Szepszis – A gondot okozó ellenség! A szepszis antibiotikum-terápiája Székely Éva Szent László Kórház SE Infektológiai Tanszéki Csoport AITSZME Tudományos Ülés, Szeged 2009. október 29.

A szepszis kezelésének összetevői A fertőzésforrás megszüntetése – antimikróbás kezelés antibiotikum sebészi ellátás A standard szupportív intenzív kezelés A szepszis patofiziológiai folyamatainak befolyásolása aktivált protein C immunglobulin szteroid pentoxifillin stb.

A szepszis kezelésének összetevői A fertőzésforrás megszüntetése – antimikróbás kezelés antibiotikum sebészi ellátás A standard szupportív intenzív kezelés A szepszis patofiziológiai folyamatainak befolyásolása aktivált protein C immunglobulin szteroid pentoxifillin stb.

A szepszis antibiotikum-kezelése Az antibiotikummal nem a szepszist, hanem a szepszis kialakulásáért felelős infekciót gyógyítjuk Az antibiotikum-kezelés célja a szepszist elindító és fenntartó kórokozó eliminálása A szepszis folyamatának progressziójával egyre csökken az antibiotikum-terápia hatása a betegség kimenetelére

A szepszis antibiotikum-kezelése Az antibiotikummal nem a szepszist, hanem a szepszis kialakulásáért felelős infekciót gyógyítjuk Az antibiotikum-kezelés célja a szepszist elindító és fenntartó kórokozó eliminálása A szepszis folyamatának progressziójával egyre csökken az antibiotikum-terápia hatása a betegség kimenetelére

A szepszis antibiotikum-kezelése Az antibiotikummal nem a szepszist, hanem a szepszis kialakulásáért felelős infekciót gyógyítjuk Az antibiotikum-kezelés célja a szepszist elindító és fenntartó kórokozó eliminálása A szepszis folyamatának progressziójával egyre csökken az antibiotikum-terápia hatása a betegség kimenetelére

A szepszis antibiotikum-kezelése Az empirikus antimikróbás kezelés megkezdéséhez ki kell tudni alakítani valamilyen elképzelést a lehetséges infekciós gócról illetve a kórokozóról! Az empirikus terápia csaknem mindig kevésbé optimális, mint a célzott terápia! Az antibiotikum-terápia megkezdése előtt tenyésztésre mintát kell venni! Az első perctől kezdve (lehetőség szerint) hatékony antimikróbás kezelést kell biztosítani, a beteg sorsa eldől az első 48-72 órán belül!

A szepszis antibiotikum-kezelése Az empirikus antimikróbás kezelés megkezdéséhez ki kell tudni alakítani valamilyen elképzelést a lehetséges infekciós gócról illetve a kórokozóról! Az empirikus terápia csaknem mindig kevésbé optimális, mint a célzott terápia! Az antibiotikum-terápia megkezdése előtt tenyésztésre mintát kell venni! Az első perctől kezdve (lehetőség szerint) hatékony antimikróbás kezelést kell biztosítani, a beteg sorsa eldől az első 48-72 órán belül!

Hol keletkezett az infekció? Community-aquired (otthon szerzett Health-care associated Hospital-aquired (nozokomiális, kórházi)

Hol keletkezett az infekció? Community-aquired (otthon szerzett Health-care associated Hospital-aquired (nozokomiális, kórházi)

Health-care associated infekció - definíció 90 napon belül két vagy több napot kórházban töltött Szociális otthon, krónikus osztály lakója 30 napon belül iv. antibiotikumot, kemoterápiát kapott, vagy sebellátásban részesült Kórházat, dialízis állomást látogat Egy háztartásban él olyan személlyel, aki MDR kórokozóval kolonizált

Hol keletkezett az infekció? Az otthon szerzett (CA) és nozokomiális (HA) infekciók kórokozó spektruma sok esetben jelentősen különbözik egymástól kórokozó HA vagy CA előfordulás % E. coli HA = CA 29 S. aureus HA > CA, 2:1 19 S. pneumoniae CA > HA, 10:1 13 Klebsiella spp. HA > CA, 3:1 7 P. aeruginosa HA > CA, 10:1 5 viridans streptococcus CA > HA, 3:1 4 CNS HA > CA, 20:1

Hol keletkezett az infekció? Nem komplikált UTI Katéterhez társuló UTI E. coli Proteus spp. Klebsiella spp CA pneumónia S. pneumoniae 20-50% H. influenzae 7-10% M. pneumoniae 5-35% C. pneumoniae 10-20% Legionella spp. ? vírusok 8-12% HA pneumónia P. aeruginosa 20% S. aureus bélbaktériumok 20-30% Acinetobacter spp 4-10% S. pneumoniae 0-2% Legionella spp. ?

Hol keletkezett az infekció? Nem komplikált UTI Katéterhez társuló UTI E. coli Proteus spp. Klebsiella spp CA pneumónia S. pneumoniae 20-50% H. influenzae 7-10% M. pneumoniae 5-35% C. pneumoniae 10-20% Legionella spp. ? vírusok 8-12% HA pneumónia P. aeruginosa 20% S. aureus bélbaktériumok 20-30% Acinetobacter spp 4-10% S. pneumoniae 0-2% Legionella spp. ?

Hol keletkezett az infekció? Az otthon szerzett infekció kórokozói általában kevésbé rezisztensek mint a nozokomiális infekcióké E. coli

Hol keletkezett az infekció? Az otthon szerzett infekció kórokozói általában kevésbé rezisztensek mint a nozokomiális infekcióké S. aureus

Hol keletkezett az infekció? Az otthon szerzett infekció kórokozói általában kevésbé rezisztensek mint a nozokomiális infekcióké

Hol van/lehet a góc? A kiindulási góc az esetek többségében meghatározza a kórokozók körét, bár ez elsősorban az otthon szerzett (nem komplikált) infekciókra vonatkozik

Van-e infekcióra hajlamosító alapbetegség? Diabetes mellitus – Staphylococcus aureus Alkoholizmus – Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis Splenectomia – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis Neutropenia – Gram-negatív baktériumok, gombák Myeloma – Streptococcus pneumoniae Krónikus szteroidterápia – Legionella spp. Immunsupressio (AIDS, transzplantáció) – baktériumok, gombák, vírusok, stádiumtól függően

Történt-e műszeres beavatkozás Hólyag katéterezés – Gram-negatív baktériumok Steril műtét – Staphylococcus aureus Splenectomia után – Streptococcus pneumoniae I.v. katéter – staphylococcusok

A szepszis antibiotikum-kezelése Az empirikus antimikróbás kezelés megkezdéséhez ki kell tudni alakítani valamilyen elképzelést a lehetséges infekciós gócról illetve a kórokozóról! Az empirikus terápia csaknem mindig kevésbé optimális, mint a célzott terápia! Az antibiotikum-terápia megkezdése előtt tenyésztésre mintát kell venni! Az első perctől kezdve (lehetőség szerint) hatékony antimikróbás kezelést kell biztosítani, a beteg sorsa eldől az első 48-72 órán belül!

Hatékony (optimális) antimikróbás kezelés Az antibiotikum a kórokozóval szemben in vitro hatékony empirikus terápiában 95%-os valószínűséggel hatékony Megfelelő a farmakokinetika és a dózis lehetőség szerint baktericid hatás Megfelelő időben elkezdve súlyos szepszis 4-6, szeptikus sokk esetén 1 órán belül

A CA szepszis empirikus antibiotikum-kezelése Góc Első választás (nem komplikált infekciók) intraabdominális (E. coli, B. fragilis) cefotaxim/ceftriaxon + metronidazol ertapenem amoxicillin-klavulánsav/ampicillin-szulbaktám (?) ± ag húgyúti (E. coli, bélbaktériumok) cefotaxim/ceftriaxon ag ciprofoxacin/ofloxacin (?) bőr-lágyrész (S. pyogenes, S. aureus) cefazolin/cefuroxim ± ag oxacillin ± ag légúti (S. pneumoniae, Legionella spp.) cefotaxim/ceftriaxon + makrolid vagy légúti kinolon

A CA szepszis empirikus antibiotikum-kezelése Góc Első választás (nem komplikált infekciók) intraabdominális (E. coli, B. fragilis) Claforan/Rocephin + Klion Invanz Augmentin/Unasyn (?) ± ag húgyúti (E. coli, bélbaktériumok) Claforan/Rocephin ag (Gentamycin, Brulamycin, Amikin) Ciprobay/Tarivid (?) bőr-lágyrész (S. pyogenes, S. aureus) Totacef/Zinacef ± ag Flucloxacillin ± ag légúti (S. pneumoniae, Legionella spp.) Claforan/Rocephin + Klacid/Sumamed vagy Tavanic/Avelox

A HA szepszis empirikus antibiotikum-kezelése Góc Első választás (lokális adatok – protokollok) intraabdominális imipenem/meropenem ± ag piperacillin-tazobaktám ± ag húgyúti imipenem/meropenem piperacillin-tazobaktám ag bőr-lágyrész vancomycin/teicoplanin cefazolin/cefuroxim ± ag oxacillin ± ag légúti ceftazidim/imipenem/meropenem/piperacillin-tazobaktám + (légúti)flurokinolon ± ag ± vancomycin/teicoplanin ± fluconazol/amphotericin? iv. eszközök protézisek

A HA szepszis empirikus antibiotikum-kezelése Góc Első választás (lokális adatok – protokollok) intraabdominális Tienam/Meronem ± ag Tazocin ± ag húgyúti Tienam/Meronem Tazocin ag bőr-lágyrész Vancocin/Targocid Totacef/Zinacef ± ag Flucloxacillin ± ag légúti Fortum/Tienam/Meronem/Tazocin + (Ciprobay)Tavanic/Avelox ± ag ± Vancocin/Targocid ± Diflucan/Fungison? iv. eszközök protézisek

A P. aeruginosa rezisztenciája

Új kérdések problémák az antibiotikum-kezelésben Colistin (Colomycin) Tigecyclin (Tygacil)

Új kérdések problémák az antibiotikum-kezelésben Colistin (Colomycin) Tigecyclin (Tygacil) Klinikai kudarc vancomycin érzékeny S. aureus vancomycin kezelésekor: a MIC érték jelentősége

A szepszis kezelésének összetevői A fertőzésforrás megszüntetése – antimikróbás kezelés antibiotikum sebészi ellátás A standard szupportív intenzív kezelés A szepszis patofiziológiai folyamatainak befolyásolása aktivált protein C immunglobulin szteroid pentoxifillin stb.

Aktivált protein C (Xigris®) Kulcs szerepe van a szöveti perfúzió megőrzésében és helyreállításában antitrombotikus profibrinolitikus anti-inflammatorikus tulajdonságai révén A szepszis folyamán a protein C aktivációja sérül

Aktivált protein C (Xigris®) 2001. PROWESS RRR 19,4% ARR 6,1% NNT 16 Engedélyezés súlyos szepszisben szenvedő betegekben való alkalmazásra, akiknél magas az elhalálozás kockázata FDA 2001. APACHE II. >25 EMEA 2002. többszervi elégtelenség RRR 22% ARR 7,4% NNT 13,5

Aktivált protein C (Xigris®) Javasolt felnőtteknek akkor, ha a halálozás kockázata magas a beteg állapotának klinikai kiértékelése alapján (típusosan APACHE II >25 vagy többszervi elégtelenség áll fenn) és nincs kontraindikáció (2B, 2C posztoperatív betegekben) Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008, 36, 296-327

Vége