Az autoimmun betegségek összefoglalása

Az előadások a következő témára: "Az autoimmun betegségek összefoglalása"— Előadás másolata:

1 Az autoimmun betegségek összefoglalása
Autoreaktív B és cytotoxikus T sejtek megjelenése (normálisan is vannak autoreaktív B sejtek, de a T-helper sejtek segítségének hiányában nem tudnak aktiválódni) Az aktiválódás okai lehetnek: „kontraszuppressziós” T-sejtek aktiválódnak, mert a CD8 szuppresszor sejtek nem nyomják el őket a monocyták felszinén HLA-antigénnel kapcsolt autoantigén expresszálódik és beindul a T-helper válasz egy tolerált autoantigén baktérium- vagy más antigénhez csatlakozva T-helper választ aktivál virusok közvetlenül aktiválnak B és cytotoxikus T sejteket (a T-helper sejtek megkerülésével)

2 Rheumatoid arthritis (RA) vagy krónikus polyarthritis
krónikus gyulladásos rendszerbetegség, amely synovialitis-el indul, majd arthritishez, bursitishez, tendovaginitishez vezet, ritka a más szervi megjelenés. A shubok-ban jelentkező betegség izületi destrukciókat hoz létre és rokkantsághoz vezet, megrövidíti az életet. Ezért korai aggresszív kezelést igényel. Előfordulás: 1%, 4.évtizedben kezdődik, nőkön 3-4-szer gyakoribb, HLA DR4 antigén-hez asszociált (70% versus 25% az egészséges lakosságban) autoreaktív T sejtek, gyulladásos citokinek termelése, (IL1-6-TNF-α). B-sejt, plazmasejt aktiválás. (Rheuma-faktor=Ig-G Fc-fragmentuma ellenes immunglobulin). A sinovia megvastagszik (pannus), ránő a környezetére és destruál.

3 Rheumatoid arthritis klinikuma
Prodróma: gyengeség, láz, fogyás, reggeli merevség Polyarthritis: lappangó kezdet, a kisizületekben, majd centripetalis, szimmetrikus terjedés. A kéz kisizületeinek sinovitise, fájdalma (a distalist leszámitva). Izomatrophia. extraarticularis manifesztáció lehet: körömeltérés („pirosas félhold”), subcutan rheumás csomók főként az izületek hajlító oldalán, pleuralis folyadékgyülem, pericarditis, lymphoadenomegalia, splenomegalia leukopeniával és vasculitis Szövődmény: az izületek elmerevedése: hattyúnyak-tartás, ulnaris deviatio, a kezelés mellékhatásai, elsősorban gastrointestinalis reaktív secundaer amyloidosis

4

5 Rheumatoid arthritises kéz: kihegyezett ujjak, jobb oldalon ulnaris deviatio
RA:kéz: hattyúnyak tartás

6 RA: rheumatoid csomó a könyökön

7 RA különleges formái Felty sy: súlyos, lép, nycs. duzzanat, granulocytopenia. Granulocytaspecifikus-antinuklearis antitest (85%), HLA-DR4 95%-ban pozitiv, Időskori RA: 60 év felett agresszív lefolyás malignus forma: gyors izületi destrukciók + vasculitisek miatt szervi manifesztációk juvenilis formák: szisztémás juvenilis RA (Still sy.) seronegatív RA serpositiv RA koragyermekkori oligoarthritis HLA-B27 associált késői oligoarthritis

8 Az RA labor- és képalkotó diagnosztikája
nemspecifikus: süllyedés, CRP, anaemia krónikus betegségben (l. ott, alacsony Fe, normális ferritin) Immunológia: Rheuma-faktor=Ig-G Fc-fragmentuma ellenes immunglobulin, kezdetben 40%, majd 80%+ antinukelaris antitest (ANA) 30%+ Keringő immunkomplexek: 50% pozitiv Képalkotó diagnosztika Ultrahang: pannusképződés, izületi- inhüvely-, bursa- folyadék Röntgen: St I: juxtaarticularis osteoporosis; St II: porc-csont erosio; St III: subluxatio, St IV: az izület destrukciója, luxatio MR: jól mutatja a synovialitist csontizotóp: kezdetben a legérzékenyebb az izületi gyulladás kimutatására Arthroscopia synovia biopsiával

9 Az American College of Rheumatology kritériumai: ha 4 pozitív (és legalább hat hete) = RA
legalább egyórás reggeli izületi merevség 3 vagy több izület gyulladása, legalább kettőben oedema és folyadék a proximalis kézizületek arthritise szimmetrikus arthritis rheumás csomók RF + típusos rtg.-jelek

10 RA kezelése: az első két év kezelése a döntő: el kell nyomni a gyulladást, hogy ne alakuljon ki izületi destrukció Fizikoterápiák Nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID: non-steroid antiinflammatory drugs): cylcooxigenáz (COX)-gátlók=prosztagandin szintézis gátlás. A COX-I gátlása thrombocyta-aggregatio gátlást és gyomornyák képződés gátlást okoz  Mellékhatás: ulcus, vérzés. Étkezés után bevenni. Nagyobb rizikó esetén protonpumpagátló védelem (omeprazol-Losec) A selectív COX-II gátlók (Mesulid,Viox) előnye nem bizonyos Glucocorticoid kezelés: aktiv RA-ban átmenetileg, amíg nem hat a bázisterápia, vagy kis dózisban tartósan Bázisterápia: 50-70%-ban hatásos: Methothrexat heti mg hetente.Helyettesítő szerek: leflunomid (Arava), szulfalazin (Salazopyrin), alkiláló szerek: (cyclophosphamid) Anti-citokin terápia: Anti-TNFα; solubilis TNFα-receptor-fúziós fehérje; IL-1 receptor antagonista (nálunk még nincsenek) Dietetika: E-vitamin talán hatásos. Húsmentes diéta, hal, halolaj? Radiosynoviorthesis: bétasugárzó izotóp az izületbe (90-Yttrium, 186-Rhenium, 169-Erbium). A bázisterápia hatékony kiegészítője Synoviectomia, szövődmények kezelése, rekonstrukciós sebészet, Prognózis: rosszabb aktív, sok izületet érintő RA esetén. A betegek 1/3-a rokkant lesz.

11 Más arthropathiák Reaktív arthritis gastrointestinalis (yersinia,salmonella, shigella, campylobacter jejuni) vagy urogenitalis (gonorrhoea, clamydia, ureoplasma) bakteriális infekcio után (2-6 héttel) a betegek 2-3%-ában. HLA-B27 asszociált (80% versus 8% a populációban).Tünetek: arthritis, urethritis, conjunctivitis, balanitis (Reiter sy.) Terápia: infekció szanálása, tüneti kezelés NSAID, szteroid, Salazopyrin Psoriasis arthritis: (psoriasis előfordulása 3%, azon belül 10-20%). Gyakori HLA-B27 pozitivitás. Tünetek: a psoriatikus bőreltérések, körömeltérések, arthritis (aszimmetrikus oligoarthritis (60%), sacroiliitis (10%), A psoriasis lokális kezelésére nem javul. Salazopyrin, súlyosabb, erozív formánál Methotrexat, Cyclosporin. Enteropathiás arthritis: colitis ulcerosa-ban és Crohn-ban 25%-ban arthritis, 15%-ban sacroiliitis. Az alapbetegség kezelésére javult, egyébként szimptomatikus

12 Kollagenózisok: a kötőszövet szisztémás megbetegedései, hasonló morfológiával
Szisztémás lupus erythematodes (SLE) Polymyositis és dermatomyositis Scleroderma Sjögren syndroma Kevert kötőszöveti betegség: mixed connective tissue disease (MCTD) Nőknél gyakoribb Genetikai hajlam erős, ok nem ismert.

13 SLE: A bőr kötőszövet és sok szervben az ér-kötőszövet betegsége:
vasculitis/perivasculitis a kis arteriolákban: DNS-anti-DNS-complement-fibrin alkotta immunkomplex lerakódás Prevalencia 50/100000, főleg termékenykorú nőknél, HLA DR2-DR3 gyakori Oka? talán: virusfertőzés cytolysis DNS felszabadul, nincs elég dezoxiribonukleáz a lebontásához komplexképződés + szuppresszor T-sejt funkcio hiba  autoimmun betegség

14 SLE: tünetek Általános: 95%: láz, gyengeség, fogyás, ritkán nincs-duzzanat eróziók nélküli polyarthritis (80%), myositis (40%) Bőreltérések jellemzőek lepke erythema az arcon, discoid lupus, fényérzékenység. Bőrbiopszia diagnosztikus: a bazalis membranok mentén IgG, IgM, C3 (complement) lerakódás Szervi eltérések: Kardiopulmonalis (60-70%), pleuritis, pericarditis, Liebman-Sachs endocarditis, myocarditis, pulmonalis infiltrációk Vese-laesio (60-70%) lupoid nephitis a prognózis meghatározója, lásd a vesebetegségek tárgyalásánál: tipikus immunkomplex glomerulonephritis Neurológiai eltérések (60%): a prognózis meghatározója Fokális forma: mikrocirkulációs zavarok, anti-foszfolipid-At pozitivitás gyakori. Kis agyi laesiok MR-en, SPECT-en, EEG: fokális eltérések diffúz forma: pszichiátriai tünetek Perifériás idegrendszeri eltérések (15%) lokális neuropathiák Lefolyás: Cutan LE: csak a bőrt érinti (ezért jó a prognózis): lokálisan (90% a fejen), vagy dissemináltan (mindenütt discoid pirosas, hámló, középen atrophiás plaque-ok) subacut cutan forma: bőreltérések általános tünetek (arthralgia, myalgia), esetleg Sjögren sy. Systémás lupus erythematodes

15 Discoid LE a fülben

16 LE anullaris laesio

17 LE calcinosis cutis

18 Discoid LE az arcon, a jobboldali már heges

19 LE discoid lupus

20 LE drug induced: fényérzékenység, photosensitivitas

21 LE cubacut cutan

22 LE bullosus

23 SLE: jobb oldalon paraventricularisan ischaemiás terület

24 Az American College of Rheumatology kritériumai: ha 4 pozitív = SLE
pillangó-erythema discoid lupus erythematodes fényérzékenység oralis v. nyálkahártyafekélyek nem-erozív arthritis (2 vagy több izületben) serositis (pleuritis vagy pericarditis) veseérintettség (proteinuria >0.5gr vagy cyllinderek a vizeletben) központi idegrendszeri eltérés hematológiai eltérés: Coombs+ haemolytikus anaemia, thrombopenia, leukopenia immunológiai eltérések: Anti-ds-DNS, Anti-Sm, antiphospholipid antitest antinuklearis antitest (ANA)

25 SLE labordiagnosztika
nemspecifikus: süllyedés, de CRP sokszor normális, α2/γ-globulin, complement (C3-C4), hypochrom anaemia Betegségspecifikus antinukearis antitest (faktor)-ANA- 95%-ban magas titerben pozitív kétszálú (double strang) ds-DNA antitest tipikus az SLE-re (60-90%) anti-Sm (25%) Anti-Ro (SSA) systemás sclerosis antigén antifoszfolipid antitest: (anti-Cardiolipin vagy lupus anticoagulans). Az antifoszfolipid szindróma: artériás vagy vénás thrombosis és thrombocytopenia keringő immunkomplexek Gyakori az immunhaemolytikus anaemia, neutropenia, thrombocytopenia

26 SLE kezelése, prognózis
Ha gyógyszer okozta, elhagyása Cutan LE: retinsav (Roaccutan), fény kerülése, szteroidtartalmú kenőcsök SLE: enyhe, nincs szervi manifesztácio: NSAID, chlorochin (Delagil), szteroid gyulladásos shub esetén középsúlyos: azathioprin (Imuran), súlyos esetben: cyclophosphamid (Endoxan) bóluskezelés antifoszfolipid szindróma megelőzése: anticoagulálás, spontán AB megelőzése: kisdózisú heparin + aszpirin Prognózis: 90%-os 10-éves túlélés. Halálokok uraemia, szívelégtelenség, neurológiai szövődmények, sepsis

27 Polymyositis (PM) (vázizomgyulladás lymphocytás infiltrációval, különösen perivascularisan).Dermatomyositis (DM) (ugyanaz bőrérintettséggel Ritka, nőkön kétszer gyakoribb, jellemző a HLA-B8 és D3 Fajtái: Idiopathiás (főleg a végtagizomzat gyengesége): PM 30%, DM25% tumorhoz csatlakozó 10% gyermekkori 5% más collagenosishoz társuló 30% Klinikum: izomgygengeség váll-deréktáj-proximalis végtagizomzat (100%); DM-ben: lilás, öedemás arc, főleg a száj körül, sírós arc, újjak feszítő felszínén lichenoid papulák, körömsánc hyperkeratosis; Belső szervek: nyelőcső-nyelészavar (30%), intestitialis myocarditis (30%) Labor: Nem specifikus gyulladás jelei; izomenzim emelkedések (főleg kreatininkináz –CK) Antitestek: ANA (50%); anti - hisztidil-transzfer-RNA-szintetáz (anti-Jo 1) DM 5%, PM 30%; anti-Mi2 (10%) Diagnosztikus: klinikum, CK emelkedés, EMG (elektromyográfia), izombiopsia: perivascularis CD4 sejtek DM-ben és CD8 sejtek PM-ben, tumorkeresés Kezelés: szteroid, immunszuppresszió: MTX- methothrexat, Imuran, Cyclosporin. Refrakter esetekben nagydózisú immunglobulin, anti-TNF

28 Dermatomyositises kéz

29 DM: grotton papulák, körömeltérések és teleangiectasia

30 PM: izomban complement lerakódás fluorescein kimutatása

31 DM bőrelváltozások: poikiloderma

32 PM, DM gyulladásos infiltrátum izomban

33 Progresszív szisztémás sclerosis (PSS) v. scleroderma I:
Kötőszövetekben kollagén felszaporodás, bőr és belszervek-fibrózisa, + obliteráló angiopathia (hagymahéjj angiopathia intima-proliferációval) a bőr és belszervek infarctusaival. Oka: a fibroblasztok fokozott kollagéntermelése ismeretlen eredetű, 4-szeres női túlsúly, 1/100000, HLA-DR5 asszociált. Klinikum: Bőreltérések: oedemainduratioatrophia. Kezeken kezdődik, centrlpetalis terjedés; Raynaud sy.: fehér, hideg kezek, sclerodactylia; mimikaszegény arc; „dohányzacskószáj; arthralgiák szervi eltérések: gastrointestinalis: nyelvfék-sclerosis (scleroglosson); nyelési zavar: merevfalú, distalisan tág nyelőcső, peristaltika zavara; tüdőfibrózis (50%) restriktív ventillatios zavar cor pulmonale (halálok lehet) szív fibrózis: az esetek 1/3-ában pericarditis vese: multiplex infarctusok, renalis hypertonia, a halálok felét ez okozza

34 Progresszív szisztémás sclerosis (PSS) v. scleroderma (SCL) II:
A lefolyás: diffúz, generalizált (a belszervi manifesztációkat az anti SCL-70 (antipoizomeráz-1) pozitivitása igazolja (40%) akrális-limitált: CREST: Calcinosis cutis-Raynaud sy.-oEsophagus-Sclerodaktylia-Teleangiectasia (Igazolás: 70%-ban anticentromer-At, de nincs anti SCL-70) Labor: ANA 90%, Anti-SLC 70, anti-centromer-At, PM-SCL-At, fibrillarinantitest (5-10%) diffúz tüdőfibrosis esetén Diagnosztikus: klinikum: Raynaud-bőrelváltozások, ANA, anti-SCL-70, kapilláris mikroszkóp: kevés, dilatált kapilláris, bőrbiopsia, kéz-röntgen: calcinosis cutis Kezelés: oki nincs. A korai ödémás szakban szteroid. Súlyos lefolyás (pl.alveolitis) esetén immunszuppresszió cyclophosphamiddal. Extracorporalis photophoresis (a leukocyták UV-besugárzása) szupprimálja a patogén lymphocytákat Tüneti kezelés fontos: kontraktúra megelőzés, meleg pakolások, infravörös melegítés, Raynaud ellen melegítés, Nifedipin, nitrát adása. Trófikus zavarok ellen prostaglandin analóg (lioprost, alprostadil). Hypertonia kezelése ACE-gátlóval Prognózis: 70%-os 10 éves túlélés a szervi manifesztációk függvénye

35 Bőrfibrózis

36 Scleroderma oedema-induratio-atrophia-contractura

37 Scleroderma – calcinosis

38 Sclerodermás arc

39 Sclerodermás tüdőfibrózis CT képe

40 Sjögren syndroma (SS) Meghatározás: könny- és nyálmirigyek krónikus gyulladása (dry eye, dry mouth) keratoconjunctivitis sicca, xerophthalmia, xerostomia Fajtái: Ismeretlen eredetű primaer és másodlagos „sicca” szindróma. Utóbbi RA-ban és más collagenosisokban, hepatitis-C-ben és PBC-ben RA- után a második leggyakoribb autoimmun rheumás betegség, 9-szeres női túlsúly, HLA-DR2,3 asszociált Labor: Nemspec.: sü, lehet cytopenia Immunológiai: gammaglobulin, rheumafaktor+(50%), SS-B(=LA)-At, SS-A=Ro)-At 70% epitelsejt, nyálmirigy ellenes antitestek Diagnosztikus: a tünetek, réslámpával keratitis, Schirmer teszt, nyálmirigyek izotóp vizsgálata, szájnyálkahártya-nyálmirigy biopsia: lymphocytás infiltráció Kezelés: tüneti: citrom, rágógumi, igyon sokat, műkönny, sötét szemüveg. Arthalgia esetén Delagil, vasculitisek esetén immunszuppresszió Prognózis legtöbbször jó

41 A nyelv atrófiája Sjögren szindrómában

42 Kevert kötőszöveti betegség: mixed connective tissue disease
SLE, RA, scleroderma, polymyositis keveréke, amelyben obligát a Raynaud (gyakran sclerodactyliával), de ritka a vese, szív és központi idegrendszeri manifesztáció. ANA majdnem mindig pozitív, itt általában RNS-ellenes-At. Bőrbipsia: IgG lerakódás a keratocyták magjaiban. Terápia: NSAID, esetleg kisadagú szteroid. Prognózis: jó, mert nincs szervi manfesztáció

43 Vasculitisek:immunreaktív gyulladások különböző szervekben
Vasculitisek:immunreaktív gyulladások különböző szervekben. A klinikai kép a kiterjedtség és a gyulladás mértékének függvénye Secundaer: RA-collagenosisok-autoimmun betegségekben fertőző betegségek (pl.AIDS) gyógyszeres Primaer Kiserek vasculitise: ANCA asszociált Wegener granulomatosis Churg-Strauss szindróma mikroszkópikus panarteriitis Nem ANCA asszociált Schoenlein-Hennoch purpura Kryoglobulinaemia Cutan leukocytoclastikus angiitis Középnagy erek vasculitise Klasszikus panarteriitis M. Kawasaki Nagyerek vasculitise Óriássejtes (temporalis arteriitis Takayasu arteriitis

44 Wegener granulomatosis
a légutak fekélyes granulomái és 80%-ban vese laesio (glomerulonephritis, mikroaneurysmák I.stádium: fekélyes rhinitis (nyeregorr, septum perforácio, sinusitis, otitis, oropharynx fekélyek, tüdő gócok, pseudocavernák II. generalizált stádium: pulmo-renalis sy.: tüdővérzés, gyorsan progrediáló glomerulonephritis Diagnózis: klinikum, nasopharynx biopsia, antineutrophil cytoplasmatikus antitest (ANCA) kimutatás Kezelés: lokális stádiumban helyi és antibiotikus, generalizált stádiumban szteroid, cyclophosphamid, esetleg csak methothrexat bázisterápia, fenntartó kezelés szteroid, Imuran, Cyclosporin Prognózis: terápia nélkül, rossz, terápia mellett 5-éves túlélés 85%

45 Churg-Strauss syndroma
idiopathiás vagy gyógyszer okozta Klinikum: allergiás asztma, tüdőbeszűrődés, eozinophil granulomás myocarditis, mono/polyneuropathia Diagnózis: klinikum, eozinophilia, ANCA pozitivitás, biopsia Kezelés: mint a Wegener granulomatosisnál Prognózis: 6 éves túlélés 60%

46 Mikroszkópikus panarteriitis
Klinikuma olyan, mint a Wegener granulomatosisé, de nincs granuloma Diagnózis: klinikum, ANCA + anti-myeloperoxidáz-antitest (MPO-ANCA), biopsia Kezelés Wegener-hez idem

47 Nem ANCA-asszociált nekrotizáló vasculitisek, leukocitás infiltrációk, a gyulladt területeken immunkomplex lerakódások. Bőr-manifesztációk, de belszervi is lehet. Schoenlein-Hennoch purpura: gyermekek betegsége, felsőlégúti hurut, influenza utáni allergiás vasculitis III. tipusú immunreakció Láz + bőrön: petechia-exanthemák (100%), izületi fájdalom-duzzanat (65%), hasi fájdalom, hányás, vérzés (50%), mesangioproliferativ glomerulonephritis (klinikai 30%, biopsia 80%), központi idegrendszeri eltérés (fejfájás, pszichés tünet, EEG eltérés) Diagnózis: klinikum, keringő immunkomplex kimutatás, biopsia Kezelések: Schoenlein-Hennoch: tüneti, szteroid, súlyos esetben nagydózisú immunglobulin, esetleg halolaj Essentialis Kryoglobulinaemia főleg hepatitis-C-ben fordul elő. (IgG-IgM komplex képződés. akralis, tapintható purpura, arthralgia, glomerulonephritis, proteinuria Cutan leukocytoclastikus angiitis: izoláltan csak bőr angiitis

48 Schönlein-Hennoch purpura

49 Krioglobulinaemia okozta bőreltérések

50 Panarteriitis nodosa: a középnagy erek betegsége kiserek és vese laesio nélkül
5/100000, 3-szoros férfi túlsúly, hepatitis-B-vel társul vagy ismeretlen eredetű Klinikum: láz, fogyás (50%), éjszakai verejtékezés, izom- és izületi fájdalmak (65%), hasi kólika, bélinfarctus (50%), ISZB (80%), agyi ér laesio,fiatalkori stroke, polyneuropathia (60%), pszichózis. Diagnosztikus: klinikum; Sü/CRP, leuko/granulocytosis, thrombocytosis, esetleg complement, ANCA negatív, hepatitis-B+; mikroaneurysmák az art. lienalis, truncus coeliacuson; izom/bőr biopsia. Kezelés: ha hepatitisszel társul: interferon-lamivudin, egyébként szteroid

51 Kawasaki syndroma: mucocutan nyirokcsomó szindróma
gyermekeken ez a leggyakoribb vasculitis (80%) Klinikum: 6 tünet: septikus láz, conjunctivitis, stomatitis, palmaris erythema, exanthema (2-3 hét múlva, félhold alakú, ujjhegyek hámlása), nyaki nycs. duzzanat (50%), 20%-ban szív erek aneurysmája Diagnosztikus: a fenti tünetek, aneurysmák Kezelés: nagydózisú immunglobulin 1%-os halálozás infarctus miatt

52 Nagyerek arteriitise: óriássejtes, temporalis arteriitis
leggyakoribb vasculitis, incidenia 30/100000, 50év felett, a betegek felének polymyalgia rheumatica-ja is van Klinikum: arteriitis temporalis: (lüktető fejfájás, fájás rágáskor, „állkapocs claudicatio”;polymyalgia rheumatica: főleg éjszaka erős váll és deréktáji fájdalmak, izmok nyomásérzékenysége; az aorta vagy végtagi ereken is jelentkezhet; általános tünetek: láz, verejtékezés, fogyás, étvágytalanság, depresszió Diagnosztikus: klinikum, gyorsult süllyedés, arteria temporalis biopsia, szemfenék (art. ophthalmica occlusio?) szteroidok jó hatása Kezelés: szteroid, kezeletlen állapotban 30% megvakul

53 Nagyerek arteriitise: Takayasu arteriitis: az aortaív ereinek gyulladásos elzáródása, elsősorban a baloldali art. subclavia ritka, főleg 40 év alatti nőkön fordul elő Klinikum: általános tünetek: láz, fogyás, éjszakai verejtékezés, myalgia; occlusiók: ha intermittáló, subclavian steal, art. brachialis pulsus gyenge; art.carotis elzáródás esetén fejfájás, látásvesztés stroke; kétoldali vérnyomáskülönbség (>20Hgmm systolés); zörejek; coronaria betegség esetén infarctus; art. renalis stenosis esetén hypertonia Diagnosztikus: klinikum + gyorsult süllyedés, elzáródások kimutatása (UH, angio-CT, angio-MR) Kezelés: immunszuppresszió szteroiddal két évig, aszpirin, vagy methothrexat, cyclosporin, a stenosisok kezelése (stent), műtét

54 Funkcionalis betegségek
a fibromyalgia szindróma: régóta fennálló fájdalom és nyomásérzékenység legalább 3 testrégióban (nyak-váll, alkar, alsó derék, térd) + színes funkcionális panaszok krónikus fáradtság szindróma: legalább hat hónapja