valódi, veleszületett (Japánban gyakoribb) 80%-ban tünetmentes 20%-ban jelentkezik diverticulitis Diverticulitis tünetei: sigmában: fájdalom, tenesmus, „balodali appendicitis”, esetleg tapintható érzékeny bél. hőemelkedés, gyulladásos laborjelek. Coecum: „appendicitis appendectomia ellenére”

53 Diverticulosis-diverticulitis: diagnózis-kezelés
Diverticulosis: leggyakrabban colonoscopiás melléklelet Diverticulitis: klinikum, UH: falvastagodás, CT a legbiztosabb, colonoscopia (perforáció veszélye!), üres has: szabad levegőre utaló perforácio? Kezelés: diverticulosis: székletrendezés, rostdús étrend, bő folyadékfogyasztás diverticulitis: ha acut és kifejezett: koplalás, parenteralis táplálás, szélesspektrumú antibiotikum (ciprofloxacin (Ciprobay) + Metronidazol (Klion) enyhe: ambuláns ellátás, salakszegény étrend, antibiotikum Műtét: perforáció, vérzés, fistulaképződés esetén Prognózis: minél korábban lesz tüneti, annál valószinűbb, hogy egyszer operálni kell

54 Colon polyp

55 Colon polyp: Előfordulás: felnőttkorban 10%, >80 év felett: 20%:
hyperplasiás – gyulladásos polyp: jóindulatú adenoma: a coloncarcinomák többsége ezekből fejlődik (l.a következőt) villosus adenoma széles alapú, víz- és káliumvesztőek, gyakran malignizálódnak (Ritka családi polyposisok: APC tumor szuppresszorgén mutáció; Peutz-Jeghers sy. polyposis a vékony- és vastagbélen + melaninfoltok ajkakon, szájnyálkahártyán, gyakran malignizálódnak) Tünetek: általában nincsenek, colonoscopiás lelet Teendő: endoscopos eltávolitás

56 Colon neoplasiák pathogenezise
normális epitélium az APC tumor-szuppresszorgén mutációja vagy elvesztése adenoma I. <1cm, tubuláris, enyhe dysplasia K-RAS onkogén mutációja Adenoma II. 1-2 cm, tubulovillosus, közepesfokú dysplasia a DCC tumor-szuppresszorgén mutációja vagy elvesztése Adenoma III. >2cm, villosus, nagyfoku dysplasia a p53 tumor-szuppresszorgén mutációja vagy elvesztése Carcinoma

57 Colorectalis carcinomák
Előfordulás: 30/100000, emelkedő számú, mk nemben a második leggyakoribb, 90%-ban 50 év felett jelentkezik Rizikócsoportok: idősebb korban jelentkező rákbetegség esetén az egyenesági rokonnál: 10% Colitis ulcerosa >15 éves fennállása: 15% fiatalabb <60év) jelentkező rákbetegség esetén az egyenesági rokonnál: 30% családi colon polyposis esetén: 100% Rizikótényezők: zsír- és húsgazdag étrend, elhízás; colon adenoma, colitis ulcerosa-Crohn, mamma-ovarium cc. Védő faktorok: zöldség-gyümölcsgazdag étrend, gyorsabb bélműködés, 5-ASA, C-vitamin, fólsav, kálciumdús étrend

58 Colon cc.a TNM beosztás 0: carcinoma in situ Ia: mucosa-submucosa, T1
Ib: muscularis propria T2 II: bélfalat infiltráló T3, meghaladó T4 III. Környéki nycs vagy környezetre terjedő Tx N1-3, M0 IV. távoli metastasisok: Tx, Nx M1

59 Colon cc klinikum Nincs korai tünet:
véres széklet, székelési szokások megváltozása, Nem korai tünet, fáradékonyság, anaemia, ileus Diagnózis: rectalis vizsgálat, coloscopia, irrigoscopia, spriál CT, 3-dimenziós MR (ha coloscopia nem kivitelezhető) metastasis keresés, carcino-embrionális antigén (CEA): nem specifikus, inkább a műtét utáni gondozás során hasznos; HL-6 tumorasszociális antigén specifikusabb

60 Colon cc. kezelése Rectumcarcinoma: a sphincter megtartása akkor lehetséges, ha a tumor >5cm-re van az anus felett (85%-ban így is van!) Coloncarcinoma: en-bloc rezekció: bél-mesenterium- regionalis nyirokcsomók izolált máj és tüdőáttétek eltávolitása lehetséges Neoadjuváns kezelés: rediokemoterápia a műtét előtt Adjuváns kezelés: 6 hónapos Fluoruracil + fólsav a műtét után Palliatív kezelés: coloncc: anus praeter naturalis, rectumcc: Kryo-lazer-electoterapia Utógondozás (10-30%-ban „radikális” műtét után is metastasis jelentkezik!): évente CEA, coloscopia, máj-UH, mellkas rtg, rectum cc. esetén medencei spirál-CT

61 Colon cc. profilaktikus szűrés:
Nem rizikócsoport: 50 év felett: széklet vizsgálata occult vérzésre: a teszt + napi 20-40ml vér vesztesége esetén (fiziológiás a ml) Gyakran álpozitív (nyers hús, friss zöldség, gyümölcs), nem túl specifikus. A jövő: az onkogén mutációk kimutatása 50 év felett, majd l0-évente coloscopia Rizikócsoportoknál a családban coloncc., vagy <60éves korban adenoma:  40 éves korban coloscopia, majd 5-10 évente familiaris polyposis esetén fiatal kortól évente coloscopia