Kevert kötőszöveti betegség

Az előadások a következő témára: "Kevert kötőszöveti betegség"— Előadás másolata:

1 Kevert kötőszöveti betegség
Tantermi előadás IV. évfolyam ÁOK Dr. Kovács László

2 Meghatározás Kevert kötőszöveti betegség (mixed connective tissue disease – MCTD) SLE-re, systemás sclerosisra, polymyositisre és rheumatoid arthritisre utaló eltérések keveredése De: önálló kórkép! Nem tévesztendő össze: nem differenciált kötőszöveti betegséggel ill. „overlap” szindrómákkal

3 A kevert kötőszöveti betegség önállóságának dilemmája

4 Történet 1972: Sharp írja le először
„Mixed connective tissue disease - an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA)” 1987: Alarcón-Segovia: diagnosztikus kritériumok

5 Diagnosztikus kritériumok (1987)
1. Szerológiai kritérium: anti-U1RNP antitest jelenléte 2. Klinikai tünetek: Kézduzzanat Synovitis Raynaud jelenség Myositis Acrosclerosis Diagnózis: 1. pont + 2. pontból legalább 4

6 Klinikai tünetek I. Raynaud jelenség – >90% Bőrtünetek:
kézduzzanat („puffy hand”) – 75% erythematosus bőrkiütés – 50% sclerodactylia – 40% szájnyálkahártya fekélyek – 40%

7 Raynaud jelenség

8 Diffúz kézduzzanat

9 Digitalis ischaemia

10 Klinikai tünetek II. Arthritis – 85%
Jaccoud arthropathia - 30% erosiv arthritis – 20% Calcinosis, lágyrész nodulusok – 40% Myositis – 25% Pulmonalis hypertonia – 30% Pericarditis – 20% Myocarditis, (verrucosus) endocarditis - ritka

11 Jaccoud arthropathia

12 Erosiv arthritis

13 Klinikai tünetek III. Gastrointestinalis: Neurológiai:
nyelőcső dysmotilitás – 75% Neurológiai: trigeminus neuropathia – 15% Glomerulonephritis – 10%

14 Laboratóriumi leletek
Gyorsult süllyedés (gyakori, de nem obligát), emelkedett C-reaktív protein (esetenként). Anaemia (gyakori), leukopenia, thrombocytopenia (esetenként). Vizelet rutin (proteinuria!), kreatin-foszfokináz (CPK – myositis!)

15 Immunszerológiai eltérések
ANA-pozitivitás (pettyes / speckled mintázat) Magas titerű anti-U1RNP pozitivitás Anti-foszfolipid antitest (anti-cardiolipin, lupus anticoaguláns) nem ritka Ha: anti-dsDNS, anti-Sm, anti-Scl-70, anti-centromer: egyéb betegség (SLE, systemás sclerosis)?

16 ANA – pettyezett mintázat

17 Kórlefolyás I. Kezdet: típusosan fiatal felnőttkor. Kb. 25%: gyermekkor. Nő/férfi: kb. 9/1. Korábbi vélemény (relatíve benignus) már nem elfogadott. Egy hosszú (átlagosan 15 éves) utánkövetéses vizsgálat szerint: Mortalitás: 25% Tartós remissio: 30% Szignifikáns javulás: 25% Tartósan aktív betegség: 20%

18 Kórlefolyás II. Halálozás okai:
6/11: PULMONALIS HYPERTONIA!! 3: sepsis, 1: stroke (+pulmonalis hyperonia) 1 carcinoma Átmenet egyéb szisztémás kötőszöveti betegségbe: 5 beteg: systemás sclerosis 1 beteg: SLE Viszonylag stabil kórlefolyás (↔ UCTD)

19 Pathogenesis I. Systemás lupus erythematosusra illetve systemás sclerosisra jellemző pathogenetikai lépések kombinációja SLE-re jellemző tünetek: immunkomplex depozíció a kiserek falában, synovialis hártyán, savós hártyákon. Vérsejt-membránon elhelyezkedő autoantigének (→ cytopenia). De: glomerulonephritis, cerebralis tünetek ritkák (más antigén mintázat – anti-dsDNS, anti-Sm, anti-ribosomalis P nincs)

20 Anti-snRNP antitestek MCTD-ben
Small nuclear ribonucleoprotein: uridinben gazdag RNS (U1RNS) + 9 féle fehérje Spliceosoma (mRNS splicing)

21 Autoantitest-diverzifikálódás I.
Humán A-protein Anti-humán-A Egér snRNP Nincs immunválasz Humán A-protein + egér snRNP Anti-humán A + anti-egér snRNP

22 Autoantitest diverzifikálódás II.
Humán A-protein + Anti-humán A IgG plazmasejt B-lymphocyta snRNP

23 Autoantitest diverzifikálódás III.
Humán A-specifikus T-lymphocyta HUMÁN A = EGÉR A MOLEKULÁRIS MIMIKRI Humán A-specifikus B-lymphocyta Egér A-specifikus B-lymphocyta

24 Autoantitest diverzifikálódás IV.
Aktivált T-lymphocyta Egér A-specifikus B-lymphocyta Anti-U1RNP autoantitest Egér B-specifikus B-lymphocyta Anti-Sm autoantitest

25 Autoantitest diverzifikálódás V.
Intrastructuralis intermolekuláris epitóp terjedés („epitope spreading”) Makromolekuláris struktúrákon belül elhelyezkedő antigén elleni immunválasz a későbbiekben további epitópokra is kiterjed Gyakori jelenség (pl. systemás lupus erythematosus, Sjögren syndroma, pemphigus vulgaris, stb.)

26 Pathogenesis II. Systemás sclerosisra jellemző pathogenetikai lépések: microvascularis rendszer falának megvastagodása, kötőszöveti fibrosis, pulmonalis hypertonia. De: másfajta kapilláris rajzolat kapillármikroszkópiával, mint systemás sclerosisban. A fibrosis kevésbé kifejezett. Erek falában immunkomplexek mutathatók ki.

27 Kezelés I. Nem steroid gyulladásgátló (NSAID) Hydroxy-chloroquin
Corticosteroid Immunsuppressio: azathioprin, methotrexat, esetleg cyclophosphamid, cyclosporin

28 Kezelés II. Keringésjavító kezelés (pentoxifyllin)
Anti-phospholipid syndroma: tartós anticoaguláns kezelés Pulmonalis hypertonia: calcium-antagonisták, bosentan (endothelin receptor antagonista), prostacyclin Óvakodás hidegtől, végtagsérüléstől, infectiótól Rendszeres gondozás, pszichés támogatás

29 Ajánlott irodalom Mixed connective tissue disease: overlap syndromes. Maddison PJ. Baillére’s Clinical Rheumatology 14:1: Long-term outcome in mixed connective tissue disease. Burdt MA, et al. Arthritis and Rheumatism 42:5: Túlélés kevert kötőszöveti betegségben. Bodolay E és mtsai. Orvosi Hetilap 143:45: