SZÜLÉSZET VII A RENDELLENES SZÜLÉS.

Az előadások a következő témára: "SZÜLÉSZET VII A RENDELLENES SZÜLÉS."— Előadás másolata:

1 SZÜLÉSZET VII A RENDELLENES SZÜLÉS

2 Koraszülés Ha a terhesség a betöltött 28. hét után és a betöltött 37. hét között fejeződik be koraszülésről beszélünk. Statisztikai szempontból koraszülöttnek tekintjük azt az újszülöttet, akinek testtömege 2499 g vagy ennél kisebb. Koraszüléssel kapcsolatba a következőkre kell figyelni: A levezető intézetben legyen neonatológiai ellátás. Lehetőleg spontán szülésre kell törekedni. A fej megszületése előtt gátmetszést kell végezni. Az újszülöttet 30-32°C hőmérsékleten, melegített steril párnán látjuk el. A magzat tüdőérésének siettetésére az anyának kortikoszteridot adunk. A koraszülés lezajlását ilyenkor igyekezni kell legalább 24 óráig kitolni.

3 Túlhordás Elméletileg a 280. nap után, a gyakorlatban a 41. hét betöltését követően (287nap) beszélünk túlhordásról. A nap között a terminustúllépés kifejezést használjuk. Okát nem ismerjük, egyes magzati fejlődési rendellenességek is túlhordással járnak, de vannak szülőnők ,akik minden magzatukat túlhordják. A túlhordott magzat jellemzői: koponyája csontos, körmei az ujjbegyeken túlérnek, magzatmáz még a hajlatokban sincs, a tenyér és a talp bőre felázott. A túlhordás többnyire túlfejlődéssel is jár, ezért gyakori a téraránytalanság.

4 A magzat oxigénellátása az elöregedett lepény miatt zavart szenvedhet, a károsodott magzat a szülési traumát nehezebben viseli. Terminustúllépés illetve túlhordás esetén fontos a terhesség idejének pontos megállapítása, az utolsó rendes menses alapján. Ennek pontatlansága miatt ultrahangvizsgálat segíthet. Fontos a magzati hypoxia mielőbbi felismerése, ennek jeleit észlelve a szülést meg kell indítani.A betöltött 41. hét után a szülést minden esetben meg kell indítani, burokrepesztéssel, oxitocinos vagy prosztaglandinos infúzióval.

5 A szülőtevékenység rendellenességei
A rendellenes lefolyású szülést három okra vezethetjük vissza: nem megfelelő hatásfokú szülőfájások nem megfelelő tágasságú szülőcsatorna nem megfelelő fejlettségű magzat.

6 A szülőfájások rendellenességei
Elsődleges (primer) fájásgyengeség: a fájások kezdettől fogva gyengék. Akkor fordul elő, ha a méh izomzata a terhesség alatt túlságosan ki volt nyújtva ( nagy magzat, sok magzatvíz, ikerterhesség). Másodlagos (secunder) fájásgyengeség: a méh izomzata tulajdonképpen elfárad. Főként elhúzódó szülésnél lép fel. Gyenge fájások esetén burokrepesztés, a vajúdó oldalra fektetése, illetve oxytocin adagolás segíthet. Túl erős vagy viharos fájásokról akkor beszélünk, ha a fájások túlságosan erősek vagy gyakoriak. Ha a fájások összefolynak szünet nélküliek akkor tetániás fájásokról beszélünk. A túl erős fájások magzati hypoxiát illetve méhrepedést okozhatnak. Ellátásuk: görcsoldók,tokolitikumok adása.

7 A szülőcsatorna rendellenességei
E rendellenességnek kétféle következménye lehet:- akadályozza a koponya beilleszke- dését a medencebemenetbe - akadályozza a fej, illetve a magzat áthaladását a szülőcsatornán. Ha a nő medencéje a normálistól eltér, egy vagy több átmérője rövidebb, szűk medencéről beszélünk. A szűk medence lehet: arányosan szűk, harántul szűk, lapos, ferdén szűk. A szűk medence nem okoz feltétlenül téraránytalanságot, arányosan kisebb magzat probléma nélkül megszülethet. Veszélyes formáit terhesgondozáson felismerve a császármetszés időben elvégezendő.

8 A magzat rendellenességei
Rendellenes szülés oka lehet maga a magzat is. Téraránytalanság alakulhat ki még normális medence estén is, ha a magzat abnormis méretű vagy túl nagy. Szülési akadályt képezhet még: ha a magzat helytelenül illeszkedik be a medencébe ha a fej a szokásos forgásait nem vagy rossz irányba végzi, valamint a vízfejűség és Különböző fejlődési rendellenességek.

9 Tartási rendellenességek
Ha a magzat a medencébe való beilleszkedés alkalmával az első forgását (flexio)nem hajtja végre vagy az ellenkező irányba végzi el (fejét hátra hajtja), tartási rendellenességről beszélünk. Mivel a flexio elmaradása okozza a problémát a kialakult tartássi rendellenességeket deflexios tartásnak is nevezzük. Tartási rendellenességek: Fejtetőtartás Homloktartás Arctartás

10 Fejtetőtartás: a legenyhébb változat, a koponya vezető pontja a nagykutacs, amely a második forgás alkalmával mell felé forog. A magzati fej ezért felfelé néző arccal születik meg. A nagyobb átlépési átmérő miatt a szülés nem ritkán elhúzódik. Homloktartás: a deflexiós tartások második fokozata. Vezérpont a homlok, amely a szülés alatt előre forog. A homloktartás a legkedvezőtlenebb szülési mechanizmus, mivel még normális súlyú magzat esetén is olyan nagy az átlépési átmérő, hogy a magzati koponya a medencén áthaladni nem tud. Ha a magzat kicsi spontán szülés létrejöhet, egyébként császármetszést kell végezni.

11 Arctartás: a fej maximálisan hátra van hajolva a koponya így illeszkedik be és így halad át a medencén. Vezérvonal az arcél, vezérpont az állcsúcs. A fej kigördülésekor az áll alatti tájék megtámaszkodik a symphysis alatt és agát előtt fokozatosan megszületik az arc, homlok, majd a fejtető és a tarkó. Arctartás mellett a szülés többnyire rendben lezajlik, mivel a fejdaganat vizenyője az arcon alakul ki az újszülött sokszor ijesztően néz ki, ezért jobb ha csak másnap mutatjuk meg az anyának.

12 Deflexiós tartások

13 Deflexiós tartások

14 Fekvési rendellenességek
Fekvési rendellenességről beszélünk: ha a magzat hossztengelye az anya hossztengelyét keresztezi, vagy ha a magzat hosszfekvésben bár de úgy helyezkedik el a méhben, hogy a medencevége az elől fekvő rész. Harántfekvés: az összes szülés 0,5%-ában fordul elő. Oka legtöbbször téraránytalanság, vagy olyan szövődmény amely az elől fekvő rész beilleszkedését akadályozza, például elől fekvő lepény

15 A harántfekvés felismerése nem nehéz a has harántul ovális, elől fekvő rész nem tapintható. A koponya az anya jobb vagy bal oldalán tapintható, a magzati szívhangok a köldök mellett hallhatók a legerősebben. A harántfekvés súlyos szövődmény, a magzat ebből megszületni nem tud, csak császármetszéssel hozható a világra. Burokrepedéskor aprórész vagy köldökzsinór eshet elő, elhanyagolt esetben méhrepedés is előfordul. Medencevégű vagy farfekvés: így helyezkedik el a magzatok 3.5%-a. Felismerése külső műfogásokkal történik. Az egyenletesen kemény jól ballotálható koponyát a méh fundusában találjuk. A szívhangok punctum maximuma valamelyik oldalt a köldök felett hallható. Veszélye: az utoljára jövő koponya a medence üregébe nyomulva a köldökzsinórt komprimálja, ha a szülés elhúzódik a magzat megfullad.

16 Farfekvés

17 Beilleszkedési rendellenességek
Normális esetben a koponya úgy illeszkedik be a medence bemenetébe, hogy a nyílvarrat a harántátmérőben van, a promontorium és symphysis közti távolság közepén. Rendellenesség adódhat abból, ha a nyílvarrat a bemenet egyenes átmérőjébe illeszkedik be, vagy a harántátmérőbe, de nem a haránttengelybe, hanem a symphysishez vagy a promontoriumhoz közelebb.

18 Magas egyenes állás: a szülések 0,5%-ában alakul ki, a nyílvarrat az egyenes átmérőben, a tarkó tekinthet előre vagy hátrafelé. Szűk medence esetén alakul ki.

19 Falcsonttartás: főként lapos medence mellett,az egyik falcsont fennakad a promontoriumon vagy a symphysisen, és a másik falcsont a nyílvarrat mentén lejjebb száll a medencébe. Íly modon az egymáson mellett elcsúszó két koponyafél a szűkebb medencebemeneten át tud haladni, a hüvelyi szülés lehetővé válik

20 Falcsonttartás

21 Forgási rendellenességek
Ez a szülési rendellenesség akkor jön létre, ha a koponya a második forgását a rotatiot nem vagy ellenkező irányba végzi el. Előbbi esetben harántul álló nyílvarattal kerül a medence kimenetébe ilyenkor mély harántállásról beszélünk. Ha pedig második forgása közben a kiskutacs nem a szeméremizület felé, hanem azzal ellentétes irányba hátrafelé forog, hátsó koponyatartás jön létre. A fej megszületése mindkét esetben elhúzódik, sokszor fogóműtéttel kell a szülést befejezni.

22 A burokrepedés rendellenességei
Rendes körülmények között a burok akkor reped meg, amikor a méhszáj eltűnik. Idő előtti a burokrepedés ha a fájások megindulása előtt reped meg. Korai a burokrepedés ha a tágulási szakban reped meg. Késői a burokrepedés ha a méhszáj eltűnése reped meg. Magasan repedt burokról beszélünk ha a burok nem a méhszáj területén reped meg.

23 Idő előtti burokrepedés: tekintet nélkül a terhesség idejére a terhes kórházba küldendő. Téraránytalanság gyakori szövődménye az idő előtti burokrepedés. Ha a hirtelen előmlő magzatvíz köldökzsinórkacsot sodor elő veszedelmes szövődmény, köldökzsinór előesés állt elő. A terhest ún. térd könyök helyzetben azonnal szülészetre kell szállítani. Korai burokrepedésnek klinikai jelentősége nincs. Késői burokrepedés esetén a meg nem repedt burok húzó hatást gyakorol a lepényre, és korai lepényleválást okozhat, ezért a kitolási szakban még álló burkot meg kell repeszteni.

24 Vérzések a terhesség második felében és a szülés alatt
Normális terhesség alatt vérzés nincs. Vérzés oka az első hónapokban: - vetélés - méhen kívüli terhesség Vérzés oka az utolsó hónapokban: - idő előtti lepényleválás - elől fekvő lepény Vérzés a magzat megszületése után: - sérülés - a méh tónustalansága (atonia uteri)

25 Idő előtti lepényleválás és elől fekvő lepény

26 Rendes helyen tapadó lepény idő előtti leválása
Okai: terhességi toxaemia, korábbi terhesség megszakítás, a méhűr hirtelen megkissebbedése, sok magzatvíz, ikerterhesség. Tünetei: gyorsan kialakuló vérvesztéses shock tünetei. A lepény elégtelensége miatt a magzat korán elhal. Az anya részéről gyakran lép fel súlyos véralvadási zavar (DIC). Ellátás: a legfontosabb teendő a méh mielőbbi kiürítése és a vérveszteség pótlása.

27 Elől fekvő lepény A lepény a méh passzív szakaszán tapad, részben vagy egészen fedi a méhszájat Okai: gyakoribb többször szült nőkön illetve azokon akinek korábbi terhességét megszakították. Tünetei: a 30.terhességi hét után fellépő friss vérzés, melytöbbnyire megszűnik majd ismétlődik. Nem szűnő vérzés a rendszeres fájások megindulásával kezdődik. Ellátás: magas halálozási aránya miatt legfontosabb a korai ultrahang diagnózis. Megindult vérzés esetén azonnal császármetszés.

28 Atoniás vérzés A lepényi szakot normálisan is vérzés kíséri, de ez nem haladja meg a300ml-t. Atoniás vérzés okai: részleges lepényleválás, járulékos lepény visszamaradása, a méh kifáradása, túlságos kitágulása. Tünetek: a magzat vagy a lepény távozása után erős vérzést észlelünk. Elkülönítendő a sérüléses eredetűtől, amely fájások alatt is változatlan erősségű marad. Ellátás: a méh kiürítése, méhösszehúzók adása, eredménytelenség esetén még a vérzéses shock előtt méheltávolítás.

29 Méhrepedés (ruptura uteri)
A legsúlyosabb szülészeti szövődmény. Fajtái: spontán: olyan szülési akadály hatására ami miatt a magzat nem tud a szülőcsatornába jutni vagy azon áthaladni. violens: korábbi szülészeti műtét vagy friss trauma hatására. Tünetei: a hegszétválást kivéve viharos tünetek (ezalatt a magzat rendszerint elhal), állandó kontrakciók, a vajúdónak halálfélelme van, a méh rendkívül érzékeny. Beavatkozás nélkül a viharos fájások tetőfokán a méhrepedés biztosan bekövetkezik, a vajúdó hirtelen megkönnyebbül. Hamarosan a kivérzéses shock tüneteit észleljük. A magzat és mellékrészei a hasüregben vannak a hasfalon át tapinthatók.

30 A szülőutak sérülései Szülés során csaknem mindig keletkeznek kisebb-nagyobb sérülések. Nagyságuk a magzat nagyságától és a szülőcsatornán való áthaladásának gyorsaságától függ. Intézetben kötelező a gátmetszés, szülés után pedig a szülőutak feltárása, gondos átvizsgálása, és a talált sérülések ellátása.

31 Alvadási zavarok A lepényben a terhes méhnyálkahártyában a magzatvízben nagy mennyiségű trombokináz található. Ez az anyai keringésbe jutva megindítja az alvadási mechanizmust, a kiserekben tömeges pontszerű alvadást okoz. Eközben a fibrinképződés előanyaga a protrombin is felhasználódik. A vér alvadóképessége csökken, végül egyáltalán nem alvad meg a vér.A helyzetet súlyosbítja, hogy a trombusképződés stimulálja a fibrinolyticus aktivítást, ezért az alvadékképződés előanyaga a fibrinogén is lebontódik. A vérzések már nemcsak a szüléskor sérült szövetekben hanem az ép szövetekben is tömegessé válik.

32 A betegség melyet DIC ként ismerünk főként korai lepényleválás, magzatvíz-embólia, méhen belüli elhalás, toxaemia esetén alakul ki. Kezelése: a friss vér adásának van jelentősége, transzfúzióval pótoljuk az alvadási faktorokat és az elvesztett vért is.

33 A gyermekágy szövődményei
A méh hiányos visszafejlődése (subinvolutio uteri): elsősorban a méhfal túlzott kitágulásával járó terhességek esetén fenyeget. A méh lassúbb ütemben fejlődik vissza még visszamaradt lepényrész esetén is. Tünetei: a szokottnál nagyobb méh, kellemetlen szagú folyás, esetleg hőemelkedés, elhúzódó kismennyiségű vérzés. Gyógyítása: méhösszehúzó szerek, gondoskodni kell a hólyag gyakori kiürítéséről is.

34 A gyermekágyi folyás (lochia) rendellenességei: a méh hiányos visszafejlődését mindig lochiapangás is kíséri, ami előbb-utóbb fertőzéssel szövődik. A gyermekágy második hetében szokott előfordulni. Tünetei: kezdetben édeskés majd állott szagú váladék, a méh tapintáskor fájdalmas, láz, hőemelkedés. Gyógyítása: méhösszehúzók, célzott antibiotikum kezelés.

35 Vérzések a gyermekágyban: a gyermekágyi vérzések oka: subinvolutio vagy lepényrészek visszamaradása.
Lepényrészek visszamaradására utal az első hét végén a második hét elején fellépő előzmények nélküli erős vérzés. Ellátása: ha a méhösszehúzók adása nem járt eredménnyel a visszamaradt lepényrészt műszeresen kell eltávolítani. Gyermekágyi visszérgyulladás: a felszínes visszértágulatokban bekövetkező trombosis következményes gyulladással. Tünetei: az ér és környéke duzzadt, fájdalmas, láz és pulzusszaporulat nem kíséri, embolia nem lesz belőle. Ellátása: az érintett lábszár helyi kezelése, járkáltatás

36 Mélyvénás thrombosis: súlyos szövődmény, többnyire a lábszár valamelyik mély vénájában vagy a medencevénák egyikén alakul ki kierjedt rögösödés. Tünetei: jellemző a pulzusszaporulat, normális vagy kissé emelkedett hőmérséklet. Később az érintett végtag a vizenyő miatt megduzzad, színe kékes vörös, majd kékes fehérre vált és hűvössé válik. Kezelése: ágynyugalom, a láb felpolcolása, antibiotikumok és Heparin adása.

37 Tüdőembolia: a mélyvénás thrombosis rettegett szövődménye
Tüdőembolia: a mélyvénás thrombosis rettegett szövődménye. A mélyvénás thrombosis kierjedt rögösödéséből leváló vérrög a jobb szívfélen átjutva a tüdőverőerek valamelyikében elzáródást okoz. Tünetei: fentiek után vagy mellett hirtelen fellépő szúró mellkasi fájdalom, nehézlégzés, verejtékezés, shockállapot mellett néhány perc alatt beállhat a halál. Kezelése: fájdalomcsillapító (Dolargan), oxigén, véralvadásgátló kezelés.

38 Gyermekágyi emlőgyulladás (Mastitis puerperalis): Az emlő sokszor nem is látható sérülésein (rhagad) keresztül baktériumok jutnak az emlő állományába. A pangó tej jó táptalaj a gyulladás kialakulásához. Tünetei: Az érintett terület felett a bőr kipirul, fájdalmas duzzanat keletkezik. Az emlőgyulladást gyorsan felszökő magas láz, hidegrátás kíséri. Kezelése: legfontosabb a megelőzés, az emlőket már a terhesség alatt fel kell készíteni a szoptatásra, szoptatás után pedig az emlőket mindig ki kell üríteni. Ez a kezelés önmagában is eredményes lehet, ha nem elég az emlőt jegelni kell és antibiotikumokat adunk. A megbetetgedett emlőből kifejt tejet el kell önteni, a másik emlőből lehet szoptatni. Ha a kezelés későn kezdődött az emlőben tályog képződhet, ennek tartalmát mamár punkcióval távolítják el és csak ritkán sebészi feltárással.

39 Gyermekágyi láz (Febris puerperalis): a nemi szervekből kiinduló, gyermekágy alatt fellépő lázas megbetegedés. A fertőzés létrejöttéért legtöbbször a higiénés előírások be nem tartása a felelős. Hajlamosító tényező a hüvely és a gát el nem varrt sérülése, a méhűrben visszamaradt vérömleny vagy lepényrész, a kimerítő vajúdás, jelentős vérveszteség. A fertőzés legtöbbször felszálló jellegű, így lehet: méhnyálkahártya gyulladás, függelékgyulladás, kismedencei hashártyagyulladás vagy általános hashártyagyulladás bélhűdéssel. Legsúlyosabb esetben gennyvérűség, sepsis lesz belőle. Kezelése: széles spektrumú antibiotikumok, infúziók, transzfúziók adása. Gennyes folyamatok esetén sebészi feltárás, esetleg a gennyes góc eltávolítása (pl: méheltávolítás).

40