Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Oxyológia (kórházi sürgősségi ellátás, SBO) Népegészségügyi Medicina (Népegészségügyi kar, Népegészségügyi Ellenőr szak) II. évfolyam 1. félév 2013. szeptember.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Oxyológia (kórházi sürgősségi ellátás, SBO) Népegészségügyi Medicina (Népegészségügyi kar, Népegészségügyi Ellenőr szak) II. évfolyam 1. félév 2013. szeptember."— Előadás másolata:

1 Oxyológia (kórházi sürgősségi ellátás, SBO) Népegészségügyi Medicina (Népegészségügyi kar, Népegészségügyi Ellenőr szak) II. évfolyam 1. félév szeptember 09. – december 16. dr. Szűcs Attila Belgyógyászati Intézet Intenzív osztály

2 Az európai sürgősségi orvostan alapelvei A sürgősségi orvostan a medicina egyik ága, amely speciális tudásával és eszköztárával minden korcsoportban a megelőzéstől a diagnózis felállításán keresztül az erősen időfüggő, hirtelen kialakuló vagy rövid időn belül tartós károsodást okozó testi betegségek, acut viselkedészavarok gyógyításával foglalkozik, függetlenül a páciensek egyéb alapbetegségeitől. European Society for Emergency Medicine (EuSEM) – Európai Sürgősségi Orvostani Társaság: 27 európai nemzeti orvostani társaságot összefogó szövetség, mely jelenleg több mint egészségügyi alkalmazottat képvisel. International Federation for Emergency Medicine (IFEM) – Nemzetközi Sürgősségi Orvostani Szövetség. A sürgősségi orvostant jelenleg 18 EU tagállamban ismerik el önálló szakterületnek, két tagállamban pedig ráépített szakvizsgaként szerezhető meg a sürgősségi orvostani szakvizsga. Magyarországon 1979 óta önálló szakvizsga!!

3 Célja hogy biztosítsa a legmagasabb szintű sürgősségi betegellátást minden páciensnek, hogy az ellátást szakképzett sürgősségi orvosok végezzék, hogy Európa-szerte egységes, magas színvonalú ellátás legyen a sürgősségi osztályokon.

4 Sürgősségi orvostani modellek Anglo – Amerikai modell: központi sürgősségi osztályok önálló szakma, önálló curriculum régóta Német - Francia modell (2008-ig) : minden szakmának van külön sürgősségi ellátó helye nincsen önálló curriculum

5 Történeti visszatekintés (USA) A második világháborút követő évek: „sürgősségi szoba” ( emergency room, ER) Egy szoba, ahol egy nővér és egy otthonról telefonon behívott orvos tevékenykedett – 1971 között az ER ellátások száma megnégyszereződött. A sürgősségi ellátást kórházi orvosok végezték gyakran forgó rendszerben, függetlenül attól, hogy milyen szakképesítéssel rendelkeztek. 1961: a virginiai Alexandriában négy orvos feladta általános orvosi praxisát, és teljes munkaidőben az Alexandriai Virginia Kórházhoz szerződött, megalkotva az első olyan orvos csoportot, akiknek betegellátási kötelezettsége csak a sürgősségi részlegre korlátozódott. Ez volt az „ún”. Alexandria Terv Pontiac Terv: a Michigan állambeli Pontiac és Flint városokban létrehoztak orvosformációkat, akik vállalták a sürgősségi ellátást megtartva azonban a rendelői állásukat is Arlington: első nemzeti sürgősségi orvostalálkozó. 1973: Törvény a sürgősségi ellátó rendszer kialakításáról. 1979: a sürgősségi ellátás, mint új diszciplína lett a huszonharmadik szakterület, amit az Amerikai Orvosi Szakterület Bizottság regisztrált. 2000: a sürgősségi osztályokat felkereső betegek száma 108 millió!

6 Történeti visszatekintés Magyarországon 1960-as évek: a kivonuló szolgálat és a Mentőkórház együttműködése, körvonalazódik az „oxyológia”( görög kifejezés „sürgősségi orvostant”jelent) A rohamkocsi – ambulancia - intenzív részleg- hagyományos kórházi osztály, amelyben az ambulancia – fektető együttesen működött előfutára volt a ma kialakítandó sürgősségi osztályoknak 1970-es évek rendeletileg előírt „betegfelvételi osztály”, mégis csak kevés helyen létesül, zömmel adminisztratív funkcióval Sürgősségi osztályok: 1976 Szolnok, 1982 Nyíregyháza, 1992 Székesfehérvár 1998-ban a kórházi sürgősségi betegátvételt funkcionálisan szabályozták illetve a minimum-feltétel jellegű szabályozás is megtörtént 1997 az 1979 óta létező „oxyológia” mellett ráépítettként bevezették a „sürgősségi orvostan” szakképesítést 2007 szeptemberétől megszűnt a kettősség az „ oxyológia és sürgősségi orvostan” szakképesítés bevezetésével

7 A sürgősségi ellátás törvényi háttere I. Jogi szabályozás: 60/2003 EüM rendelet 47/2007 (V.11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról 1/2012. (V. 31.) EMMI rendelet Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimum feltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet és az egészségügyi szolgáltatók és működési engedélyük nyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakmai jegyzékről szóló 2/2004. (XI. 17.) EüM rendelet módosításáról

8 A sürgősségi ellátás törvényi háttere II. 22/2012 EMMI: A szakképzésről szóló rendelet évi CLIV. törvény az egészségügyről Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok (MEES)

9 A sürgősségi ellátás célja Az emberek – éljenek, lakjanak bárhol is az országban – azonos eséllyel, azonos időn belül jussanak azonos minőségű egészségügyi ellátáshoz.

10 Sürgősségi ellátás és a sürgősségi osztályok Sürgősségi ellátás ≠ elszórt sürgősségi osztályok kialakítása Sürgősségi ellátás = az országot átfogó, törvényileg szabályozott, megfelelően finanszírozott sürgősségi ellátó rendszer

11 A sürgősségi betegellátó rendszer 47/2007 (V.11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről 4.§ (1) „A sürgősségi betegellátó rendszer az egészségügyi ellátó rendszer azon szervezeti egységeiből áll, amelyeket a beteg heveny tünete, hirtelen fellépő fájdalma, illetve egészségromlása miatt távközlési eszköz útján vagy személyesen felkereshet, és elsődleges ellátásban részesül ideértve, ha az alapellátó ügyelet az otthonában, illetve a tartózkodási helyén látja el a beteget.” „A sürgősségi betegellátó rendszer fekvőbeteg ellátáson kívül szervezett formája a mentés is.”

12 A sürgősségi betegellátó rendszer 4.§ (2) „A sürgősségi betegellátó rendszer keretében a heveny tünetek vagy sürgősségi ellátást igénylő kórkép miatt jelentkező vagy beszállított beteg fogadására az egészségügyi szolgáltató a külön jogszabályban meghatározott szakmai minimumfeltételeknek megfelelő a) fekvőbeteg-ellátáson kívül szervezett (alapellátási) ügyeletet, b) fekvőbeteg-ellátás keretében : ba) sürgősségi fogadóhelyet (részleget), bb) sürgősségi betegellátó osztályt, bc) ügyeleti szolgálatot, c) a munkavégzés helyszínén kívül szervezett készenléti szolgálatot alakít ki. 47/2007 (V.11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről

13 Sürgősségi ellátás elemei - Magyarország Prehospitalis Háziorvos Háziorvosi ügyelet Szakrendelő OMSZ Kórházi Sürgősségi osztály CODE, MET team Traumatológiai Állomás Osztályos Ambulanciák?

14

15 _____ _________________________________ _________________ ______________________

16 A Sürgősségi Orvostan Szakmai megfogalmazásban: önálló diszciplina, fő küldetése az előre nem látható, ellátás hiányában halált vagy maradandó egészségkárosodást okozó betegségek és sérülések felismerése, menedzselése, gyógyítása, a további szövődmények megelőzése.

17 A Sürgősségi Orvostan Az egészségpolitika szempontjából: önálló, multidiszciplináris szakterület, tárgya elsősorban mindazon heveny egészségkárosodások kezelése, amelyeknél a rizikó, a kimenet, a költséghatékonyság és a kezelés megkezdésének ideje fordítottan arányos.

18 Elsődleges feladata a beavatkozás nélkül halálhoz vagy maradandó egészségkárosodáshoz vezető állapotok felismerése, ezen betegek állapotának lehetséges stabilizálása, a másodlagos károsodások megelőzése. A SÜRGŐSSÉGI ORVOSTAN

19 A sürgős szükség körébe tartozó, életet veszélyeztető állapotok és betegségek

20

21

22 A sürgősségi orvostan feladatai A megfelelő ellátási szint meghatározása (TRIAGE) Gyors és célzott diagnosztika Az ellátás beteghez való hozzárendelése (elsődleges, vagy definitív ellátás) DISZPOZÍCIÓ Kórházon belüli egyéb feladatok megbesz é l é s szerint (pl. Medical Emergency Team (MET), újraélesztés szervezése (Code team) ) NEM FELADATA A BIZTOS DIAGNÓZIS FÖLÁLLÍTÁSA!

23 47/2004. (V. 11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről (4) A sürgősségi fekvőbeteg-ellátás progresszivitási szintjei: a) a (2) bekezdés ba) pontja szerinti fogadóhely, b) a (2) bekezdés bb) pontja szerinti osztály, amennyiben a külön jogszabályban meghatározott SO2 besorolású működési engedéllyel rendelkezik, c) a speciális sürgősségi centrumok kivételével a (3) bekezdés szerinti centrum, amennyiben a külön jogszabályban meghatározott SO1 besorolású működési engedéllyel rendelkezik, d) speciális sürgősségi centrum a sürgősségi tevékenységét meghatározó engedélyezett szakma tekintetében, amennyiben a 19. § (9) bekezdése szerinti szintnek megfelelő működési engedéllyel rendelkezik.

24 47/2004. (V. 11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről 19. § (1) Sürgősségi fogadóhelyet minden a sürgősségi ellátásban részt vevő aktív betegellátást végző egészségügyi szolgáltató működtet, amennyiben nem rendelkezik sürgősségi osztállyal. (2) A sürgős ellátást igénylő beteg részére az egészségügyi szolgáltató a sürgősségi esetek fogadására szolgáló - a szolgáltató akkreditációs szintjének megfelelő - elkülönített fogadóhelyet alakít ki. (3) A sürgősségi fogadóhelyet az egészségügyi szolgáltató központi helyén, lehetőleg a diagnosztikai egységek közelében, járművel is jól megközelíthető helyen kell működtetni, továbbá a fogadóhely mellett a beteg fektetésére alkalmas megfigyelőt is kell létesíteni. (4) A fogadóhelyen folyamatosan biztosítani kell a betegeket fogadó szakasszisztens jelenlétét, aki a panaszok alapján riasztja az illetékes ügyeletben lévő orvost. (5) A sürgősségi fogadóhelyen történik a) a sürgősségi ellátásra jelentkező betegek fogadása, vizsgálata; b) állapotuk stabilizálása; c) az elsődleges diagnózis felállítása; d) az alapvető terápiás beavatkozások elvégzése; e) döntés a beteg ea) ellátást követő hazabocsátásáról, eb) intenzív osztályon történő elhelyezéséről, illetve a szolgáltató más osztályára történő felvételéről, ec) más, a beteg állapota által indokolt ellátási szinten működő egészségügyi szolgáltatóhoz történő továbbküldéséről.

25 47/2004. (V. 11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről (6) Sürgősségi osztályt akkor kell létesíteni, ha az egészségügyi szolgáltatónál a várható sürgősségi betegforgalom a napi 40 főt átlagosan meghaladja.

26 47/2004. (V. 11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről (7) Sürgősségi centrumot a legmagasabb ellátási szinten működő olyan egészségügyi szolgáltatónál kell létesíteni, amely a sürgősségi feladatok széles skáláját képes ellátni. (8) A sürgősségi osztályon, illetve centrumban történik az (5) bekezdésben írtakon túlmenően a legfeljebb 24 óra alatti végleges ellátás, illetve a megfigyelést igénylő esetek ellátása és a betegnek a közvetlenül az osztályról, illetve centrumból történő elbocsátása. (9) Speciális sürgősségi centrumot egy-egy régió ellátására az egyetemek, egyes országos intézetek, illetve speciális kórházi osztállyal rendelkező egészségügyi szolgáltatók az alábbi szakterületeken működtetnek: a) szívsebészet, haemodinamikával rendelkező (invazív) kardiológia a progresszivitás második, harmadik szintjén, b) toxikológia a progresszivitás harmadik szintjén, c) gyermek és felnőtt égéssebészet a progressz ivitás második, harmadik szintjén, d) 15 idegsebészet, stroke a progresszivitás második szintjén, 15 e) infektológia a progresszivitás harmadik szintjén.

27

28

29

30

31

32

33

34

35 SO2 = Bázis sürgősségi kórház (USA) Alap-szakmák (belgyógyászat, sebészet, szülészet-nőgyógyászat + központi intenzív és aneszteziológia) Napi betegforgalom Műszakos munkarend, műszakonként: – legalább 2 orvos (egy szakorvos) – legalább 5 nővér (+ beteghordó + adminisztrátor) Vizsgálók (1 kompletten felszerelt shocktalanító) Legalább 6 ágyas fektető, minimum 1 ágy intenzív ellátási feltételekkel

36 A Sürgősségi Osztály személyi feltételrendszere USA – bázis szint (1)24 órás folyamatos sürgősségi ellátás, multidiszciplinárisan kiképzett, gyakorlott, helyben tartózkodó SÜRGŐSSÉGI szakorvosok és szakdolgozók + standardok, protokollok, technika. (2)A kórházban azonnal elérhető, folyamatosan igénybe vehető konzultáció legalább belgyógyászati, baleseti sebészeti, szülészet - nőgyógyászati, gyermekgyógyászati és aneszteziológiai és intenzív szolgálattal. (3) Folyamatos két és többoldalú hírösszeköttetés a szolgálatok közt és az infomatikai központtal.

37 SO1 = Átfogó (regionális) sürgősségi kórház (USA) Széles szakmai spektrum Napi >70 feletti betegforgalom Műszakos munkarend (műszakonként): – 3 orvos (2 szakorvos) – 8 nővér (+ diszpécser + beteghordók + adminisztrátorok) Vizsgálók (1 kompletten felszerelt shocktalanító) Legalább 12 ágyas fektető, ebből 2 ágy intenzív felszereléssel

38 A Sürgősségi Osztály személyi feltételrendszere USA – átfogó szint (1)24 órás folyamatos sürgősségi ellátás (multidiszciplinárisan kiképzett, gyakorlott, helyben tartózkodó SÜRGŐSSÉGI szakorvosok és szakdolgozók), + standardok, protokollok, technika. (2) A kórházban azonnal elérhető, folyamatosan igénybe vehető konzultáció legalább belgyógyászati, baleseti sebészeti, sebészeti, szülészet- nőgyógyászati, intenzív, gyermekgyógyászati és aneszteziológiai szolgálattal. (3) 30 percen belüli konzultációs lehetőség kórházon belül más szakterületekkel. (4) Folyamatos két és többoldalú hírösszeköttetés a szolgálatok közt és az informatikai központtal.

39 A Massachusetts University Hospital (415 ágy) Sürgősségi Egysége (72 ágy!)

40 A különböző ellátási szintek hierarchikus felépítésének és kompetenciájának kapcsolata Széles területen Szűk területen Egy adott területen

41 A sürgősségi osztály feladatai osztályozási feladatok ellátása a kórházba sürgősséggel érkező betegek részére folyamatos, a kritikus állapotú betegek ellátását biztosító készenlét, megfelelő tárgyi- és személyi feltételekkel differenciáldiagnosztika akut kórképekben a sürgősséggel érkező beteg állapotstabilizálása adott esetekben a definitív ellátás mielőbbi megkezdése, az ambulánsan, vagy 24 órán belül rendezhető kórképek végleges ellátása bizonytalan és határesetek monitorozása, kezelése a betegek biztonságának garanciája mellett – kórházi ellátási igény esetén – mihamarabb a definitív ellátás helyére juttatása (diszpozíció) intézeten belül mobil reanimációs team működtetése konzultatív lehetőség a prehospitális ellátásban dolgozók részére (telemedicina, informatika eszközeinek kihasználása) gyakorló területe a sürgősségi ismeretek oktatásának

42

43 A sürgősségi osztály sajátosságai Jó megközelíthetőség Azonnali betegfelvétel Azonnali ellátás a valóban sürgős esetekben Interdiszciplináris tevékenység Szűrő-osztályozó funkció („triage nurse”) A betegáramlás útja megszabott Variálhatóság (boxok, „trolleyk”)

44 Az SBO funkciói A kórház „kapuja” Első ellátó funkció Szűrő-osztályozó funkció Ellátási tartalék tömeges baleset esetén A prehospitális és hospitális sürgősségi ellátás kapcsolódási pontja A mentőszolgálat számára konzultációs hely: - a betegátvételben, - a munkabeosztásban (rotáció az OMSZ és a kórház személyzete között), - az oxyológiában (tapasztalatok feldolgozása, ellátási elvek fejlesztése, minőség-ellenőrzés, stb.).

45 Az SBO-val szembeni elvárások Maximalizálni a minőséget Optimalizálni a hatásosságot Minimalizálni a költségeket Az SBO működése önmagában költségigényes, de a kórház egészének működése tükrében gazdaságos, mert: -tehermentesíti az osztályokat, -kórházi betegfelvételt, illetve ápolási napokat takarít meg ( a betegek tekintélyes hányada ambulanter, illetve órás fektetői kezeléssel és megfigyeléssel ellátható!).

46 SBO méretei Többféle számítási mód ismert: Városi környezetben legalább 6 ágy szükséges Az éves kórházi betegjelentkezésre/beszállításra számított ágyszám: 10 ezer esetre 5 ágy, 20 ezerre 11 ágy, 36 ezerre 21 ágy, 50 ezerre 30 ágy Ágyszám = 1,5x(N x T) / 24, ahol N a 24 óra alatt jelentkező/beszállított betegek száma, T a betegek átlagos tartózkodási ideje az SBO-n Ágyanként 50 m 2 alapterület szükséges!?

47 Munkaszervezés Folyamatos munkarend (műszakos munkarend) Szakmai kompetenciáknak megfelelő beosztás Műszakvezető a „főnök” az adott műszakban Tárgyi- és személyi feltételeket a 22/2012 EMMI rendelet szabályozza

48 Kórházi sürgősségi ellátás lépései 1. Belépés a kórházi rendszerbe – egy ponton (sürgősségi osztály) 2.(CTAS, METTS) 2. Triage (CTAS, METTS) 3. Vizsgálat, információelemzés, állapotstabilizálás, megkezdett (esetenként definitív) ellátás 4. Definitív ellátás helyére juttatás (diszpozíció) a. adott kórház i.:magas dependencia szintű ellátó egysége ii: aktív ellátó egység b. sürgősségi fekvőbetegellátás (<24óra) c. ambuláns ellátás i: definitív ii: alapellátásba visszairányítva iii: szakellátásba visszairányítva d. Más intézetbe irányítás / szállítás

49 Betegfelvétel az SBO-n A beteget OMSZ szállítja beutalóval vagy anélkül A beteg saját lábán vagy hozzátartozó segítségével érkezik Statisztika: A sürgősségi ellátórendszerbe került betegek 80%-a csupán rutin ellátást, 15% sürgős ellátást igényel, és mindössze 5%-uk az ún.”critical care”. A mindennapi gyakorlatban az egyik legnagyobb probléma a 15+5% felismerése, azonosítása.

50 A beteg útja az SBO-n BelépésRecepció Triázs Regisztráció Vizsgáló NŐVÉRORVOS * 6 különböző lépés * 6 különböző személy * 31 perc a vizsgálóig * 47 perc az orvosig

51 … OLYAN ÉRTÉKELŐ RENDSZER, MELYNEK SEGÍTSÉGÉVEL – AKUT EGÉSZSÉGKÁROSODÁS ESETÉN - NAGY VALÓSZÍNÜSÉGGEL HATÁROZHATÓ MEG A SZÜKSÉGES ELLÁTÁS SZINTJE (HUMÁN ÉS MŰSZERES FELTÉTELEI) ÉS IDŐBELI SÜRGŐSSÉGE. Katonaorvostanból átvett kifejezés. A triage-elv fontos eleme a folyamatosság: időről időre újraértékelést kell végeznünk! BETEGOSZTÁLYOZÁS – TRIÁZS („TRIAGE”)

52 Reszuszcitáció Kritikus SÜRGŐS Nem sürgős HALASZTHATÓ Döntéshozatal a beteg mellett 1.A tünetek felmérése 2.Tünetek értékelése (score-ok alkalmazása) 3.A sürgősségi fok (személyzet és idő mellérendelés) megállapítása egységes elvek alapján Értékelő rendszerek: Canadian Triage Acuity Scale, METTS, stb.

53 _________________________________________________________ ______________ ___________ __________ _______________________ ______________

54 Reszuszcitáció (azonnal/azonnal) Sürgős (15 perc/30 perc) Halasztható (60 perc/120 perc) Kritikus (azonnal/15 perc) Nem sürgős (30 perc/60 perc) Canadian Triage Acuity Scale (Alapja: ABCDE)

55 Diszpozíció A beteg sürgősségi osztályról való elhelyezése Haza (60 – 70%) – fekvőbeteg ellátásba (maradék) Diszpozíciós potenciál a sürgősségi orvostané! A diszpozíció sikeressége az USA-ban: A sürgősségi ellátó rendszer kialakítása előtt – 70% A sürgősségi ellátó rendszer kialakítása után 10 évvel – 95%

56 A beteg SBO-n töltött idejének megoszlása (28 perc) (119 perc)

57 Beteg kívánságlista

58 Finanszírozás Járóbeteg (ambuláns) ellátás : német pontok 1 pont jelenleg = 150 forint óra közötti ellátás – „töredék HBCS” 24 órán túli esetekben, amennyiben van finanszírozott fekvő vagy intenzív részlege: HBCS alapú finanszírozás „ HBCS” - homogén betegségcsoportok, hozzájuk rendelt súlyszámok 1 súlyszám = Ft.

59 Minőségbiztosítás Hibás kezelés (”műhibák”) : USA-ban 9-19 milliárd többletköltséget eredményeznek, összesen több mint emberéletet követelve!! Kevés adat áll rendelkezésre a sürgősségi ellátás tekintetében. A kedvezőtlen események kb. 1,5 – 3 % - ért volt a sürgősségi ellátás a felelős! Legújabb adat: évente 18 millió tévedés, kedvezőtlen esemény ( évi kb. 110 milliós betegellátás). Megoldások: - protokollok, ajánlások, irányelvek - megfelelő személyi és tárgyi feltételek - folyamatos továbbképzés - minőségbiztosítás és kontroll - korrekt beteg – orvos kapcsolat, tájékoztatás - magas színvonalú adminisztrálás - egyebek. USA-ban a sürgősségi orvosok munkaidejének 30 %-át az adminisztráció teszi ki!

60 Állami Számvevőszéki jelentés a sürgősségi ellátásról, 2009 A megfelelő időben és feltételek mellett történő sürgősségi betegellátás javította az egészségi állapot visszaállításának esélyét közvetve hatással volt a kórházi ápolás időtartamára és a kezelés költségeire (költséghatékony ellátás) A betegek számára a folyamatos sürgősségi ellátás gyorsabb, biztonságosabb, a társszakmák és az ügyeletek szervezése szempontjából kiszámíthatóbb ellátás feltételeit teremtette meg A sürgősségi betegellátó osztály folyamatos működése lehetővé tette a sürgősségi és a tervezhető betegellátás szétválasztását

61 A TÚLÉLÉSI LÁNC (CHAIN OF SURVIVAL)

62 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "Oxyológia (kórházi sürgősségi ellátás, SBO) Népegészségügyi Medicina (Népegészségügyi kar, Népegészségügyi Ellenőr szak) II. évfolyam 1. félév 2013. szeptember."

Hasonló előadás


Google Hirdetések