Terápiás adherencia diabéteszben A Medical Tribune rendezvénye 2010. október 19. Dr. Hidvégi Tibor PhD. Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Győr Közös nevezőn.

Az előadások a következő témára: "Terápiás adherencia diabéteszben A Medical Tribune rendezvénye 2010. október 19. Dr. Hidvégi Tibor PhD. Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Győr Közös nevezőn."— Előadás másolata:

1 Terápiás adherencia diabéteszben A Medical Tribune rendezvénye 2010. október 19. Dr. Hidvégi Tibor PhD. Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Győr Közös nevezőn – compliance, adherence a gyógyításban II. Klinikum konferencia

2 A krónikus betegségek kezelésére felírt gyógyszereket nem az előírásoknak megfelelően szedik a betegek Számos elemzés szerint a fejlett országokban a megfelelő terápiás együttműködés csak a betegek 50%- ára jellemző, a fejlődő országokban ettől még alacsonyabb. A hypertoniás betegek közül a gyógyszert az előírásoknak megfelelően szedő betegek aránya pl. Gambiában csak 27%, Kínában 43%, az Egyesült Államokban 51%. Hasonló arányok tapasztalhatóak - depresszió (40-70%), az asztma (43% az akut esetekben, 28% a fenntartó kezeléssel), vagy az AIDS (37%-87%) - esetén. http://www.who.int/chronic_conditions/adherencereport/en http://www.who.int/chronic_conditions/adherencereport/enhttp://www.who.int/chronic_conditions/adherencereport/en

3 A jobb terápiás együttműködés, a megfelelő gyógyszerszedés nem növeli, hanem csökkenti az egészségügyi kiadásokat. - nyilatkozta Dr. Eduardo Sabate, a WHO orvosigazgatója. A jobb terápiás együttműködés, a megfelelő gyógyszerszedés nem növeli, hanem csökkenti az egészségügyi kiadásokat. - nyilatkozta Dr. Eduardo Sabate, a WHO orvosigazgatója. Ezáltal csökken az olyan költségesebb beavatkozások igénybevétele, mint a kórházi újrafelvétel, a sürgősségi ellátás, és az intenzív beavatkozások. Ezáltal csökken az olyan költségesebb beavatkozások igénybevétele, mint a kórházi újrafelvétel, a sürgősségi ellátás, és az intenzív beavatkozások. http://www.who.int/ http://www.who.int/http://www.who.int/

4 Newsweek, 2003. aug. 11. Diabesity „világjárvány”

5 A diabetes gyakorisága Magyarországon Kötelező bejelentés, országos szintű nyilvántartás hiányában pontos adat nem ismert 1981-82 bicskei szűrés (19 726 fő) 3,5%* 1983-ban° a diabetes morbiditás 2,1 (0,95-3,5)% 1990-ben** 4,54% az ezredfordulón*** 5,0-5,5% az ezredfordulón*** 5,0-5,5% Hungarostudy 2002**** 6,5% Hungarostudy 2002**** 6,5% reprezentatív szűrés 2007 7,6% reprezentatív szűrés 2007 7,6% Kerényi Zs: in: Halmos T, Jermendy Gy /szerk./: Diab.mell., Medicina, Bpest, 2002. pp. 66-70. * Kerényi Zs: in: Halmos T, Jermendy Gy /szerk./: Diab.mell., Medicina, Bpest, 2002. pp. 66-70. O utolsó ismert KSH adat, **a Békés és Tolna megyei diabetes regiszter alapján extrapolálva *** becsült érték *** becsült érték, **** kérdőíves felmérés alapján

6 A heveny szívizom infarktusban meghaltak száma és a standardizált halálozási arány a)b) Össznépesség 1993-2007 Dr. Józan Péter személyes közlése

7 A diabetes mellitus (E10-E14) okozta halálozások száma és a standardizált halálozási arány 1993 és 2009 között a)b)c) a)A KSH adatai. b)A WHO „európai népességé”-nek kormegoszlására standardizálva. c)A BNO 10. Revíziójának tételszáma. A standardizált halálozási arány 20 százalékkal nőtt 1993 és 2009 között.

8

9 A sikeres együttműködést gátló tényezők diabetes esetén DepresszióSzemélyiségzavarok Ismerethiány, vagy téves ismeretek a betegségről A kezelés költségei A terápia bonyolultsága A biztosítás teljes, vagy részleges hiánya Nem megfelelő együttműködés a beteg és a gondozó munkacsoport között Idős életkor Clinical Diabetes 4: 187-190. 2005.

10 Joyce A Cramer: A Systematic Review of Adherence with Medications for diabetes 15 retrospektív, 5 prospektív OHA és 3 inzulin vizsgálat adatai alapján OHA adherencia 6-24 hónap alatt 36-93% Prospektív elektronikus monitorozás során 67-85% Rossz együttműködésnél intervenció után 61- 79% Adherencia inzulin kezelés esetén 62-64% Diabetes Care 27:1208-1224. 4004.

11 Denys T. Lau, David P Nau: Oral Antihyperglycemic Medication Nonadherence and Subsequent Hospitalization Among Individuals with Type 2 Diabetes 900, 2-es típusú diabeteses Nonadherence= <80% Medication possession ratio-MPR Antihyperglycaemiás kezelés esetén: 28,9%; antihypertensiv th: 18,8%; antilipaemiás th: 26,9% <80% -os adherencia esetén a kórházi felvétel kockázata 2,53! A másik két kezelés esetén talált gyenge terápiahűség az 1 éves hospitalizáció kockázatát nem fokozta szignifikáns mértékben Diabetes Care 27: 2149-2153. 2004.

12 Definíciók az International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research szerint (Orvosi Hetilap 32:1497-1502. 2009.) Compliance: mérőszám, egy adott intevallumra vonatkozik, kifejezi, hogy a beteg mennyire tartja be a javasolt terápia időtartamát, a javasolt gyógyszer(ek) dózisát és azok alkalmazási gyakoriságát. Mérőszámok: Compliance: mérőszám, egy adott intevallumra vonatkozik, kifejezi, hogy a beteg mennyire tartja be a javasolt terápia időtartamát, a javasolt gyógyszer(ek) dózisát és azok alkalmazási gyakoriságát. Mérőszámok: Gyógyszerbirtoklási időhányad (medication possession ratio-MPR): A vényre felírt gyógyszeradagok száma napokban / a két egymást követő vénykiváltás között eltelt napok száma. Gyógyszerbirtoklási időhányad (medication possession ratio-MPR): A vényre felírt gyógyszeradagok száma napokban / a két egymást követő vénykiváltás között eltelt napok száma. Folyamatosan mért adherencia (Continuous measure of adherence): Az MPR meghatározása több, egymás követő vénykiváltás során. Folyamatosan mért adherencia (Continuous measure of adherence): Az MPR meghatározása több, egymás követő vénykiváltás során.

13 Donelly, Morris, Evans at al: Adherence to insulin and its association with glycaemic control in patients with type 2 diabetes 1099 beteg, átl. életkor 62±12 év, diabetes tartam 10 ±7 év 1107 napos megfigyelés Felírt inzulin 58,0 ± 33,3 IU/nap, Kiváltás 53,6 ± 27,1 IU/nap Adherencia: 70,6 % A HbA 1c értéket az adherencia mellett befolyásolta még a BMI, és a diabetes tartam. Q J Med 2007; 100: 345-350.

14 A magyar OAD perzisztencia – 2007-2009Q1

15

16

17 A magyar OAD perzisztencia – kormegoszlás

18

19 A magyar krónikus terápiák perzisztenciája 2007-2009Q1 – 60 nap Grace periódus 12 hónap Metformin Metformin + Sulfanilurea Clopidrogel w PCI Clopidrogel wout PCI Alendronate osteoporosis sztatin

20 A terápiahűség „kockázati tényezői” (Dr Lakner Géza) Bonyolult és / vagy gyakran változtatott kezelési rezsim Sok készítmény, gyakori adagolási renddel Fizikailag nehezen kezelhető, nehezen nyitható gyógyszertároló Nehézkesen osztható gyógyszerformák, pl. cseppek, vagy intim beviteli módok (transrectalis, transvaginalis kúpok). „Veszélyes” a kórházi elbocsátás körüli időszak, amikor a kezelésben számos módosulás következhet be. Magas gyógyszerköltség

21 Az elégtelen adherencia jelei Tartósan magas HbA 1c érték A vércukor értékek szabálytalan ingadozása A vizit időpontok kihagyása A tervezett laborvizsgálatok elmaradása A vércukor önellenőrzés elhagyása A tanács ellenére a testsúly folyamatos növekedése Az étrendi utasítások mellőzése Diabeteses krízisállapotok ismétlődése Ismételt állapotromlás miatti külső segítség gyakori igénybe vétele Clinical Diabetes 4: 187-190. 2005. Clinical Diabetes 4: 187-190. 2005.

22 Az együttműködési készség gyors felmérése a rendelőben Az önellenőrzés adatainak áttekintése Diétás napló (3 napos) A beteg napirendjének elemzése A gondozócsoporttal kapcsolatos attitűd vizsgálata Az elmaradt konzultációk okainak feltárása A kezelés költségeinek összegzése Heteroanamnesis beszerzése Miben segíthetünk?

23 A terápiahűséget javítja Acut betegség, NB! idült kórképek rontják A betegség zavarja a pácienst mindennapi tevékenységének végzésében A kezelési útmutatás pontos, írásos formában történő átadása Rövid várakozási idő a rendelőben A terápiaváltás esetén csak egy szert módosítsunk egy időben A kezelés haszna és a készítmény ára arányban van

24 Lehetőségek a terápiahűség javítására 1. A legfontosabb a beteg teljes körű felvilágosítása betegségéről és a szükséges kezelésről. A kezelés során elérendő célokat a kezelést végző munkacsoport a pácienssel együtt tűzze ki, és önálló tevékenységével (otthoni vérnyomásmérés, vércukor önellenőrzés, helyes diéta és fizikai aktivitás növelése) járuljon hozzá a kezelés sikeréhez. A család bevonása a kezelésbe. Egyszerű, lehetőleg napi 1-2 alkalommal történő gyógyszeres kezelés előírása. Düsing R Stratégiák a terápiahűség javítására az antihipertenzív kezelésben Orvostovábbképző Szemle XV. Évf. 6: 39-43. 2008. Düsing R Stratégiák a terápiahűség javítására az antihipertenzív kezelésben Orvostovábbképző Szemle XV. Évf. 6: 39-43. 2008.

25 Lehetőségek a terápiahűség javítására 2. Bliszterezés: a gyógyszerek átcsomagolása a betegek egyéni igényei fajta, dózis és bevételi időpont szerint. 24 órás hatástartamú, napi egy alakalommal alkalmazható készítmények preferálása. Bizonyos előnyös hatású gyógyszer kombinációk egy tablettában történő előállítása (ACE inhibitorok+diureticumok-legnagyobb a terápiahűség!). A terápiahűség romlását időben észre kell vennünk! Farsang Cs: Kommentár-Stratégiák a terápiahűség javítására az antihipertenzív kezelésben Orvostovábbképző Szemle XV. Évf. 6: 45-46. 2008. Farsang Cs: Kommentár-Stratégiák a terápiahűség javítására az antihipertenzív kezelésben Orvostovábbképző Szemle XV. Évf. 6: 45-46. 2008.

26 Lehetőségek a terápiahűség javítására 3. A gyógyszerek dozírozását a lehető legkisebb adaggal kell kezdenünk, így a mellékhatások is ritkábbak lesznek. A gyógyszer hatástalansága esetén váltsunk terápiát. Nagy cardiovasculáris kockázat esetén – pl. idült betegségek, metabolikus szindróma, diabetes mellitus – az antihypertenív kezelést kezdjük gyógyszerkombinációval. Készítsük fel a beteget a mellékhatások jelentkezésére, beszéljük meg vele azok jelentőségét. Farsang Cs: Kommentár-Stratégiák a terápiahűség javítására az antihipertenzív kezelésben Orvostovábbképző Szemle XV. Évf. 6: 45-46. 2008. Farsang Cs: Kommentár-Stratégiák a terápiahűség javítására az antihipertenzív kezelésben Orvostovábbképző Szemle XV. Évf. 6: 45-46. 2008.

27 Az előadás üzenete: A terápiahűség növelése a népesség egészségi állapotát hatékonyabban javítja, mint a specifikus orvosi kezelés bármely formája. A páciens együttműködésének javítása - főként hosszantartó terápia során - leginkább a kezelést végző munkacsoport empátiás magatartásán és a páciens edukációs módszerek szakszerű alkalmazásán múlik. Haynes R, McDonald H, Garg A, Montague P: Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2. CD000011. Haynes R, McDonald H, Garg A, Montague P: Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2. CD000011.

28 www.HeartAttackGrill.com

29 Háttérdiák

30 Definíciók a páciens miként követi a kezelési utasításokat a mindennapokban.WHO 2001(ma már kevésbé használatos, mert nem utal a beteg bevonására a terápia során) Compliance – együttműködési készség: a páciens miként követi a kezelési utasításokat a mindennapokban.WHO 2001(ma már kevésbé használatos, mert nem utal a beteg bevonására a terápia során) Adherence - terápiahűség: a páciens miként követi a kezelési utasításokat a mindennapokban, de utal arra is, hogy a terápiahűség a páciens szabad elhatározásán múlik. A fogalom tartalmazza a beteg egyetértését a kezeléssel. Concordance – terápiás egyetértés: (újabb elnevezés, főként az Egyesült Királyságban) a hangsúly a kezelés során a páciens-orvos egyetértésén van, és a gyógyszer felírásától - a kezelés teljes elfogadásáig tartó folyamatot jelenti. Report for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R&D (NCCSDO)

31 Definíciók az International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research szerint (Orvosi Hetilap 32:1497-1502. 2009.) Folyamatosan mért gyógyszerkihagyás(continuous measure of medication gaps): A vény ki nem váltásából eredő gyógyszermentes „résnapok” száma a vizsgált időszak alatt / az első és utolsó vénykiváltás között eltelt napok száma. Folyamatosan mért gyógyszerkihagyás(continuous measure of medication gaps): A vény ki nem váltásából eredő gyógyszermentes „résnapok” száma a vizsgált időszak alatt / az első és utolsó vénykiváltás között eltelt napok száma. A gyógyszerrel lefedett napok száma (proportion of days covered): A gyógyszeresen kezelt napok száma a vizsgált időszakban / a kezelés hossza napokban. A gyógyszerrel lefedett napok száma (proportion of days covered): A gyógyszeresen kezelt napok száma a vizsgált időszakban / a kezelés hossza napokban. A beteget 80% feletti compliance (MPR) érték felett tekintjük együttműködőnek. A beteget 80% feletti compliance (MPR) érték felett tekintjük együttműködőnek. Perzisztencia: A gyógyszeres kezelés hosszát fejezi ki. (pl. a kezelés napjainak összegzése, vagy 12 hónap alatti vénykiváltások száma, vagy meghatározott ideig még a kezelésben részesülő betegek száma.) A vizsgálatok során meghatároznak egy terápiás rést, amit még nem tekintenek a kezelés abbahagyásának. Perzisztencia: A gyógyszeres kezelés hosszát fejezi ki. (pl. a kezelés napjainak összegzése, vagy 12 hónap alatti vénykiváltások száma, vagy meghatározott ideig még a kezelésben részesülő betegek száma.) A vizsgálatok során meghatároznak egy terápiás rést, amit még nem tekintenek a kezelés abbahagyásának.

32 A compliance és perzisztencia Compliance: a javasolt kezelés betartása % Perzisztencia: a gyógyszeresen kezelt napok száma A terápia kezdete A terápia vége