Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Hypertonia oki kezelése – lehetséges!? Prof. Dr. Rosivall László egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, Kórélettani Intézet, MTA-SE Gyermekgyógyászati és Nephrologiai.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Hypertonia oki kezelése – lehetséges!? Prof. Dr. Rosivall László egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, Kórélettani Intézet, MTA-SE Gyermekgyógyászati és Nephrologiai."— Előadás másolata:

1 Hypertonia oki kezelése – lehetséges!? Prof. Dr. Rosivall László egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, Kórélettani Intézet, MTA-SE Gyermekgyógyászati és Nephrologiai Kutatócsoport, Budapest

2 XIV. Debreceni Nephrologiai Napok Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum június 3-6. Rosivall László Hypertonia oki kezelése – lehetséges!? Megelőzéstől a társadalmi változásig Semmelweis Egyetem, Kórélettani Intézet, Elméleti Orvostudományok Doktori Iskola, MTA – SE Gyermekgyógyászati és Nephrologiai Kutatócsoport, SE Nephrologiai Hálózat

3 Tartalom Holisztikus beteggyógyítási szemlélet (XX sz.) Új, globális világnézet és egészségügy, fenntarható fejlődés (XXI sz.) Hypertonia epidemiologiája Hypertonia pathophysiologiája Hypertonia néhány oka Társadalmi tőke Renin-angiotenzin rendszer Nátrium háztartás Elhízás D vitamin Alkohol Vanilloid receptorok Társadalmi szemlélet Üzenet

4 Báró Korányi Sándor Betegségről (1928): „…a beteg baja nemcsak egy szerv, nem is egész egyéniségének egyetlen szerv állapotából megítélhető betegsége, de mind annak összessége, amit felőle érez, amit felőle gondol, ami morphologiailag beteg szerve állapotából a többire következett, vagy következni fog és amit általa testileg, lelkileg szenved.” Holisztikus szemlélet

5 Egészségi állapot mutatók - gazdasági teljesítmény Közvetlen, illetve közvetett kölcsönhatás (beteg társadalom beteg gazdaság beteg lakosság) Várható élettartam 1 éves hosszabbítása GDP 4% Várható rokkantságmentes plusz 1 év GDP 11% Egészségügy fejlesztése gazdaság kulcskérdése! Önök, mint orvosok, a gazdasági fejlődés kulcsszereplői! Új globális szemlélet

6 Demográfiai helyzet Magyarországon Élveszületések és halálozások ezer lakosra, 1876–200 Tényleges szaporodás/fogyás az európai országokban, korfa

7 Hypertonia -A kardiovaszkuláris betegségek leggyakoribb oka -Európai tagállamokban kb. 90 millió -Fekete, roma lakosságban gyakoribb -Férfiakban gyakoribb, de 75 évesnél idősebb nők 85%-a hypertoniás -Öregekben gyakoribb - Cukorbetegek 73%-a hypertonias (NIDDK, 2003) -50% enyhe hypertonia -Kb. 70% tud róla (több nő, mint férfi) -Kb. 60% kap gyógyszert -Kb. 30% kontrolált

8 A magasvérnyomás prevalenciája a HMAP-ban résztvevő megyékben nem és korcsoport szerinti bontásban január 1-jén

9 The Seventh Report of the Joint Nationale Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment A szisztolés és a diasztolés vérnyomás változása a kor függvényében

10 Megye székhelyeken – kivéve Salgótarjánt és Tatabányát – jobb a helyzet Budapesten belüli eltérések Korai halálozás (25-64 éves) fő oka: kardiovaszkuláris betegség. Különbségei Magyarországon a megyék székhelyei és vidéki területei szerinti bontásban ( ) Gazdasági, társadalmi, kulturális és humán tőke különbség

11 Heterogenitás mértéke! Megyén belüli eltérések

12 Társadalmi tőke Iskolázottság Humán tőke Önhatékonyság Koherencia Halálozás Bizalom - megbízhatóság Kölcsönösség Civil szervezetek, vallás Közösségi hatékonyság Társas Támogatás Versengés Alacsony anómia Megbirkózás

13 A vérnyomást meghatározó tényezők Külső-pszicho-szocio-ekonómiai környezet contractilitás pulzus térfogat szívfrekvencia myocardialis funkció perctérfogat vénás funkciók plazmavolumen veseműködés Na- egyensúly humorális faktorok hemodinamikai faktorok neuralis tényezők vérnyomásperifériás érellenállás arterioláris izomtónus autoreguláció funkcionális, struktúrális változás Intracelluláris Ca ++ koncentráció (PTH, ouabain, Na + /H + antiport) Adrenerg aktivitás α-constrictio ß- dilatáció Humorális faktorok katecholaminok angiotenzin kininek prosztaglandionok ouabain endotelin NO, leptin vasodepressor lipid

14 Essentialis hypertonia kialakulásában szerepet játszó, gyakrabban vizsgált tényezők/okok Szisztémás hemodynamika, kezdetben térfogat növekedés, később ellenállás növekedés Renin-angiotenzin rendszer, ~ 70 % normal vagy enyhén emelkedett plazma renin aktivitás Szimpatikus idegrendszer Életforma, anomiás társadalom Vese, vesével átültethető, nephron szám Sófogyasztás Táplálkozás, kövérség, szénhidrát anyagcsere Öröklődés/családi halmozódás/emberi típusok/ikrek Endothel- és érkárosodás, gyulladás, vazokonstriktorok, dilatátorok

15 RAS: Keringő Lokális Angiotenzinogén : máj + egyéb szervek < Renin: vese + egyéb szervek Angiotenzin I : plazma + szövetek Angiotenzin IIAng 1-7 PEP Ang IIIAng IVBradykinin APA erek felszínén + szövetekben inaktív termékek APAAPN APB ACE > ACE2, NEP, PEP tonin sziv chimáz mastocyta chymáz catepsin G Ang 1-7 R AT 1 AT 2 Ang III-RAng IV-RBK II-R vasopressin Na, NO bradykinin prostaglandin hypotensio vazokonstrikció só és víz retenció remodeling immunválasz gyulladás anti-proliferativ sejt differenciáció szövet gyógyulás natriuresis hasonlít az AT2- höz tanulás eNOS PAI RBF vazodilatáció NO vasodilatáció natriurézis,diurézis anti-remodeling < ACE: ACE2 ? Rosivall L, Molcular and Cellular Endocrinology, 302: , 2009 Mas-R Bonyolódó endokrin, parakrin, autokrin rendszer Prorenin PRR G cTAL AA

16 Prorenin Általános nézet: „Inaktív renin prekurzor” (enzimatikus aktiválódása a vesében) Nephropathiával és retinopathiával komplikált DM-ban prorenin emelkedett (Ichihara, JCI, 2004) Captopril okozta vazodilatáció jobban korrelál a proreninnel, mint a reninnel (Ichihara, JASN,2006) Prorenin/renin receptor (PRR): ősi, „jól konzervált” receptor, aktiválja a prorenint és közvetlenül angiotenzinszerű hatás a sejtekre (Nguyen et al, JCI, 109, 2002) PRR: X kromoszómán, locus p.11.4 (gén ATPap2), mutáció mentális retardáció, abláció: nem életképes Rll

17 J an Danser, A. H. et al. Nephrol. Dial. Transplant : ; A prorenin proteolítikus és nem-proteolítikus aktivációja PRR

18 Jan Danser, A. H. et al. Nephrol. Dial. Transplant : ; PRR receptor-indukálta hatások, melyeket a PRR receptorok közvetítenek, de melyek függetlenek az angiotenzintől

19 ACE és ACE 2 (transzmembrán metallopeptidáz, karboxipeptidáz, Circ. Res. 87, 2000) Funkció: C-terminális vég hasítás Epithel sejt – apikális felszín (ACE apikális és bazolaterális felszín) Legnagyobb koncentr.: vese, szív és herék Szubsztrátok: AI(Ang 1-9) AII (Ang 1-7) Renális lokalizáció: PT, DT, glomerulus Diabetes: korai fázis, késői fázis ACE 2 deficiens egér: korral glomeruloscleros ACE2 fontos potenciális terápiás eszköz lehet a Na és folyadék retencióval járó betegségekben, mint pl. hypertonia és kongesztív szívelégtelenség. Biochem Pharm 75: , 2008

20 Renin (406 aminosav, Da) Elválasztás: - feszítési receptor (afferens arteriolában), - szimpatikus idegrendszer (β1 adrenerg receptor) - Na/Cl koncentráció (macula densa) - glukóz/szukcinát koncentráció (GPR91 receptor, 2008) Megnövekedett renin tartalom és hyperfiltráció STZ -indukálta diabeteses vesében GC RG U 25um Rosivall L

21 a, Activation of wild-type (WT) and mutant GPR91 receptors by succinate in aequorin assay in CHO cells. b, The expression of wild-type and mutant GPR91 receptors in CHO cells as determined by western blot (WB) analysis. c, Predicted sites for Arg 99, His 103, Arg 252 and Arg 281 in the three-dimensional ribbon presentation of GPR91. The main chains of these four residues are coloured in blue. d, Top view from the extracellular side of the four basic residues in the ligand-binding pocket with a succinic acid molecule placed in the cavity. Nature 429, , 2004 Citric acid cycle intermediates as ligands for orphan G-protein-coupled receptors Weihai He, Frederick J.-P. Miao, Daniel C.-H. Lin, Ralf T. Schwandner, Zhulun Wang, Jinhai Gao, Jin-Long Chen, Hui Tian and Lei Ling

22 Glukóz akut hatása a JGA-ra (A és B) Real-time konfokális fluorescens imaging; (renin: quinacrine,zöld; ér R-18, piros) in vitro mikroperfundált terminális afferens arteriola (AA) és glomerulus (G) nyúl vese. Perfúzió glukóz koncentráció növelése (5.5 mM-ről, A, 25.5 mM-ra, B), csökkentette a renin granulumok számat JG sejtekben, miközben az érátmérő megnött (nyilak) Méretvonal: 20 μm. (C) Bal: renin felszabadulás, jobb érátmérő. Magas glukóz szint (HG), NO szintézis gátlás (L-NAME; 1 mM) and ciklooxigenáz gátlás ([I] indomethacin; 50 μM) gátolta a magas glukóz hatását jelezve, hogy az NO és a prosztaglandin szerepet játszik. Endothélium károsítás (endo) vagy glukóz a szerv fürdőben alkalmazva kivédte a glukóz emelkedés hatását. *P < 0.01; n = 6 Toma et al. J Clin Invest July 1; 118(7): 2526–2534.

23 Succinat akkumuláció a diabeteses vesében és vizeletben (n = 5) vs diabetes egér vese (DM; 1 héttel STZ kezelés után; n = 6) GPR91 WT *P < Toma et al. J Clin Invest July 1; 118(7): 2526–2534.

24 Nephrol Dial Transplant Oct;23(10): Epub 2008 Jul 20 A renalis RAS aktivációja diabetesben – új koncepció Metabolikus RAS regul á ci ó Peti-Peterdi J, Kang JJ, Toma I

25 J Mol Med, 86: , 2008 PRA: plazma renin aktivitás; PRC: plazma renin koncentráció; AcSDKP: N-acetyl-seryl-aspartyl-lysyl-proline, metabolized by ACE RAS gátlás lehetőségei és következményei

26 Vitamin D and blood pressure connection: update on epidemiologic, clinical, and mechanistic evidence. Nutr Rev May;66(5): D vitamin gátolja a renin termelést: vérnyomás csökken

27 Old-World Primates “normal ” Serum 25(OH)D nmol/L A Vitamin D koncentráció majmokban és emberekben Fuleihan, New Engl J Med (1999) 340: (northern people vit.D 4000 IU/day) (full skin surface exposed to sunshine) (winter 43°N) (vit.D1000 IU/day) Humans

28 Environ Health. 2005;4:13 A só gyártásban résztvevő, de nem közvetlenül a szabad sóval foglalkozó dolgozók vérnyomásának változása maszk és szemüveg használatakor Na-bevitel: vérnyomás nő (korreláció) (3g (50meq/nap) alatt nincs EH) EH: 50%-a Na-érzékeny, de korral nő Újszülött: Na-érzékenység (csak lehetőség az EH-ra)

29 Transient receptor potential vanilloid channels in hypertension, inflammation, and end organ damage: an imminent target of therapy for cardiovascular disease? Curr Opin Cardiol. 2008, 23(4): Salt intake augments hypotensive effects of transient receptor potential vanilloid 4: functional significance and implication. Hypertension. 2009, 53(2): TRPV1 és TRPV4 Előfordulás: szív, vese, agy, máj, placenta, érzékelő idegek, nyálmirigy, légutak Érzékenység: ozmotikus koncentráció, pH, hőmérséklet, mechanikus inger, lipid metabolitok, stb. TRPV4 Hypertonia: csökkent vanilloid receptor szám?

30 Kövérség hatása a nyomás-natriurézis görbére

31 Fokozott szimpatikus aktivitás a kövérekben: 1. hiperinzulinemia 2. FFA 3. angiotenzin II 4. megnövekedett centrális receptor érzékenység 5. megnövekedett barroreflex érzékenység 6. hyperleptinemia: (hypothalamikus receptor) - csökkenti az energia felvételt (leptin rezisztancia) - fokozza a szimpatikus aktivitást - fokozza a felhasználást (hőtermelés) - krónikus leptin adagolás: hypertonia, tachycardia - leptin receptor hiányos állat: nincs hypertonia - leptin fokozza a proopiomelanocortin képződést (MC-4R) - légzési apnoeban: fokozott termelés

32 Alkohol emeli a párizsi zsandárok vérnyomását Sobres Moyens buveurs Grands buveurs Très grands buveurs hypertension (%) Spicces Italos Részeg Alkoholista

33 Alkohol fogyasztás és a kardiovaszkuláris halálozás hypertoniás férfiakban

34 Eur J Epidemiol. 2005;20(5): Marital differences in blood pressure and the risk of hypertension among Polish men. Lipowicz A, Lopuszanska M Never married men had on average higher SBP and DBP than married men. Never married had also a higher risk of hypertension when compared to married men, even when adjusted for different demographic, socio- economic, life-style variables, and even that never married men had lower BMI than married subjects. „Azoknak a férfiaknak, akiknek nem volt házas kapcsolatuk, magasabb a vérnyomásuk átlaga.” Újabban felismert rizikófaktor férfiakban

35 Szexuális aktivitás típusa és léte befolyásolja a stresszre bekövetkező vérnyomás válasz nagyságát. A hagyományos formák előnyösebbek. Újabb felismert rizikófaktor?

36 Can J Cardiol May;25(5): Links The 2009 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: OBJECTIVE: To update the evidence-based recommendations for the prevention and management of hypertension in adults for RECOMMENDATIONS: For lifestyle modifications to prevent and treat hypertension, -restrict dietary sodium to less than 2300 mg (100 mmol)/day (1500 mg to 2300 mg [65 mmol to 100 mmol]/day in hypertensive patients); -perform 30 min to 60 min of aerobic exercise four to seven days per week; - maintain a healthy body weight (body mass index 18.5 kg/m(2) to 24.9 kg/m(2)) and waist circumference (smaller than 102 cm for men and smaller than 88 cm for women); -limit alcohol consumption to no more than 14 units per week in men or nine units per week in women; -follow a diet that is reduced in saturated fat and cholesterol, and that emphasizes fruits, vegetables and low-fat dairy products, dietary and soluble fibre, whole grains and protein from plant sources; -consider stress management in selected individuals with hypertension.

37

38 Hypertonia és a civilizáció Dr. Mani tapasztalata: életmód Indiában Só és egyéb finomságok fogyasztása, „gyengéd, de globalizált erőszak” Stressz, munkahely, média, politika Fizikai aktivitás hiánya Bizonytalan emberi kapcsolatok, anómiás társadalom Társadalmi, gazdasági körülmények Rossz üzenet, nevelés: a pénz, a karrier a minden! A fenntartható fejlődés hiánya Ady: Harc a Nagyúrral "Megöl a disznófejű Nagyúr, Éreztem, megöl, ha hagyom, Vigyorgott rám és ült meredten: Az aranyon ült, az aranyon, Éreztem, megöl, ha hagyom."

39 Új gondolatok, irányok: Amartya Sen Nobel-díjas (1998) indiai közgazdász

40 Amartya Sen sokat tett egy olyan, a megszokottól merőben eltérő gazdaság-felfogás elismertetéséért, amelynek középpontjában nem a piac, hanem az ember áll. „ A fejlődés lényege, hogy választási lehetőségek nyílnak meg az ember előtt. Ezek közül a legfontosabbak: a hosszú és egészséges élet, a tanulás, valamint a tisztességes életszínvonal elérésének lehetősége”. „… a piacgazdaság csak eszköz a globális jólét megteremtéséhez. Értékek nélkül a kapitalizmus nem lesz életképes. „1979-ben Kína szabadabb utat adott a magántulajdonnak a mezőgazdaságban és az iparban, ezáltal a termelékenység ugrásszerűen növekedett. Ugyanakkor az egészségügyet is átalakították. Egyik napról a másikra az emberek 70%-a orvosi ellátás nélkül maradt. Ennek következtében Kínában azóta alig emelkedett a várható élettartam.” „A szabadság a piacok szabadságában merül ki. Annak esélyét, hogy az emberek a szabad piac részesei legyenek, csakis az állam teremtheti meg, amely gondoskodik az egészségügyről, az oktatásról, a biztonságról, a polgárok választási lehetőségeiről.”

41 Daniel Kahneman Nobel-díjas (2002) amerikai pszichológus - „behavioral finance”: optimizmus és a döntések - Homo oeconomicus vs. Homo sapiens - hivatkozik Adam Smith-re (1776) Lélektan, gazdaság, döntések, haladás …

42 Adam Smith angol közgazdász (1776) „A haladás valóban a lelkesedés és az öröm állapota minden egyes társadalmi osztály számára. A stagnálás megbénít, a hanyatlás kilátástalanná tesz.”

43 Ady: A Tűz csiholója Csak akkor születtek nagy dolgok, Ha bátrak voltak, akik mertek S ha százszor tudtak bátrak lenni, Százszor bátrak és viharvertek. Ez a világ nem testálódott Tegnaphoz húzó, rongy pulyáknak: Legkülömb ember, aki bátor S csak egy külömb van, aki: bátrabb. S aki mást akar, mint mi most van, Kényes bőrét gyáván nem óvja: Mint ős-ősére ütött Isten: A fölséges Tűz csiholója. Üzenet Kérem, változtassák meg a társadalmat, fogadjanak el új alapértékeket, hogy alacsonyabb legyen gyermekeink és unokáink vérnyomása!

44 16th Budapest Nephrology School Nephrology, Hypertension, Dialysis, Transplantation Under the auspices of ISN, ERA-EDTA and ISP 26 –31 August, 2008 It is much more then just a CME course!

45 16th Budapest Nephrology School Hungarian Kidney Foundation, Semmelweis University, European Nephrological Society, International Society of Nephrology EU accredited 45 CME point and PhD credit pointEU accredited 45 CME point and PhD credit point The world famous experts lecture on nephrology, hypertension, dialysis and transplantation, moreoverThe world famous experts lecture on nephrology, hypertension, dialysis and transplantation, moreover VII. International Wine and Health Symposium, and the VII. International Wine and Health Symposium, and the Participants from 4 continentsParticipants from 4 continents Cultural programs: Organ concert, Boat on Danube, visit to ParliamentCultural programs: Organ concert, Boat on Danube, visit to Parliament The course is in EnglishThe course is in English Participation is limitedParticipation is limited

46 Check for the program and the application form in the following site: Rosivall László Semmelweis University, International Nephrology Research and Training Center Budapest, Nagyvárad tér 4. H T/F; (361) , International Nephrology Research and Training Center Budapest, Nagyvárad tér 4. H T/F; (361) ,


Letölteni ppt "Hypertonia oki kezelése – lehetséges!? Prof. Dr. Rosivall László egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, Kórélettani Intézet, MTA-SE Gyermekgyógyászati és Nephrologiai."

Hasonló előadás


Google Hirdetések