dr. Belicza Éva Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ

Az előadások a következő témára: "dr. Belicza Éva Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ"— Előadás másolata:

1 Az ellátási hibák epidemiológiája és a megelőzés lehetőségei az egészségügyi intézményekben
dr. Belicza Éva Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ ,,(Elkerülhető) Ellátási Hibák Az Egészségügyben'' Országos Konferencia Budapest - Hotel Platánus, december 7.

2 Belicza É., Ellátási hibák, 2005
Vázlat Az ellátási hibák terminológiája Előfordulási gyakoriságuk és következményeik Az ellátási hibák okai Kockázatot növelő tényezők A beavatkozás lehetőségei Belicza É., Ellátási hibák, 2005

3 Az ellátási hibák terminológiája

4 Terminológia (IOM, 1999, WHO, 2005)
Biztonság (safety): Mentesség az akaratlan bántalomtól. Hiba (error): a szándékhoz képest történő mulasztás a tervezett tevékenység végrehajtása során (azaz hiba a végrehajtásban) vagy rossz terv alkalmazása a cél eléréséhez (azaz hiba a tervezésben). rendszerint az ellátó rendszer elégtelenségeit türközi Belicza É., Ellátási hibák, 2005

5 Ellátási hiba (IOM, 1999, WHO, 2005)
Ártalmas esemény (adverse event, AE): Az ellátás nyújtásához köthető károsodás, és nem a betegségből eredő komplikáció. Elkerülhető ártalmas esemény: Hiba következtében fellépő ártalmas esemény. Potenciális ártalmas esemény (“near-miss”): Olyan komoly hiba, amely potenciálisan ártalmas eseményt okoz, de ez véletlenül vagy időben történő beavatkozással nem következik be. Rendszer: Független elemek (emberek, folyamatok, eszközök) valamely készlete, amelyek egy közös cél érdekében hatnak egymásra (a legtöbb hiba rendszer eredetű – helytelen képzés, hosszú órák, hasonló kinézetű ampullák, ellenőrzés hiánya, stb. ) Belicza É., Ellátási hibák, 2005

6 Az ellátási hibák felosztása eredetük szerint
nem biztonságos tevékenységek nem szándékos szándékos botlások tévedések hibák megszegések Alapvető típushibák Mulasztások fel nem ismerése „rendelések mulasztása” Memória hiányosságai Szabály-alapú hiba Ismeret alapú hiba Rutin Javítás Kivételes Szabotálás Szándékos eltérés a szabályoktól és az eljárásoktól forrás: Williams,D. 2004

7 Előfordulási gyakoriságuk és következményeik

8 Ártalmas események előfordulása különböző tanulmányok szerint az aktív ellátást végző kórházakban
Tanulmány (akut kórházakban) felmérés ideje kórházi felvételek száma ártalmas események száma ártalmas események aránya (%) USA, New York Állam, Harvard Medical Practice Study 1984 30 195 1 133 3.8 USA, Utah-Colorado tanulmány (UTCOS) 1992 14 565 475 3.2 787 5.4 Ausztrália (Quality in Australian Health Care Study, QAHCS) 14 179 2 353 16.6 1 499 10.6 Egyesült Királyság 1 014 119 11.7 Dánia 1998 1 097 176 9.0 Kanada 2000 7.5 forrás: WHO, 2002 Wade, J. Canadian Patient Safety Institute, 2004. a QAHCS módszertannal a UTCOS módszertannal Belicza É., Ellátási hibák, 2005

9 Betegbiztonsági adatok problémái
Majdnem minden adat akut ellátást végző kórházakból származik Az ártalmas események jelentős részét nem jelentik (50-90%, BMJ, 2000) Nincs standardizált jelentés Átfogó, kevéssé megbízható és konzisztens adatok Eltérő fogalmi rendszer használata Orvosi implicit megítélés Közvetlen következmények vs állapot alapján várható egészségi eredmények forrás: Kizer, KW, President, The National Quality Forum, USA, alapján Belicza É., Ellátási hibák, 2005

10 Az ellátási hibák következményei
nincs ártalom van ártalom költségek növekedése ideiglenes egészségkárosodás tartós egészségkárosodás halál Belicza É., Ellátási hibák, 2005

11 Harvard Medical Practice Study (92 133 AE)
Akadályozottság kategóriája AE (%) Minimális károsodás, felépülés <1 hó 56.8% Mérsékelt károsodás, felépülés 1-6 hó 13.7% Mérsékelt károsodás, felépülés > 6 hó 2.8% Állandó károsodás, < 50% rokkantság 3.9% Állandó károsodás, > =50% rokkantság 2.6% Halál 13.6% 30% of the injuries resulted in either a disability lasting longer than 6 months, a permanent impairment or death forrás – Brennan, 1991 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

12 Gyógyszerelési hibák (Adverse Drug Events, ADE) következményei
a felvételek 6.5%-ában, 28% megelőzhető 57% jelentős, 30% súlyos, 12% életet veszélyeztető, 1% fatális megelőzhető ADE: +4,5 nap, +4,700 USA$ forrás: Williams, D, 2004 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

13 Az ellátási hibák okai

14 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

15 Kommunikáció és a gondatlanság miatti feljelentések háziorvosoknál
Alapellátó orvosok (n = 59) Változó Nem volt per életében per (n = 29) Volt per életében (n = 30) P- Value Vizit hossza, perc 18.3 15.0 < 0.05 Megszólalások száma egy 15 perces vizit során: Tartalom Kérdésfeltevés - orvosi 16.9 NS Információ adása – orvosi 28.5 26.3 Folyamat: Készségesség (orvos) 19.4 11.9 Tájékoztatás (orvos) 14.5 11.2 Hatás Nevetések (orvos) 4.8 3.4 Nevetések (beteg) 7.8 7.5 Facilitation = asking the patient for an opinion, asking the patient for understanding, paraphrasing and interpreting Orientation = instructions regarding the medical visit process and transitional statements Belicza É., Ellátási hibák, 2005 forrás – Levinson W, 1997

16 Kockázatot növelő tényezők

17 Kockázatnak kitett betegek
65+ életév többszörös ko-morbiditás jelentős túlsúly sürgősségi felvételek kardiológiai sebészeti, érsebészeti és idegsebészeti betegek Benner,C. 2005, Smith, alapján Belicza É., Ellátási hibák, 2005

18 Kockázatot növelő szervezeti tényezők (WHO, 2002 alapján)
infrastruktúra, műszerezettség elégtelensége nem megbízható anyagok és minőségű gyógyszerek elégtelen hulladékkezelés és infekció kontroll alulmotivált vagy gyakorlatlan személyzet nővérhiány alapvető működési költségek alulfinanszírozása Belicza É., Ellátási hibák, 2005

19 A beavatkozás lehetőségei

20 Ellátási standardok: gyógyszerelés
Rendes, jól megvilágított, zaj-, zavarás és lármamentes helyen történjen a gyógyszerelés előkészítése. A címkézés, csomagolás és tárolás standardizált módszerekkel történjen. Be kell azonosítani minden, az alkalmazás során “nagy veszélyű” gyógyszert és standardizált eljárást kell alkalmazni használatuk során. A gyógyszerek szétosztása „unit-dose” rendszerben történjen, ha csak lehetséges. forrás: Kizer, KW, President, The National Quality Forum, USA, 2002 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

21 Belicza É., Ellátási hibák, 2005
Az ellátási hibákat csak akkor lehet megelőzni, ha felismerjük, ha előfordul meghatározzuk a kiváltó tényezőket megkeressük a megoldást megosztjuk másokkal bevezetjük a gyakorlatba ha nem beszélünk róla, attól még van, és nem lesz kevesebb. Belicza É., Ellátási hibák, 2005

22 Belicza É., Ellátási hibák, 2005
Belicza É., Ellátási hibák, 2005

23 Belicza É., Ellátási hibák, 2005
Alapelvek a betegbiztonsági jelentési rendszer létrehozásakor (WHO, 2005) Célja a betegbiztonság növelése az ellátórendszer hibáinak megtanulásával. Biztonságos, nem büntető! Konstruktív reagálás kialakítása: ajánlások a folyamatok vagy a rendszer változtatására. Jelentős elemzések, tanulás, a következtetések visszajelzése szakértelmet és egyéb humán és pénzügyi erőforrásokat igényel: információ megosztása, változtatási javaslatok megfogalmazása, tájékoztatás a megoldások fejlesztéséről. Belicza É., Ellátási hibák, 2005

24 Belicza É., Ellátási hibák, 2005
“Az orvosoknak és a nővéreknek el kell fogadnia azt a gondolatot, hogy a hiba elkerülhetetlen velejárója az emberi létnek, még a magas követelményekkel dolgozó, lelkiismeretes szakemberek körében is. A tévedéseket a rendszer hibáinak bizonyítékaként kell elfogadni, nem jellemhibaként.” Leape, 1994 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

25 Belicza É., Ellátási hibák, 2005
AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS MINŐSÉGE A BETEGBIZTONSÁG GARANTÁLÁSÁVAL KEZDŐDIK forrás: Kizer, KW, President, The National Quality Forum, USA, 2002 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

26 Ajánlott szakirodalom
To err is human (1999), Crossing the Quality Chasm (2001): Weingart et al: Epidemiolgy of medical error. BMJ (2000) 320: Nicoletta et al: The epidemiology of medical errors: A review of the literature. Wien Klin Wochenschr. (2003) 115: WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems (2005): Belicza É., Ellátási hibák, 2005

27 Köszönöm a figyelmet